沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性肾脏病5 期维持血液透析合并心力衰竭的临床研究*

王桃红，许培丽，包仁南，邱金英，蔡议万

(江西省赣州市赣县区人民医院肾内科，赣县 341100)

慢性肾脏病是指由各种原因导致的慢性肾脏损伤或肾功能降低引发的系列症状，患者初期无明显表现，逐渐表现出白蛋白尿、肾小管相关病变、尿沉渣异常等，最终发展至慢性肾脏病的最后一期，即慢性肾脏病5 期，此时肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)＜15 mL/min，患者进入透析状态，临床表现出高钾血症、贫血、消化道症状，若透析不规律或不充分，极易导致体内毒素蓄积过多，抑制心肌收缩力，增加心脏负担，导致心力衰竭发生，病死率极高，加大了治疗难度，降低预后水平，严重影响患者的生命安全及生活质量[1-2]。目前，临床针对慢性肾脏病5 期维持血液透析合并心力衰竭患者常见药物有β 受体阻断剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等，但疗效不甚理想[3]。沙库巴曲缬沙坦钠作为一种新型的抗心力衰竭药物，其扩血管、抑制心室重构效果良好，可改善患者预后，降低死亡率。鉴于此，本研究选取2021 年10 月—2022 年4 月江西省赣州市赣县区人民医院收治的慢性肾脏病5 期维持血液透析合并心力衰竭患者为研究对象，探讨沙库巴曲缬沙坦钠的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取慢性肾脏病5 期维持血液透析合并心力衰竭患者64 例，按照患者编号的奇偶性分为观察组32 例，男17 例，女15 例，年龄47～76岁，平均(62.04±12.45)岁，病程9 个月～6 年，平均(3.10±0.70)年；对照组32 例，男13 例，女19 例，年龄46～78 岁，平均(61.98±12.39)岁，病程7 个月～6 年，平均(3.05±0.67)年。两组基线资料保持了同质性(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：64 例患者均符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]、《实用肾脏病学》[5]中关于慢性肾脏病、心力衰竭的诊断标准；病历资料与临床档案真实且齐全；对于自身资料被调取研究的可能性，患者签署知情同意书；本研究经江西省赣州市赣县区人民医院伦理委员会批准[院(伦)批[2021]40 号]。

排除标准：合并严重脑血管疾病、心律失常、肺结核传染病者；患有恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病者；对于本研究中所涉及的药物存在过敏反应或对药物不耐受者；患有精神疾病或认知障碍，不具备沟通交流能力者；中途退出研究者。

1.2 治疗方法 所有患者均予维持性血液透析，选择日机装DBB07 型透析机，取肝素常规抗凝，选择高通透性F60 型透析器，设置使用系数为40 mL/(h·mmHg)，血流量为250～300 mL/min，透析液流量为450 mL/min，以聚砜膜作透析器，体表面积1.4 m2，4 h/次，每周2～3 次。对照组采用常规治疗，包括β 受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、强心药物、扩血管药物、硝酸酯类等对症用药，其中氯沙坦钾(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20180054)口服初始剂量为50 mg/次，qd，患者耐受后增加至目标剂量为50～100 mg/d，盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514) 10 mg/次，口服，bid。观察组采用沙库巴曲缬沙坦钠(北京诺华制药有限公司，国药准字J20190002)口服，初始剂量为50 mg/次，bid，用药2 周后若患者耐受性良好，血压未出现异常波动，可增加剂量至100 mg/次，bid，持续用药4 周后，若患者耐受性良好且血压仍无异常，可增加剂量至200 mg/次，bid，维持剂量治疗。上述两组均连续治疗8 周，严密监测患者的生命体征。

1.3 观察指标 (1)血压水平。(2)心功能。采用彩色超声心动图仪(美国飞利浦公司，型号IE33)测定左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension,LVEDd)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic dimension,LVESD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、6 min 步行距离(6 minute walking test,6MWT)。(3)肾功能指标。清晨抽取空腹肘静脉血5 mL，采用日立全自动生化分析仪(型号7600-020)测定血清N 末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、GFR。(4)高血钾、心动过缓、头晕头痛、低血压、肝肾功能损害等不良反应发生率。(5)生活质量。采用生活质量量表(short form 36 questionnaire,SF-36)评定，该量表涉及社会职能(social function,SF)、生理机能(physiological function,PF)、情感职能(emotional function,EF)、精神健康(mental health,MH)、活力(vitality,VT)、总体健康(complementary health,CH)，得分均为0～100 分，且与生活质量呈正比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压水平比较 治疗前，观察组收缩压(151.02±14.31) mmHg、舒张压(95.34±6.25) mmHg，对照组分别为(150.87±13.22)、(95.88±6.19) mmHg，两组比较差异均无统计学意义(t=0.044、0.347,P=0.483、0.365)；治疗后，观察组收缩压(121.43±7.56) mmHg、舒张压(81.47±5.36) mmHg，对照组分别为(135.96±9.35)、(89.35±5.48) mmHg，两组比较差异均有统计学意义(t=6.836、5.815,均P＜0.001)。

