探究数字经济背景下健康保险的发展对策

马晓雪

（中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司，山东 济南 250013）

一、引言

数字经济作为经济发展趋势，是以数据资源为核心要素，对海量数据资源进行挖掘。数字经济使经济业态与行业融合，其推动行业转型升级，加速发展动能转换。根据工信部统计，2019年，数字经济规模达35.8万亿元。同时，身体健康作为人们生活的基础，人们越来越重视自身身体健康。健康保险是社会医疗保障的补充，对推动健康中国有着重要意义。尤其是2020年上半年，健康保险同比上涨19.72%，医疗保健消费远高于烟酒和服装消费。因此，探究数字经济背景下健康保险的发展有着重要意义。

二、我国健康保险的行业背景

人们保障身心健康是实现一切发展的基础，党的十九大报告也提出实施健康中国战略。现阶段，健康保险已发展为医疗保障体系的有机组成部分，健全医疗保险制度，进而满足人们的医疗需求，对于推动健康中国建设具有着重要价值。

1.公众风险意识显著提升

现阶段，我国健康保险业实现了良好的发展，其原因在于公众健康意识的普遍增强。根据相关数据进行统计，2018年，我国保险公司健康险保费收入与美国相比，低于美国十个百分点，保险密度为504.7元/人，而美国则为3970元/人，而进入2020年后，健康险保费同比增长19.74%，以医疗保健消费增速为12.8%，而服饰、食品类消费仅增长3.7%、8.1%。由此可知，我国居民消费结构发生了改变，已经由最初的物质型消费慢慢向服务型消费过渡，人们越来越期望获取高品质的生活，健康保险将会迎来持续高速增长期。

2.人口结构发生显著变化

现阶段，我国人口结构发生了显著变化，我国已经迈向老龄化社会。以北京为例，65岁以上的老年人，占常住人口总数14.24%。而老年人超过14%，就被归类为老龄社会了。老年人人数的增多，导致保险业的环境也不断发生变化，随着老龄化现象程度的加剧，适龄退休人数的激增，我国将会面临9万亿元左右的养老金缺口，同时，我国也面临少子化现象，新生儿人口不足，缴纳的社会保险金不足，根据数据进行预测，截止到2028年，我国养老金将会出现负数，并且这种负数会随着时间的延长，不断加剧，社会基本医疗保障体系则难以应对接踵而来的退休金，而健康保险则会成为缓冲政府支付压力的重要手段。

3.公众风险管理意识显著提升

进入21世纪后，各种疫情接踵而至，以2020年突如其来新冠疫情为代表，疫情暴发初期，死亡人数的激增，高昂的医疗费用开支，使得公众风险管理意识显著提升。现阶段，疫情已基本控制，我国开展常态化防疫，然而，疫情波及范围广，三四线城市乃至农村，也受到疫情影响，保险消费人群数量也不断激增，健康保险得到了良好的发展机遇。根据中国银保监会数据，2020年，原保费收入增长近6.5%，而健康保险同比增长了近19.72%，健康保险一跃成为我国保险市场的第二大保险险种。由此可知，健康保险成为新的增长引擎。现阶段，我国民众对于健康保险已经产生了新的认知，越来越注重出险前的风险管理，更多地关注事前预防，这为健康保险的发展提供了良好的环境。

三、数字经济背景下健康保险的发展机遇

在数字经济背景下，保险与科技在某种程度上实现融合，医疗机构的数据与保险科技数据两者共同输入到健康医疗大数据平台当中，建立行业经营新生态，实现智能一体化，提供管理式医疗模式。通过大数据，以预防服务为主，主动实现风险曲线的改变。同时，随着健康保险科技赋能的强化，“三台”也实现协同发展，主要表现为：优化前台，改变以往保险的销售模式；打造以中台为核心，利用AI技术开展业务管理，做好售后理赔，把控保险业的经营成本；强化后台，采用区块链加密技术，保护数据，防范欺诈。

