中国中老年人跌倒现状及其影响因素分析*

陆翘楚, 付辰晨, 李沁芳, 王钰, 钱怡, 张清宇, 张露文△

南方医科大学 1卫生管理学院, 3团委(广东广州 510515)； 2广东医科大学公共卫生学院(广东东莞 523822)

随着人口的快速老龄化，跌倒已经成为我国亟需面对的重大公共卫生问题。跌倒是我国老年人伤害就诊、创伤性骨折和伤害死亡的首要原因[1]，不仅会对中老年人造成一系列致残、致死性后果，还会对其精神和心理健康产生严重影响，给个人、家庭和社会带来巨大的照护和经济负担[2]。根据国家卫生部2011年公布的《老年人跌倒干预技术指南》，老年人跌倒的影响因素较多，是由生理、心理、社会、环境等因素共同作用的结果[3-4]。目前学界主流观点认为，中老年人跌倒的内在因素主要包括人口学特征、运动系统功能和疾病因素[5-6]。文献研究发现，学界十分重视中老年人跌倒的流行情况。王晓君等[7]研究发现，上海市社区老年人跌倒发生率约为10.7%，且呈现女性高于男性的特点。冯浓萍等[8]调查发现深圳市社区中老年人跌倒发生率约为9.45%。李哲等[9]通过调查发现北京市朝阳区社区中老年人的跌倒发生率约为13.1%。王倩倩等[10]利用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2015年数据调查显示，中老年人跌倒发生率约为15.9%。然而，国内研究主要局限于社区居民、慢性病患者、住院患者等小样本调查，只有较少全国代表性的中老年人跌倒发生现状及其影响因素的研究[11]。同时，对于因跌倒入院、髋骨骨折等由跌倒造成严重后果的发生情况及其影响因素研究也相对较少[12]。因此，本研究基于CHARLS 2018年数据，了解我国中老年人跌倒、严重跌倒、髋骨骨折发生的现状，分析不同程度跌倒发生的影响因素，以期为有针对性地预防中老年人跌倒发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源 数据来源于CHARLS第4次调查(2018年)。CHARLS由北京大学国家发展研究院发布，旨在收集一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，用以分析我国人口老龄化问题，推动老龄化问题的跨学科研究。该数据库已获得北京大学伦理审查委员会(IRB)的批准(IRB 00001052-11014)，本文不涉及伦理问题。调查问卷内容主要包括：个人基本信息、家庭情况、健康状况和功能、认知和抑郁情况、医疗保健与保险情况、收入支出情况等。调查覆盖了全国28个省(自治区、直辖市)的150个县、450个社区(村)。该调查采用了多阶段抽样，在县/区和村居抽样阶段均采取多阶段概率比例规模抽样方法(PPS)抽样方法。迄今为止，分别于2011年、2013年、2015年和2018年开展调查，本研究采用2018年的追访调查数据，该数据于2020年9月23日公开发布，是目前国内最新、最具全国代表性的中老年人调查数据。本研究对象为中老年群体，仅纳入标准为50岁及以上的受访者。剔除部分结局变量缺失或不符合纳入条件的人群后，实际分析人数为13 774人。

1.2 变量选择 本研究的主要变量包括：跌倒、严重跌倒、髋骨骨折、基本健康情况(听力、视力、精神健康、身体功能障碍、下肢力量、身体疼痛)和一般人口学特征(性别、年龄、教育水平、婚姻状况、生活支出水平和居住地)。

本研究中，跌倒的定义为近两年以来有无发生跌倒；严重跌倒的定义为发生跌倒后有无受伤严重到需要接受治疗的情况；髋骨骨折定义为过去两年有无髋骨骨折情况。身体功能障碍采用基本日常生活活动能力(activity daily living, ADL)量表进行评估[13]，该量表包含6项生活能力：穿衣、洗澡、吃饭、上下床、上厕所、控制大小便，每项分为“没有困难”、“有困难但能完成”、“有困难，需要帮助”和“无法完成”四个程度。本研究对该变量进行了二分类编码，将完成6项活动的能力均为“没有困难”定义为没有身体功能障碍，其余定义为有身体功能障碍。

