控制尿酸 远离痛风之痛

王世宏

痛风被许多人认为是“天下第一痛”。英国著名漫画家詹姆斯·吉尔瑞于1799年發表的名为《痛风》漫画，将痛风描绘成一个正在啃噬人脚的黑色恶魔，形象而深刻地表现出痛风患者的痛苦。现今痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，众多痛风患者正在饱受着疾病的痛苦。那么，哪些情况容易诱发痛风？痛风急性发作时如何缓解？如何从根本上控制痛风发作？为此，本刊特邀专家为您答疑解惑。

17世纪英国著名的医生托马斯·西德纳姆将痛风描述为：“凌晨两点光景，我在大脚趾的尖锐疼痛中惊醒，起初尚和缓的痛感愈演愈烈，一会儿是韧带的剧烈拉扯撕裂，一会儿是噬咬般的疼痛，一会儿又是压迫感和收缩痉挛。与此同时，患处的感觉如此尖锐切肤，就连被子的重量都变得难以承受，若有人在房间走动发出声响，也会感觉忍无可忍。”而许多痛风患者正在经历着这种疼痛的煎熬……为此本刊特邀天津大学泰达医院肾内科主任医师、教授李青结合临床病例为大家详细讲解痛风的防治知识。

病例一 72岁的高先生，患痛风近20年，平时血尿酸水平大于600微摩/升，听别人说降尿酸药伤肾，所以从未服用，平时只是靠饮食忌口来控制尿酸，疼痛的时候就服用双氯芬酸钠等止痛药。早些年痛风发作少，止痛药服用得也不多，近两年痛风发作频繁，差不多每个月都要发作一次，因此，每个月都要服用止痛药。现在手上、脚上都有小的痛风石。

他担心发生肾衰竭，不敢用降尿酸药，没想到肾衰竭还是发生了。一年前体检就发现血肌酐高，最近痛得厉害，服用止痛药也不管用，且已中度肾衰竭，于是住院治疗。

专家解读

什么是高尿酸血症和痛风？

李青主任介绍，在正常饮食条件下，非同日两次血尿酸水平大于420微摩/升就称为高尿酸血症。长期高尿酸，尿酸沉积在关节，刺激关节形成无菌性关节炎，表现为红、肿、热、痛等，这就是痛风。一般来说，痛风首次发作大多是在第一跖趾关节，也就是大脚趾关节，随着病情的加重，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节也会受累。其实尿酸不只沉积在关节，也沉积在皮下、肾脏、尿路等，引起痛风石、高尿酸性肾病、尿酸性肾结石等。医学上将急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎、痛风石、高尿酸性肾病、尿酸性肾结石等统称为“痛风”。不过，我们常说的痛风一般指的是痛风性关节炎和痛风石。痛风是由高尿酸血症引起的，但高尿酸血症与痛风是两种不同的疾病。

病例二 48岁的张先生，患高血压、高尿酸血症五六年了，一直坚持用降压药治疗。因为平时尿酸并不是很高，所以没有用任何降尿酸药物。春节期间，张先生天天喝酒，而且就诊前一晚喝多了，回家就躺在沙发上睡着了，身上盖了薄被，脚露在外面，结果早晨一起来左脚剧烈疼痛。他痛得一瘸一拐地进入诊室，医生看到他的左脚第一跖趾关节明显红肿，皮温高，一摸，他就疼痛难忍。这是一个典型的急性痛风性关节炎病例。医生给他开了秋水仙碱（治痛风性关节炎特效药）和美洛昔康（止痛药），并详细介绍了药物的使用方法。

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哪些情况容易诱发痛风？

高尿酸血症是痛风发生的根本原因，血尿酸越高，痛风发作越频繁。研究发现，当血尿酸≥600微摩/升时，痛风的发生率为30.5%;血尿酸<420微摩/升时，痛风的发生率仅为0.6%。血尿酸<420微摩/升时，痛风发作的平均年龄为55岁;血尿酸≥520微摩/升时，痛风发作的平均年龄为39岁。血尿酸水平越高，痛风发生者越低龄化。但高尿酸血症者未必都发生痛风。有人长期高尿酸，并没有痛风发作;而有人痛风发作时，尿酸并不太高。根据国家风湿病数据中心的数据分析结果，男女痛风诱因有很大差异。男性患者主要是饮酒（25.5%），其次为高嘌呤饮食（22.9%）和剧烈运动（6.2%）;女性患者主要为高嘌呤饮食（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。痛风发作常见的诱因有：