1.积极打造一体化运营模式

健康保险公司所获取的主要数据来进行运营情况的判断，主要表现为理赔数据，然而，这一数据是结论性数据，无法依托此数据进行风险预测，难以对客户的风险进行预期，而在数据经济时代背景下，以大数据为核心，利用保险科技，有助于深度挖掘客户信息，计算客户未来花费，一站式运营模式，有助于实现动态监测。

（1）创新营销方式，实现智能化升级

在科学技术发展的时代背景下，健康保险的营销方式也实现了变革，走向保险科技的变革，解决营销模式单一、客服能力不足这一问题。首先，就传统营销而言，业务员开展个人营销是主要方式，健康保险产品也多表现为伴生业务，在销售上，作为附加产品，依附于寿险、理财险。在数字经济背景下，保险公司可以运用互联网技术，创新营销模式，除了线下渠道，线上渠道也可以实现，与客户积极互动，客户可以通过线上了解健康保险的险种，积极建设互联网营销平台，完成交易，良好解决健康保险佣金低问题。其次，依托互联网进行销售，有助于拓宽营销路径。例如：开设网上保险超市，客户可以自行浏览超市内的健康保险产品，自行选择适合自己的产品；保险公司可以开发微信小程序、App、微信公众号，利用线上平台，对于自身公司公司形象给予客户更全面的展示，同时，将具有特殊的保险产品添加大主页中，方便吸引客户；扩大线上客服投入力度，用户可以实现线上保险险种咨询、完成线上订单支付，线上答疑，增强客户满意度；健康保险公司可以与第三方平台共建合作关系，引入线上流量。再次，营销方式的创新与智能化客服能够给予客户带来更加良好的体验。现阶段，科学技术的应用范围越来越广，人们对于健康保险的认知不断加深，也同时萌生了更高的期望。而以往，介于信息传播渠道过窄，人们对于健康保险认知较少，健康保险覆盖率较低，不易把握客户需求。而在数字经济背景下，保险公司可获取大量数据信息，实现以市场为导向和以客户为中心，利用大数据和物联网技术，开发适合各类群体的保险产品，满足不同客户消费需求，打造产品精准定价模型，改变险种结构不合理、市场地位不准的问题，拓展市场需求。最后，积极增加智能客服投入。智能客服以人工智能为依托，能够准确把握信息服务，解决传统营销问题，解决传统业务员保险专业知识不足、营销能力欠缺、缺乏职业道德等问题，减少人力成本投入，杜绝业务员为了提升销售额，而出现恶意招揽问题。在人工智能的前提下，可以促使保险业务自动化处理水平提升，减少保单处理时间，促进规模经济效益提升。利用人工智能在处理售后，有助于明显提升客户满意程度。

（2）拓展核保理赔，降低运营成本

在人工智能的前提下，可以实现业务自动化管理，提升管理效率。首先，为了提升健康报销业务效率，理赔速率也需要提升。在人工智能技术的背景下，理赔可以实现智能化，在大数据背景下利用医疗数据平台获取客户信息，进而依托物联网技术，可以将物理媒介与信息媒介相互联系，基于数据的分析定位，打破了原本的时空约束，例如平安医保“云享e通”，医护人员能够代表保险公司第一时间抵达医院，慰问客户，垫付医疗费，突破时空的局限性。其次，节省大量人力物理成本成为可能。结构化、精细化的处理，有效避免保险公司与客户把握信息不对等的问题，使得核保和理赔具有一定程度的扩展性，一套数据体系可以满足各环节需求，降低数据维护成本。同时，人工智能能够有效识别客户信息，提升在线客服效率，降低运营成本。最后，在大数据和区块链技术的协同作用下，降低骗保事件发生的概率。