下肢力量情况根据调查问卷中下肢功能障碍相关的问题进行判定，共6个问题，分别是“跑或慢跑1公里”、“走1公里”、“走100米”、“在椅子上坐时间久了再站起来”、“连续不停地爬几层楼”和“弯腰、屈膝或者下蹲”。每个问题设置4个选项：“没有困难”、“有困难但仍可以完成”、“有困难，需要帮助”和“无法完成”，并相应赋予1～4分，得分相加后获得总分越高说明下肢功能情况越差，总分区间为6～24分。本研究对该变量进行了分级编码，6分(没有任何困难)为下肢力量较好，7～9分(有一点困难)为下肢力量一般，10分及以上(困难较多)为下肢力量较差。

精神健康情况判定采用流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)，共10个条目，每个条目的选项为“很少或根本没有”、“不太多”、“有时或者有一半的时间”和“大多数时间”，并相应赋予1～4分，得分相加后获得总分越高说明抑郁程度越高，总分区间为10～40分。参考国内外相关研究的定义方法，本研究对该变量进行了分级编码，10～14分为正常范围；15～19分为轻度抑郁；20分及以上为中重度抑郁[14]。

1.3 统计学方法 本研究根据群体差异对跌倒、严重跌倒和髋骨骨折发生率进行了统计描述，组间比较采用2检验。通过二分类logistic回归模型分析跌倒、严重跌倒和髋骨骨折的影响因素。统计描述和分析由Stata15.0完成，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本基本特征 本研究共纳入13 774位受访者，平均年龄为(62.34±8.45)岁，其中，65岁及以上 5 286人(38.4%)，女性6 912人(50.2%)，小学及以下学历8 690人(63.1%)。已婚11 886 人(86.3%)，丧偶11.7%，且71.5%的受访者居住在农村。本研究根据家庭人均年度生活支出水平将受访者分为4个经济水平，其均值分别为：3 643.31元、7 955.92元、13 788.35元和35 369.24元(表1)。

表1 本研究样本人群的基本情况(n=13 774) 例(%)

健康方面，受访者中听力损失的占65.9%，视力损失的占63.8%。日常生活能力(ADL)损失的占17.5%。下肢力量较好的占比31.5%，较差的占比38.1%。精神健康方面，非抑郁的受访者占32.6%，37.5%的受访者处于中重度抑郁状态。此外，仅39.4%的受访者报告了完全没有身体疼痛，高达17.9%的受访者报告了严重的身体疼痛。

2.2 我国中老年人不同程度跌倒发生情况 表2报告了不同程度跌倒发生率的群体差异。根据2检验结果，不同年龄、教育水平、婚姻状况、居住地、听力、视力、抑郁、身体功能障碍、下肢力量和身体疼痛情况的群体在跌倒、严重跌倒和髋骨骨折的发生率有差异，不同性别群体在跌倒、严重跌倒发生率有差异，不同生活支出水平群体的髋骨骨折发生率有差异，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。跌倒、严重跌倒和髋骨骨折在女性、高龄人群中发生率更高，在教育水平越高的人群中发生率越低，居住在农村的受访者发生率均高于居住在城市的受访者。听力或视力有丧失、存在身体功能障碍的受访者不同程度跌倒的发生率均更高，抑郁程度越高、下肢力量越差和身体疼痛越多的受访者不同程度跌倒的发生率也更高。

表2 各类人群不同程度跌倒的发生情况 例(%)

2.3 我国中老年人不同程度跌倒的影响因素分析 我国中老年人群体中，听力损失、身体功能障碍、抑郁、下肢力量弱和身体疼痛都是跌倒的危险因素(P<0.05)。女性发生跌倒的可能性是男性的1.13倍(AOR=1.13，P=0.026)，65岁及以上人群发生跌倒的可能性是50～64岁人群的1.13倍(AOR=1.13，P=0.025)。教育水平和居住地与跌倒的发生无显著相关，但高生活支出水平人群比低生活支出水平人群报告了更高的跌倒发生率且该结果差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同程度跌倒发生率影响因素的二分类logistic回归分析