◎饮酒 乙醇（酒精）可使血乳酸浓度升高，乳酸抑制肾脏对尿酸的排泄而致血尿酸浓度快速升高;尿酸是嘌呤代谢的终产物，而啤酒可提供嘌呤原料，易引起尿酸升高而诱发痛风。

◎暴食 一次性摄入大量的高嘌呤食物，比如动物肝脏、海鲜、牛羊肉等，可使血尿酸水平快速升高。此外，肉汤中嘌呤含量远远大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊杂汤、涮锅汤等汤类嘌呤含量高，痛风患者应慎食。

◎着凉 关节着凉，比如冬天未保暖或夏天吹空调等，低温容易使尿酸沉积形成结晶而刺激关节发生炎症。醉酒后着凉是痛风发作的最常见诱因。

◎关节损伤 剧烈运动、走路过多等导致下肢关节损伤，关节液中白细胞增多，尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子，诱发痛风。

◎药物 一些药物干扰尿酸从肾脏排泄，导致血尿酸突然升高，这些药物有利尿剂、阿司匹林、免疫抑制剂环孢素、抗结核药吡嗪酰胺以及大部分化疗药物等。

◎尿酸降低过快 非布司他、别嘌醇、苯溴马隆等降尿酸药物使血尿酸浓度快速降低，痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶，也会诱发痛风。

◎感染 严重感染导致白细胞升高，组织细胞大量破坏，代谢性酸中毒等，可引起尿酸产生过多和尿酸排泄障碍，血尿酸快速升高。

◎疲劳及作息紊乱 疲劳和作息紊乱导致机体能量大量消耗，代谢废物堆积，干扰了尿酸的排泄，从而诱发痛风。

避免以上诱因，可减少痛风发作。

痛风急性发作如何缓解？

李青主任指出，痛风发作的处理只有一个目标，那就是迅速止痛，药物治疗是最有效的办法。常用三类药物：秋水仙碱、非甾体抗炎药（解热镇痛药）和糖皮质激素。其中，前两者是一线药物，应该作为首选。

1.秋水仙碱 秋水仙碱是治疗痛风的特效药，越早用药，疗效越好，超过36小时则疗效明显降低。

秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药。长期使用可导致氨基转移酶升高、白细胞降低及肾损害等，应在医生指导下应用。

2.非甾体抗炎药 也就是常说的解热镇痛药，常用的有扶他林、布洛芬等，以及尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等止痛药，后者的副作用小，建议选择。

非甾体抗炎药主张早期和足量使用，即在发作的前两天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量，疗程4～10天。

这类药物常见的副作用是胃肠道损伤，比如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等。此外，长期使用可导致肾损害。应严格按药物说明书用药，而且禁止两种这类药物同时使用。

3.糖皮质激素 就是常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时才可选择使用。使用中效激素比如泼尼松或者甲泼尼龙。

激素长期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，短期使用问题不大，主要注意预防胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。

对严重痛风、剧烈疼痛者，可联合用药，比如秋水仙碱+糖皮质激素，或者秋水仙碱+非甾体抗炎药。不提倡非甾体抗炎药+糖皮质激素的联合，因为两者对胃肠黏膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。

对无法避免的胃肠道反应，可同时使用抑酸药如拉唑类药物（质子泵抑制剂）和胃黏膜保护剂等。

痛风发作时常见的问题

◎痛风发作时是冷敷还是热敷

为了减少炎性物质渗出，一般外伤急性期局部要冷敷，这已经成为常识;但是，关节着凉，尿酸易形成结晶，诱发痛风。新的专家共识明确规定，在痛风急性发作期，應采取局部冰敷的办法，以减少炎性物质渗出，缓解关节红肿和疼痛。切记不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。此外，嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢。外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。

◎痛风发作时要不要用抗生素

痛风性关节炎不是细菌性炎症，用抗生素不但没有作用，而且大量使用抗生素有可能损伤肾小管，加重高尿酸。

◎痛风发作时要不要用碳酸氢钠

碳酸氢钠片也就是小苏打片，是碱性药物，一些人常用于痛风的治疗。小苏打片可以碱化尿液，减少尿酸性肾结石的产生。但小苏打片既没有止痛作用，也没有降尿酸作用，对急性痛风发作没有治疗作用。此外，碳酸氢钠还中和胃酸，引起胃胀气、胃肠道不适等，长期应用会因为钠摄入过多而引起高血压，所以不推荐使用。

痛风是终身性疾病，需要终身控制

高尿酸血症的原因，要么是尿酸产生过多，要么是尿酸排泄障碍。目前的主流观点认为，两者各占50%。体内尿酸的产生，80%来自自身细胞的嘌呤代谢，20%来自食物。也就是说，一个人不吃不喝，也会产生大量尿酸，饮食对尿酸的产生只是部分原因。流行病学调查发现，痛风常具有家族聚集特征。国外一项针对年轻痛风患者的研究显示，71.4%的患者三代以内直系亲属有痛风病史。另有研究发现，痛风患者的近亲中，有10%～