（3）有利于实现保险发欺诈

在数字经济时代背景下，依托健康医疗大数据，可以对被保险人进行远程监控，参考客户就诊记录，掌握客户自身健康情况，杜绝骗保行为，使反欺诈工作客观公正。区块链技术具有核心价值，有效避免道德风险。首先，在区块链技术下，独立验证客户信息，验证记录交易数据，防止出现重复交易，同时，交易信息上带有时间节点，提升风险防范能力。其次，在区块链技术，去中心、去信任，监管部门作为链上节点，具有独立自主权，系统的整体运作，节点与节点间不受影响。使得保险公司和客户能够高效核保。最后，客户信息经过加密储存，数据库修改变得无效。改变了客户逆向选择的可能。以泰康人寿为例，其“反飞蛾”平台的推出，能够智能确定投保人自身投保资格，在保护客户隐私前提下，杜绝欺诈行为发生。

2.积极打造一站式健康管理平台

随着，我们进入常态化疫情控制阶段，大众普遍关注健康风险，对于保险的预防和补偿有着更全面的认识，人们对于保险的实际需求也发生改变，这使得保险公司面临了一系列良好的机遇。保险公司也从之前注重降低理赔支出，改变为提升客户身体健康素质，进而实现降低出险率，这也从客观上促进社会收益。所以，基于健康医疗大数据，以数字经济为支撑，打造一站式健康管理平台成为发展健康保险的要点。

（1）强化跨行业合作

随着科学技术的迅猛发展，这为健康保险的发展、完善数据提供了良好的机遇。首先，医疗机构同保险公司两者开展合作，双方实现客户理赔数据、健康数据的共享，对于客户健康数据形成全面把控，明确客户健康风险指数变化，更具有针对性地开发健康保险产品，减少保险产品同质化倾向。其次，利用数字平台，获取客户健康医疗大数据。购买健康保险的客户，其所处环境常常处于动态变化状态，因此，数据采集有着很大的难度，然而，对于保险公司而言，却极其重要，是风险管理的核心要素。而在数据经济背景下，借助移动终端设备、物联网即可实现数据收集，健康保险公司可以借助此类平台，拓宽数据来源。在具体手段上，可以单独或组合应用保险科技，具体表现为，借助可穿戴设备技术，将身体指标、运动动作等数字化信号转化为可供数据信息平台识别的电信号，实时记录和反馈用户信息，对用户的健身强度、情绪波动、作息规律实现把控；可以利用移动终端设备，客户常常会利用移动设备，如电脑、手机对于自己日常生活进行记录，这些数据保留着人们的生活轨迹，例如购物记录、下载信息、浏览痕迹，综合这些数据信息，就能对客户经济能力进行综合判定，同时客户医疗保健支出，也能通过电子数据进行查找，这些都能反映出客户的主观信息状态。除此之外，还可以借助基因诊疗技术，基金诊疗技术作为一种新兴的科学技术手段，基因诊断能够有效预防和解决遗传病，而基因治疗则是能够达到治疗疾病的作用。健康保险公司可以为客户提供基因检测服务，根据客户基因结果，制定差异化的保险服务产品，合理定价保单，完善数据库。最后，科学管控数据平台。

（2）积极推进三方共赢

在健康医疗大数据背景下，对于客户的基本信息，如学历、年龄、工作，价值水平，人员收入、资产配置、消费习惯，购买健康保险渠道偏好，如互联网、代理人，投保对象偏好，如子女、配偶、父母，自身风险属性，如征信记录、违约记录等进行收集，对其个人状况进行综合信息评价，进而实现减少健康保险公司赔付性支出、增加医疗机构收入、帮助客户获取优质服务等方面实现一个动态平衡。在具体表现上，一方面，优先完善数据资源。在数字经济背景下，将客户个人信息和金融数据相结合，使得数据可视化，建立客户画像，明确客户需求，进而为客户提供良好的服务，完成资源的有效配置，制定出适配性高的产品，提升客户满意度。另一方面，实现健康管理平台闭环运营。保险公司、医院、科技公司，这三者实现融合，基于数据系统，实现“事前—事中—事后”管理，对于健康风险进行精准预测，帮助客户实现健康人生。基于客户画像，对于客户的基本信息，价值水平，消费习惯，购买健康保险渠道偏好，投保对象偏好，自身风险属性等数据进行收集，利用人工智能手段，为客户提供预防、治疗、恢复建议，实现与客户之间的互动，与客户奠定良好的合作关系，对于保险赔付环节上，对于客户资料进行高效识别记录，降低骗保行为发生的可能性，设计个性化产品。实现资源有效配置。在大数据平台下，保险公司与医院两者构建合作伙伴关系，保险公司对于客户提供理赔服务，支付客户医疗费用，同时对于医院服务质量进行监督，医院帮助客户恢复健康，承担相应的医疗风险。使得保险公司从事后理赔方，变为处理医患关系的中间方，减少医院与病患的信息不对称，在控制理赔成本的同时，帮助客户提升服务质量。