视力损失、听力损失、抑郁、存在身体功能障碍、下肢力量弱和患有身体疼痛的人群严重跌倒发生率显著上升。其中，存在身体功能障碍的人群严重跌倒的发生率是无身体功能障碍人群的1.7倍(AOR=1.70，P<0.001)；下肢力量较差人群严重跌倒的发生率是下肢力量较好人群的1.5倍(AOR=1.50，P=0.001)；身体疼痛越多，严重跌倒发生率越高，报告了“非常多身体疼痛”的人群是无疼痛人群的1.85倍(AOR=1.85，P<0.001)。女性比男性更容易发生严重跌倒，高生活支出水平人群比低生活支出水平人群更容易发生严重跌倒，居住在农村比城市更容易发生严重跌倒(P<0.05)。除高中及以上分组外，教育水平越高，严重跌倒发生率越低(P<0.05)。婚姻情况不佳也是严重跌倒的危险因素，其中丧偶人群严重跌倒发生率是已婚且同居人群的1.33倍(AOR=1.33，P=0.006)。

身体功能障碍和身体疼痛是髋骨骨折的显著危险因素，值得注意的是，身体疼痛严重的人群髋骨骨折发生率是没有疼痛人群的2.68倍(AOR=2.68，P=0.004)。与跌倒和严重跌倒的分析结果相反，女性髋骨骨折发生率显著低于男性，高中及以上教育水平人群髋骨骨折发生率显著低于低教育水平人群，不同年龄段人群髋骨骨折发生率几乎无差异。此外，已婚但分居人群比已婚且同居人群的髋骨骨折发生率高2.24倍(AOR=2.24，P=0.012)。

3 讨论

本研究发现，我国50岁以上中老年人跌倒、严重跌倒、髋骨骨折的发生率分别为19.05%、7.86%、1.06%。跌倒发生率呈现女性高于男性，居住在农村高于城市，婚姻状况不佳群体高于婚姻状况良好群体，随年龄增长而升高等特点，与国内其他学者利用CHARLS 2015年发布的数据研究结果相近[15]。身体疼痛、下肢力量弱、身体功能障碍、视听能力损失和抑郁都是中老年人跌倒的危险因素，与国内相关研究[16-17]结论一致。

3.1 警惕身体心理功能弱化，加强针对性训练 下肢力量弱、身体功能障碍和身体疼痛都是中老年人跌倒的危险因素。存在身体功能障碍将大大增加中老年人跌倒、严重跌倒和髋骨骨折发生的风险，这一方面可能是由于身体功能障碍与肌力密切相关，存在身体功能障碍的中老年人在跌倒发生的瞬间可能因为无法自如地改变跌倒方向、位置和身体姿势而恶化跌倒发生带来的后果，增加严重跌倒和髋骨骨折的风险[18]。另一方面，存在身体功能障碍的中老年人会更害怕跌倒，跌倒恐惧(fear of falling, FOF)进一步增加跌倒的风险[19-20]。随着中老年人下肢力量的不断弱化，行走步态的稳定性和平衡性受到影响，增加了跌倒和严重跌倒的风险[21]。有研究发现，通过核心力量训练可以显著提升中老年人的平衡能力以降低跌倒的风险[22]，提示我们现阶段应加强中老年人跌倒预防的干预。此外，中老年人身体疼痛问题不容忽视，身体疼痛的增加会显著增加中老年人跌倒和严重跌倒的风险，这与许多相关研究[16]结果一致，其原因可能是身体疼痛导致中老年人存在一定的身体功能障碍[23]。

视听健康是中老年人跌倒的重要影响因素。本研究结果提示视力损失是严重跌倒的危险因素，中老年人可能因为视野不足而发生撞倒、踩空[24]，出现视力损失情况后中老年人应尽快采取佩戴眼镜等措施。听力损失是跌倒和严重跌倒的危险因素，该结果与国内外大多数研究结论相似，视力、听力的损失将大大降低人体保持身体姿势的功能，中老年人容易因此无法保持平衡而发生跌倒[25-26]，建议中老年人定期检查听力情况，出现听力问题时积极采取治疗措施。

精神心理健康也是跌倒和严重跌倒的危险因素，随着抑郁程度的加深，跌倒和严重跌倒的风险不断上升。一方面可能是由于抑郁状态会减弱老年人对外界的注意力和反应能力。处于抑郁状态中的中老年人在行走过程中难以将注意力放在行走本身上，忽略周围环境因素的变化，大大增加跌倒和严重跌倒发生的概率；另一方面，患有抑郁症的中老年人在行走过程中步速和步态控制难度增加，增加了跌倒风险[27]。因此，中老年人在日常生活中应积极参与社交、娱乐活动，保持良好的心理健康状况。

