冠心病病人症状群的研究进展

马红雅，米光丽，郑栋莲，郭淑萍，王惠如

1.宁夏医科大学护理学院，宁夏 750004；2.宁夏医科大学总医院

心血管疾病是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因[1]。冠心病(coronary heart disease,CHD)是心血管疾病中最常见的类型。据世界卫生组织报道，全球每年约有1 790万人死于心血管疾病，其中约740万人死于冠心病[2]。冠心病成为全球死亡的首要原因[3]，根据发病特点和治疗原则不同，冠心病主要分为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)和慢性心肌缺血综合征[4]，会出现胸闷、胸痛等症状。其中ACS包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)。有研究表明，冠状动脉血管壁内出现动脉粥样硬化斑块，会引起缺血使管腔狭窄或破裂，通过的血栓阻塞血管可导致急性心肌梗死，心肌梗死或严重狭窄的慢性缺血也会导致心力衰竭[5]。因此，早期识别预警症状可预防急性心肌梗死的发生，对冠心病病人至关重要[6]。冠心病病人症状复杂且多样[7]，与单一症状相比，多种症状同时出现会给病人带来更加严重的后果[8-9]。目前，症状群的研究已成为医学界高度关注的热点。症状群最初由国外学者Dodd等[10]提出，指3种或3种以上同时出现且相互关联的症状；后来学者们也相应指出，2个或2个以上相互关联的症状也可组成症状群[11-12]。国内外应用症状群最多的领域是癌症[13-14]、其次是艾滋病[15]、肝硬化[16]、创伤后应激障碍[17-18]等，但对冠心病病人症状群的研究涉足较少。本研究综述冠心病病人症状群研究进展，以期为冠心病病人提供症状管理和干预的理论支持。

1 冠心病病人症状群

症状群是多个同时出现且相互关联的症状组合，当多个症状同时出现时，会对病人的预后产生更加突出的影响。心血管疾病病人会经历较多且复杂的症状，能够尽早识别和诊断冠心病病人的症状群可减少治疗的延误，改善病人预后。

1.1 ACS病人症状群

Devon等[19]研究通过对ACS病人症状聚类分析发现4个症状群，分别被标记为重度症状负担、仅胸痛、出汗和虚弱以及呼吸急促和虚弱。Rosenfeld等[20]研究发现ACS病人有4个症状群，分别标记为重度症状负担、胸部症状和呼吸急促、胸部症状和疲倦。这些症状群组因年龄、性别、出院诊断而不同。

1.2 急性心肌梗死病人症状群

常见的急性心肌梗死病人症状群有典型胸部症状群、多种症状群和非典型症状群。

1.2.1 典型的胸部症状群

Ryan等[21]确立的典型胸部症状群包括胸部不适和肩膀、手臂或手的疼痛，以及出汗；Mcsweeney等[22]结果显示，该症状群中超过91%病人伴有呼吸急促，78%病人存在胸痛或胸部不适。Kim等[23]对342例有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人症状群的病人进行研究，结果显示，胸部症状群中胸痛最常见，其次是恶心、呕吐、呼吸困难。

1.2.2 多种症状群

Rosenfeld等[20]确立的胸部症状群和呼吸急促症状群包括胸部不适、疼痛和压力、呼吸急促。Kim等[23]确立的多种症状群包括胸痛、恶心、呕吐、呼吸困难、出汗、头晕、虚弱。Ryan等[21]确立的多种症状群包括胸部不适、肩膀、手臂或手的疼痛、恶心、呕吐、呼吸急促、出汗、头晕、虚弱和疲劳。

1.2.3 非典型症状群

Kim等[23]研究的非典型症状群包括头晕、出汗、虚弱和呼吸困难以及胸痛；Hwang等[24]对522例急性心肌梗死病人进行分析，得出非典型症状群中有呼吸急促、虚弱或疲劳的病人占一半，且该群病人中多为女性和糖尿病病人；Birnbach等[25]研究中发现女性急性心肌梗死病人的非典型症状群包括颈部、背部疼痛、恶心或呕吐。

1.3 心力衰竭病人症状群

Herr等[26]探究心力衰竭症状群，得出3个症状群：不适症状群(疼痛、浮肿、呼吸困难)、胃肠道紊乱症状群(食欲不佳、饥饿感)、疾病行为症状群(认知障碍、疲乏、焦虑、抑郁、日间嗜睡)。Jurgens等[27]探究急性心力衰竭症状群，得出3个症状群：慢性血容量过度症状群[疲乏(需要增加休息)、水肿、活动时呼吸困难]、急性血容量过度症状群[疲乏(体力下降)、气短、睡眠障碍]、情感症状群(抑郁、忧虑、认知障碍)。

2 测评工具

2.1 西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)

最初由美国学者Spertus等人提出并设计制定，可用来评价冠心病病人特定的功能状态及生存质量的自测量表[28]，该量表共包括5个维度(躯体活动受限程度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、治疗满意程度和疾病认知程度)，共19个条目[29]。其中9个条目是评价有关冠心病病人因心绞痛导致躯体活动受限的情况，2个评价心绞痛发作情况，1个评价心绞痛稳定状态，4个是有关治疗方法的满意程度，3个关于病人对疾病的认知程度[30]。近年来，该量表的应用广泛，具有良好的信效度，是针对冠心病心绞痛病人生活质量的特异性量表[31]。

2.2 冠脉血运重建结局量表(Coronary Revascularisation Outcome Questionnaire,CROQ)