四、数字经济背景下健康保险的挑战分析

虽然，进入2020年之后，健康保险增长幅度远高于其他险种，然而，存在一系列的问题阻碍了健康保险的迅速发展，最突出的表现反映在定价技术不成熟。而产品定价问题与保险公司的未来发展密切相关。现阶段，健康保险的定价指标涉及发病率、致残率、死亡率，与被保险人的自身身体素质情况密切相关，这些影响因素趋于动态，因此在风险识别上还存在缺陷。关于这一问题，所导致的挑战主要表现在以下几个方面。

1.跨行业合作阻力增加

实现健康保险的长期稳固发展，健康保险数字生态为关键，而涉及健康保险数字生态的医院、保险公司、科技公司，这三者是相互独立，三者之间并无利益联系。医院作为为被保险人提供医疗服务的机构，是健康保险公司花费成本的关键。我国医疗分为私立医院和公立医院，近几年私立医院规模趋于壮大，数量已超越公立，然而，为被保险人提供医疗服务的仍已公立医院为主。公立医院具有着浓厚的行政色彩，并且，基于公立医院自身而言，其需要自负盈亏，因此，为了保障核心利益，不会共享数据端口。因此，保险公司与医院两者缺乏联系条件。而互联网技术，所提供的数据支持，改变了这一情况，然而，保险公司与科技公司分别属于不同行业，两者之间缺乏业务交集，因此，两者之间无法实现良好的利益驱动。因此，跨行业压力较大。

2.经营创新存在风险

健康保险实现转型需要过程创新，部分存在固有的风险还存在技术应用导致的心风险。例如，智能穿戴设备在收集信息的过程中，同样信息也处于被泄露的风险状态。技术创新、经营创新两者相互叠加导致风险加大。经营创新在外部环境制约下，将会难以实现预定目标。因此，综合来看，经营创新所产生的风险较高，易导致创新持续力不足。为了实现健康保险数字生态这一目标，面临的困难重重，需要打破行业局限性、提升科研技术水平、拥有雄厚的资本支撑、大量的人才持续贡献力量、精准把握行业前景，这一系列困难，导致健康保险公司可持续发展面临着巨大的考验。

3.保护客户隐私成为关键

被保险人的数据信息，一方面，可以帮助保险公司精确锁定客户群体，获取收益。另一方面，这也属于客户隐私，需要保护。因此，保护客户隐私成为数字经济时代发展健康保险的关键。然而，随着公司对于经济利益的无限追求，数据竞争和保护客户隐私两者之间，很难把握合适的分寸，尤其是健康保险实现数字化转型的过程中，两者之间更是难以界定。对于客户数据扩展到客户诊疗史、生活习惯、日常健康，这些主观客观的数据挖掘，引起了客户对于个人隐私安全的恐慌，在某种程度上，降低了对于保险公司的信任度。所以如何实现数据挖掘和保护，成为保险公司经营的关键。

4.监管成效与创新难以同步

健康保险数字生态化需要不断开拓创新，包括经营理念创新、合作方式创新、生产工具创新，需要完成过往单一的经营模式向新型经营模式改变，单一企业向多产业发展，传统工具向保险科技改变。使得健康保险的发展趋势更具有变化性，所遇到的风险更为复杂，发展前景变得更加难以预测，结构主体越来越趋向多元化，这对生产经营理念、经营方式、技术落后的监管方式带来了巨大的压力，尤其是在难以界定的行业，打造良好的业态环境变得更加困难。因此，监管滞后阻碍健康保险的发展。