25%有高尿酸血症;如果父母一方患了痛风，子女有40%～

50%的概率会患痛风;若父母双方均患痛风，则子女患痛风率高达75%。还有研究报告，80%的12～19岁痛风患者和50%的25岁痛风患者有痛风家族史。目前认为，痛风是一种遗传相关性疾病，但具体的遗传方式还很不明确。一般来说，有家族史的痛风患者，发病年龄更早，病情更重，更容易发生痛风石和痛风性肾病，而且对治疗药物不敏感。也就是说，有遗传倾向的人群，即使像普通人一样地生活，甚至饮食控制得比普通人还要严格，也容易发生痛风。所以，高尿酸血症不完全是吃出来的，而痛风大多是终身性疾病，需要终身控制。

病例三 46岁的大壮，反复发作痛风5年余。5年前因饮食不注意，出现右侧踝关节疼痛，就医检查发现尿酸增高，被诊断为痛风。此后多次复发，多于春季发作，较严重。多年前有右侧踝关节受伤史。平素口味较重，多油多盐，喜欢吃炖肉、酸菜鱼、烧鹅。发现痛风后曾服用别嘌醇、苯溴马隆等药物治疗，服药期间好转，停药后尿酸升高。2021年开始注意控制饮食，痛风发作次数减少，4月份吃了几块烧鹅后，次日出现发热，膝关节肿痛（有滑膜炎），中药贴敷稍有缓解。此次发作后，更加注意控制饮食，经饮食控制，尿酸仍维持在500～600微摩/升。

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如何从根本上控制痛风？

痛风的发生，有遗传因素，也有不健康的生活习惯。遗传或者身体素质我们改变不了，我们能改变的就是生活习惯。那怎样从根本上控制痛风呢？具体而言，包括三大措施：

1.控制饮食 《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》明确指出，提倡高尿酸血症患者均衡饮食，限制每日总热量摄入。具体的要求是：避免酒精和果糖类饮料的摄入，限制牛羊肉、动物内脏以及海鲜等的摄入，鼓励蔬菜、乳制品、鸡蛋的摄入。反复发作的痛风患者，切记不吃动物内脏、不喝汤、不喝酒、不喝饮料。一些菌类、蔬菜（莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆类及豆制品等，虽然富含嘌呤，但食入后吸收很少，和高尿酸血症以及痛风发作无明显相关性。所以，高尿酸血症和痛风患者对蔬菜、豆制品不必刻意忌口，甚至还鼓励多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。鼓励多吃含果糖较少的水果，比如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。

2.减重 肥胖者代谢旺盛，而且越是肥胖越能吃，所以肥胖者每天尿酸产生的总量明显高于体重正常者。此外，肥胖者足踝关节因为重力的影响，更容易发生慢性损伤，而尿酸盐更容易沉积在慢性损伤的关节，发生痛风性关节炎;所以，肥胖者更容易发生痛风。减肥、减重是控制痛风的有效措施。

3.降尿酸药 痛风患者的降尿酸药通常有以下几类：

◎抑制尿酸合成药物

常见的有别嘌醇、非布司他等，均可抑制尿酸合成。非布司他在痛风急性发作时也可以使用，且对肝肾影响较小，即使肝、肾功能不全的患者也可以应用。在别嘌醇过敏时，也可以改用非布司他。

◎促进尿酸排泄药物

如苯溴马隆等，可以抑制肾小管对尿酸的重吸收作用，部分尿酸重吸收后可以再利用，提高抑制重吸收作用，可以促进尿酸排泄，从而降低血尿酸。

◎碱化尿液药物

如使用碳酸氢钠以碱化尿液，以促进尿酸排泄。

别嘌醇的副作用主要是过敏，严重者可以发生致死性的剥脱性皮炎，同时服用利尿剂会增加风险;非布司他的副作用是导致氨基转移酶升高，如果服药后氨基转移酶超过基线值的3倍，应该减量或者停药，肾小球滤过率<30毫升/分钟应小剂量使用;苯溴马隆的副作用是尿酸性肾结石，服用时应多喝水，频繁发生肾结石者可以同时服用小苏打片以碱化尿液，肾小球滤过率<20毫升/分钟就不要再使用。三者的副作用与高尿酸血症的危害比还是很轻微的，千万不要因为药物有副作用就不敢用药。

总而言之，高尿酸血症是引起痛风的罪魁祸首，将尿酸控制达标，是避免或者减少痛风发作的根本性措施。如果非药物措施能将尿酸控制达标，当然更好;如果非药物措施不能将尿酸控制达标，就不要拒绝药物。一次痛风发作，应将尿酸控制在360微摩/升以下;频繁痛风发作（每年发作超过2次），应将尿酸进一步控制在300微摩/升以下。切记，积极控制尿酸是防治痛风的关键。