由伦敦大学Schroter等研制，包含4个亚量表，分别用于评价冠状动脉及经皮冠状动脉成形术前、术后病人的生存质量。其中冠状动脉介入治疗后生存质量测定量表(CROQ-PTCA-Post)是用于评价冠状动脉血运重建后病人健康结局指标和生存质量的专用量表。该量表有6个维度(症状维度、躯体功能维度、认知功能维度、心理社会功能维度、满意程度维度和不良反应维度)，共47个条目。有3个条目不计分外，其他条目均采取正向计分的方法，1分为起始分值[32]。维度计分方法：应用计分公式得到初始计分结果，再用标准公式计算转换为百分制。曹松梅等[33]将CROQ-PTCA-Post翻译成中文并进行信效度检验，其Cronbach′s α系数为0.798～0.937，内容效度指数(CVI)为0.87，适用于我国冠心病病人介入治疗后生活质量的测定[34]。

2.3 心肌梗死后生活质量问卷(Quality of Life After Myocardial Infarction,QLMI)

由国外学者Hillers等[35]于1994年研制，最初是用于指导医师临床用药，其涵盖了症状、活动限制、自信、自尊和情感5个维度，共26个条目。后来经Valenti等对其心理部分内容进行评估并细化，形成了现在的MacNew心脏病特异性问卷，包括躯体、精神和社会3个维度，共27个条目，采用7分评分标准，用于评估心肌梗死病人的生活质量，经验证MacNew心脏病特异性问卷具有较高的信度和效度[36]。

2.4 心脏症状调查表(Cardiac Symptom Survey,CSS)

由国外学者Barnason等[37]设计，用于测评心血管疾病病人心脏症状的多症状测评工具，包括症状感知、症状评估、症状反应3个维度，共40个条目，CVI为0.90～1.00[38]。该调查表适用于有心脏手术史合并心力衰竭的病人。

3 症状群的确定方法

3.1 预设法

预设法是指根据对病人的临床观察、经验或症状之间相关关系的直观假设预先确定症状群组成的方法。该方法的特点是能证明症状之间的相关性，但通常识别出的症状群较少，且包含的症状数目仅有2个或3个。研究人员基于临床经验事先设定ACS病人常见的症状，如胸痛、呼吸急促、疲乏等，由这些症状组成一个症状集群，一般症状数量不超过5个，且这些症状在之前的研究中已证实有临床相关性，再通过统计学方法进一步分析验证[39]。其缺点是由于症状群内的症状是研究者事先选定的，有可能会漏掉一些对病人具有重要意义的症状[40]。目前，该方法在临床的应用较少[41]。

3.2 统计法

对于病人症状群首先采用多症状测评工具以了解病人的症状体验，再通过统计学方法提取症状群，确定症状群的方法不同，群内症状组成也会有所不同，常用的统计学方法有聚类分析法、主成分分析法和因子分析法等。

3.2.1 聚类分析法

聚类分析(cluster analysis)可用于发现具有相似症状体验及症状特征的潜在病人[42]。其优点在于小样本研究，缺点是对结果的解释具有主观性。如在识别ACS的症状群中，Devon等[19]通过采用聚类分析法对病人症状群进行分类；Ryan等[21]利用聚类分析法确定了5个症状群，这些症状群组因年龄、种族和性别而不同。

3.2.2 主成分分析法(principal component analysis,PCA)

主成分分析是一种利用原始变量之间的相关性，利用降维的思想，把多指标转化为少数几个综合指标(即主成分)，其中每个主成分都能反映原始变量的大部分信息，且所含信息互不重复。是探索性因子分析中经典的变量提取方法，在症状群研究中常单独使用[9]。Herr等[26]采用主成分分析法探究心力衰竭症状群，得出3个症状群：不适症状群、胃肠道紊乱症状群、疾病行为症状群。

3.2.3 因子分析法

因子分析(factor analysis)是从原始变量(各症状)的相关性出发，使得变量间的相关程度能够尽可能地被公因子(症状群)解释[43]，大部分研究采用探索性因子分析指导症状群的管理[44]。Ryan等[45]采用因子分析确定了急性心肌梗死病人4个症状群，分别为胃肠道症状群、传统症状群、非特异性症状群、传统症状变异群。

4 冠心病症状群的影响因素

4.1 前因变量

对冠心病症状群前因变量的研究主要涉及年龄、性别、种族等。Van Oosterhout等[46]研究发现，与男性相比，女性ACS病人出现肩胛骨间疼痛、恶心或呕吐和呼吸急促的概率更高。女性出现胸痛和出汗的概率较低。Devon等[47]研究发现不同性别和种族ACS症状群差异有统计学意义。

4.2 结局变量

与冠心病症状群的结局相关的研究多聚焦于预后、就医延迟等。Lee等[48]研究显示，情绪/认知症状群严重程度增加，病人再到急诊就诊、再住院或死亡的风险就会增加。Kim等[23]通过探讨症状群对治疗时间的影响，得出为了减少治疗时间的延迟，病人和医务人员识别症状群应基于多种症状(集群或组)来评估或验证一种疾病，不要仅以1个症状作为出发点。

5 小结

目前，国内外症状群的研究主要集中于癌症和慢性病领域，对于心血管疾病症状群的研究尚处于早期阶段，且存在研究类型局限、研究数量少的问题。因冠心病病人会经历较多且复杂的症状，而冠心病病人及家属缺乏疾病相关知识，使其无法及时判断疾病发作情况。由于病人症状识别的延迟会造成病人就医时间的延迟，从而导致不良临床结局。因此，通过探索冠心病病人症状群，制定合理的症状管理方案，以提高高危人群自我识别疾病风险的意识，改善病人延迟就医状况，是值得深入研究的方向。