2.2 两组心功能指标比较 治疗后，观察组LVEDd、LVESD 显著低于对照组(P＜0.05)，LVEF、6MWT 水平显著高于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者心功能指标对比()

表1 两组患者心功能指标对比()

2.3 两组肾功能指标比较 治疗后，观察组NTproBNP、Scr、BUN 水平显著低于对照组(均P＜0.05)，CCr、GFR 均显著高于对照组(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者肾功能指标对比()

表2 两组患者肾功能指标对比()

2.4 两组不良反应发生情况与生活质量比较 观察组发生不良反应4 例(12.5%)，其中高血钾1 例，头晕头痛2 例，低血压1 例；对照组发生不良反应2例，其中头晕头痛和低血压各1 例，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.736,P=0.391)。观察组生活质量评分均显著高于对照组(均P＜0.001)，见表3。

表3 两组患者生活质量对比(，分)

表3 两组患者生活质量对比(，分)

3 讨 论

慢性肾脏病5 期也就是通常所说的尿毒症期，患者肾脏受损严重，肾脏功能下降，机体自身调控功能紊乱，导致电解质紊乱，患者血容量增加，血压升高，若血压长期处于过高状态或波动状态，则会损害心脏及肾脏，引起心血管疾病，最为典型的症状即心力衰竭。同时，心力衰竭又会启动代偿机制以维持心脏泵血功能，这个过程也刺激了肾素-血管紧张素，促使醛固酮持续性释放，肾组织功能失衡，进一步促进慢性肾脏病的发生、发展[6]。两者相互作用，导致机体功能与系统持续性受损。若能及时控制患者血压，则会延缓血压波动对于靶器官的损害，将对靶器官的损伤降至最低。

目前，临床对慢性肾脏疾病合并心力衰竭主要采用利尿、强心、扩血管等对症治疗，旨在改善心功能，调节肾功能代谢，提高患者生活质量[7-10]。潘华芳等[11]研究显示，通过促进心肌代谢，能对患者心肌细胞结构与功能起到保护作用，进而减缓心功能恶化，降低交感神经活性，阻止肾功能损害的发生。美国及欧洲心脏病学会在2016 年明确指出可将沙库巴曲缬沙坦钠片作为治疗心力衰竭的Ⅰ类推荐药物，我国随后在2018 年将其列为心脏疾病的Ⅰ类推荐[12]。沙库巴曲缬沙坦作为一种复方制剂，由沙库巴曲与缬沙坦按1∶1 摩尔比例构成，具有高效的双靶点调节作用，前者可代谢成为具有活性的沙库巴曲代谢产物，阻滞脑啡肽酶释放，削弱交感神经兴奋程度，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮激活，扩张心血管，降低血管阻力，保护心肌细胞内结构，抑制心肌纤维化，实现降低血压、促进心功能改善、缓解症状的目标；后者能抑制脑啡肽酶释放，抑制内源性利钠肽分解，阻断血管紧张素受体，避免醛固酮系统被激活，促进尿钠排泄，增加尿流量，起到保护肾脏不被继续损害的作用[13]。由于脑啡肽酶主要用于分解利钠肽，而利钠肽可通过减少肾素分泌、拮抗醛固酮的滞钠离子通路等层面影响机体水钠代谢，因此，沙库巴曲缬沙坦中两种有效成分协同不仅可维持机体水盐平衡，减轻肾功能负担，还可维持血压在稳定状态，缓解心脏负担，改善患者远期预后，降低远期死亡率[14]。本研究也显示，与对照组相比，观察组血压显著降低，心肾功能明显改善(P＜0.05)，证实了沙库巴曲缬沙坦可显著稳定患者血压水平，促进心肾功能快速恢复，抑制相关炎性反应及细胞黏附分子作用，其机制可能是由于沙库巴曲缬沙坦代谢的有效成分沙库巴曲代谢产物通过影响血管活性肽水平发挥抗氧化、抗炎、抗纤维化等作用，抑制血管活性多肽上调，扩张血管，降低血压，降低外周血管阻力，减轻氧自由基对心脏细胞造成的损伤，抑制心室重构，减轻心脏前后负荷，提高射血分数，促进心肌功能改善，降低病死率；同时其有效成分缬沙坦也可在一定程度上抵消肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活带来的肾脏纤维化等不良反应，调节肾小球及肾小管功能，改善肾脏的血流动力学，减轻肺淤血症状，对机体重要脏器起到保护作用，具有较高安全性，不额外加重患者身体负担[15]。使用沙库巴曲缬沙坦钠治疗可在一定程度上减少利尿剂、扩血管等药物的使用量及使用频率，减轻常规药物对心肾功能的损害，进一步降低药物的不良反应，有利于患者尽早康复。本研究结果显示，观察组生活质量评分显著高于对照组(P＜0.05)，与范剑峰等[16]报道相符，沙库巴曲缬沙坦钠治疗可明显减轻透析治疗或心力衰竭病情对正常生活、学习、工作的影响，对于透析的接受度也获得了很大幅度的提升，形成良性循环。

综上所述，采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性肾脏病5 期维持血液透析合并心力衰竭，其疗效显著，安全可靠，值得推广应用。