3.2 关注跌倒高发人群，有重点有策略地开展干预 我们发现，发生跌倒、严重跌倒和髋骨骨折的人群，在人口学特征方面具有明显的人群分布差异。首先，女性的跌倒和严重跌倒发生率高于男性，该结果与大多数学者的研究结果一致，可能是由于老年女性绝经后骨质疏松情况严重，容易造成跌倒[28-29]，这一发现提示我们应尤其注意老年女性由骨质疏松所导致的跌倒问题。需要在50岁之前就对女性开始骨质疏松预防、筛查、教育与干预。其次，教育水平对严重跌倒、髋骨骨折具有显著负相关关系，即受教育水平越高，跌倒发生率越低。这可能是因为教育水平高的老年人更容易接受健康教育知识，对跌倒干预训练的依从性较好，能够在日常生活中主动避免或减少跌倒的危险因素，在跌倒时作出正确的反应以减小跌倒带来的危害，这进一步印证了跌倒是可以预防的[30]，因此应通过加大跌倒预防方面健康教育进一步降低老年人跌倒发生率。此外，婚姻状况不佳是中老年人跌倒和严重跌倒的危险因素，与其他研究[31]的结论一致。离异、丧偶等情况可能会使中老年人产生空虚感、孤独感等不良心理情况，进而影响心理精神状态而引起跌倒[32]，提示在中老年人防跌倒教育过程中需要根据其婚姻状况进行个性化干预。

3.3 对策和建议 基于此，本文提出以下建议，以期有针对性、高效地预防中老年人跌倒，减轻跌倒后果的严重性。第一，加强以行为指导和自我保健为主的健康教育，实现“健康老龄化”。既往研究发现跌倒是可预防的，有效的健康教育可以降低跌倒的发生率，减轻对跌倒的心理畏惧，有效避免因跌倒带来的严重后果[33-34]第二，积极应对视力和听力损失问题，积极采取积极、综合的干预手段，及时采取佩戴眼镜、助听器或手术治疗等措施，减小因视力、听力损失带来的危害。第三，针对老年妇女、独居或婚姻状况不佳等跌倒高危群体的需求和特点，制定个性化跌倒预防策略，提高干预措施的有效性。第四，关注中老年人心理健康问题，加强精神健康服务，消除跌倒恐惧心理，增强中老年人自我调适的能力，积极应对，预防跌倒。

本研究结论展示了我国中老年人不同程度跌倒的发生现状及其影响因素，在为中老年人进行跌倒预防干预方面提供了数据支持，具有较强的理论和实际意义。本研究采用2018年最新的全国代表性调查数据，对跌倒的高危群体——50岁及以上的中老年人进行全面分析。分析采用《中国老年人跌倒风险评估专家共识(2017年)》作为理论分析框架，保证了研究发现中各类相关性发现可靠性。不可避免的，本研究存在以下一些局限。首先，作为截面研究，本研究将重心放在了危险因素与跌倒后果的相关性研究上，没有进一步探究其间的因果关系。在后续研究中，可通过结构方程模型等方法探究影响因素间的因果关系。第二，本研究作为跌倒危险因素的初步研究，仅使用logistic回归对多种危险因素进行初步控制。计划在后续研究中，可以尝试倾向匹配得分等方法，进一步控制混杂因素。本研究虽然存在以上局限，但我们获取了比较全面的危险因素与跌倒结局的相关关系，识别出了跌倒的主要危险因素和维度，为进一步细化研究提供了方向和指引。

利益相关声明：本文全体作者均知晓并同意论文投稿，并承诺无任何利益冲突。

作者贡献说明：本文全体作者均参与了论文形成的全程工作。通信作者张露文提出研究选题、设计研究并指导论文撰写，陆翘楚主要完成论文撰写、数据分析工作，付辰晨参与数据处理和分析，李沁芳和王钰参与了论文初稿撰写，钱怡和张清宇提供了优化建议并对部分内容表述进行了修改完善。