五、数字经济背景下健康保险的发展对策

在数字经济时代背景下，为了促使健康保险的发展，同时促进多产业的发展，各部门应该共同协力，实现数字生态化转型。

1.健康保险科技服务公司的应对策略

对于大型的健康保险经营公司，其拥有着较高的格局和丰富的资源，其可以通过搭建沟通平台，增加协同作用，凝聚各方力量，适应健康保险的业务需求。重视经营理念创新，凸现科技应用价值。在宏观核心战略方面，大型健康保险需要积极创新，成立战略专属部门，如科技创新和经营创新，实现公司创新战略一体化。另外，还需要健全人才管理体系。健康保险公司要加强与科技公司、高校科研的密切联系，实现专业人才共享，实现创新的可持续性发展。对于中小型保险公司，其存在技术沉淀少、资本薄弱、业内影响力不足等弊端，然而，由于公司管理阶层较少，能灵活进行调控。坚持开放合作态度，积极加入大公司构建的生态圈，把握发展机遇。重视内核实力，壮大自身经营实力，围绕已有业务进行拓展，把握市场机遇，快速实现自我强大。拓宽战略视野，保持危机意识，力求发展速度和发展质量。

2.健康保险经营公司应对策略

首先，遵守市场及监管规则，为了防止数据泄露、滥用、篡改，保障客户信息安全。健康保险公司需要谨遵监管规则，对于客户信息统一安全管理，建立自动化管理体系，对于存在违规操作行为，采取有效的预防措施进行解决，在技术层面进行良好的管控，保障客户隐私。其次，加强跨行业合作。对于健康保险本身而言，是对被保险人伤病的管控，然而，信息的不对等性，这无意对保险公司的发展造成了阻碍。因此，保险公司需要同医院、科技公司实现合作，三方之间能够实现利益共享。科技公司需要明确保险公司的运营体制，给予合理的科技解决方案。由于医院与保险公司两者并无业务往来，两者关系松散，保险公司可以借助自身优势为医院开放端口，从而实现与医院的密切联系。推动保险科技赋能，需要加强对核心科技的研发，不断进行技术革新，实现大数据深度应用，占据保险科创的制高点。努力拓宽融资渠道，盘活内部资金。在创新人才培养上，保护知识产权，加强与高校之间的合作，为保险公司自身科学技术的发展提供保障。

3.政府监管部门的政策

政府监管对于保险公司的健康发展起着重要作用。在具体策略上，首先健全监管标准和规章制度。监管存在灰色地带难以控制，监管范围难以把控的问题，因此政府监管部门应该与保险公司合作，健康保险公司也需要对监管结构进行充分了解。对于监管方式存在问题的方面，可以提供意见。对于监管部门而言，在了解行业新形势的前提下，有效进行完善。其次，完善保护者消费机制，建立保护审查机制，在对消费者提供服务后，在设计开发和定价进行审查，将客户退保纳入内部管控体系中。中国银保监会审查公司规范，采用逐级别授权的方式，保护消费者合法权益。健全考核机制，实现考核全覆盖，建立绩效考评体系，完善信息披露制度，确保保险条款理解的一致性。最后，打破数据壁垒，统一数据标准。可采用丰富数据监管工具，对被披露的数据进行筛选与分类，对于存在的风险进行合理评估，提升监管有效性。明确主体合作边界，医院、科技公司、保险公司，需要明确自身的权力和义务，打破监管数据壁垒，实现监管数据一体化。

六、结语

综上所述，在数字经济背景下，为健康保险的发展提供了良好的机遇，是实现健康中国蓝图的关键。良好合理的政策、服务差异化、保险科技生态化都是实现发展的关键。本文通过对健康保险的发展机遇、健康保险业的挑战进行分析，提出健康保险发展的应对策略。从健康保险经营公司、健康保险科技服务公司、政府监管部门政策这三方面切入，提出相应的发展路径。总之，为了实现健康保险的长足发展，需要抓住市场机遇，合理利用大数据平台，构建一体化运营模式。