高位复杂性肛瘘术后复发危险因素分析

郭高正 王怡明 郑雪平

高位复杂性肛瘘是指有2条以上瘘管，且位于肛管直肠环以上，并有2个以上外口或内口的肛瘘，是治疗极为棘手的肛肠外科疾病，术后易致肛门功能受损，经久难愈，日久有恶变之虞，在欧美有“良性癌症”之称。由于临床医师诊治水平和治疗理念存在差异，高位复杂性肛瘘的治疗效果参差不齐，且术后复发率高。肛肠外科医师对潜在可能会导致复发的危险因素加以客观评估与控制，对提高手术成功率具有重要的临床意义。本研究旨在探讨高位复杂性肛瘘术后复发的危险因素，以期为临床医师提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性队列研究的方法收集2016年12月—2019年9月在南京市中医院肛肠中心接受手术治疗的426例高位复杂性肛瘘患者的临床资料，其中男320例、女106例；年龄范围7～68岁，年龄为(36.65±12.94)岁。根据随访期间复发情况，将患者分为复发组(71例)和未复发组(355例)。所有患者均符合《肛瘘临床诊治指南》(2006年版)的诊断标准，术前均经彩色三维腔内超声和(或)MRI检查诊断为高位复杂性肛瘘，术后病理检查证实为肛瘘。排除标准：直肠阴道瘘、特异性肛瘘(结核性肛瘘、克罗恩病肛瘘等)，合并精神疾病、血液系统疾病、炎性肠病及肿瘤等。本研究符合2013年制订的《赫尔辛基宣言》的要求，并获患者的知情同意。

1.2 方法 所有患者均于术前12 h禁食，术前8 h禁水，术区备皮，清洁灌肠。手术均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取侧卧位(患侧在下)或截石位，术区以聚维碘酮消毒液消毒3遍。行高位复杂性肛瘘切开挂线术、直肠黏膜瓣推移术或括约肌间瘘管结扎术(LIFT)，手术均由同一组高年资副主任医师完成。术后予广谱抗生素抗感染治疗3 d，术后第2天起，伤口行常规换药，予聚维碘酮消毒液消毒，凡士林纱条填塞伤口，早晚各1次，直至伤口完全愈合，必要时予止痛处理。行切开挂线术治疗的患者挂线橡皮筋松弛后，予以再次紧线，直至橡皮筋脱落。

1.3 观察指标 记录患者的一般资料(包括年龄，性别构成，BMI，病程，手术方式，出院后有无定期至医院换药，有无糖尿病史、吸烟史、既往肛瘘手术史，内口是否明确)，术后随访(通过门诊复查、电话询问的方式)伤口情况、复发时间(从手术当天开始计算)，以及复发终点事件(肛瘘复发)。随访时间截至2019年11月30日。

1.4 术后复发判断 随访期间如出现以下情况之一，结合专科检查及辅助检查结果证实，则表明复发。①术后1年手术切口和(或)肛瘘外口未完全愈合；②出现新发外口[1]；③原手术部位出现红肿、疼痛、肿块、破溃、流脓等症状，再次收入院行手术治疗。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 所有患者的随访时间为(12.07±8.67)个月(随访时间范围0～35个月)。复发组患者年龄显著小于未复发组(P=0.017)，性别构成比显著高于未复发组(P=0.021)，BMI显著大于未复发组(P<0.001)，出院后未定期至医院换药的患者比例显著高于未复发组(P<0.001)，有肛瘘手术史的患者比例显著高于未复发组(P<0.001)，行切开挂线术的患者比例显著低于未复发组(P<0.001)，行直肠黏膜瓣推移术、LIFT的患者比例均显著高于未复发组(P值均<0.001)，内口不明确的患者比例显著高于未复发组(P<0.001)。两组间患者的病程、糖尿病史、吸烟史的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。切开挂线术的治愈率为86.55%(309/357)，直肠黏膜瓣推移术的治愈率为69.44%(25/36)，LIFT的治愈率为63.64%(21/33)；3组间的差异有统计学意义(P<0.001)。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 单因素Cox回归分析术后复发的危险因素 单因素Cox回归分析结果显示，性别、BMI、出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、内口不明确和手术方式(直肠黏膜瓣推移术和LIFT)是患者术后复发的危险因素(P值均<0.05)，年龄、糖尿病史、病程不是患者术后复发的危险因素(P值均>0.05)。见表2。

表2 单因素Cox回归分析高位复杂性肛瘘患者术后复发的影响因素

2.3 出院后有无定期至医院换药患者术后累积未复发率比较 出院后未定期至医院换药的患者累积未复发率为66.38%，显著低于出院后定期至医院换药患者的89.68%(HR为3.813，95%CI为3.242～9.602，P<0.001)。见图1。

图1 出院后有无定期至医院换药患者累积未复发率的Kaplan-Meier曲线

2.4 3种手术方式患者术后累积未复发率比较 切开挂线术、直肠黏膜瓣推移术、LIFT的术后累积未复发率分别为86.55%、69.44%、63.64%，3种手术方式的差异有统计学意义(P值均为0.001)。见图2。

图2 3种手术方式患者术后累积未复发率的Kaplan-Meier曲线

2.5 多因素Cox回归分析术后复发的危险因素 多因素Cox回归分析结果显示，出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、直肠黏膜瓣推移术和内口不明确是患者术后复发的独立危险因素(P值均<0.05)。性别、LIFT和BMI均不是术后复发的独立危险因素(P值均>0.05)。见表3。

表3 多因素Cox回归分析高位复杂性肛瘘患者术后复发的危险因素

3 讨 论

肛肠外科医师普遍认为，患者年龄是肛瘘术后复发的重要危险因素。Hamadani等[2]研究结果表明，年龄<40岁为肛瘘术后复发的独立危险因素。本研究结果显示，复发组患者年龄显著小于未复发组，但单因素Cox回归分析结果显示患者年龄并非肛瘘术后复发的危险因素。糖尿病也被肛肠外科医师认为是肛瘘术后复发的重要危险因素，但本研究结果显示，复发组与未复发组间有糖尿病史患者比例的差异无统计学意义，单因素Cox回归分析结果亦显示糖尿病史不是肛瘘术后复发的危险因素。糖尿病史是否为肛瘘术后复发的危险因素尚待进一步的大样本研究确证，糖尿病患者作为特殊人群应受到临床医师的重视。

本研究中，男性患者320例，女性患者106例，男女患者比例为3.02∶1，与研究[3-8]报道的男女比例约为(2～4)∶1相符。以往有研究[9]认为，肛瘘发生与激素水平相关。另有研究[2]认为，男性肛门括约肌张力高于女性，易造成肛腺导管阻塞及肛腺发炎，从而导致男性肛瘘发生率较女性高。以上研究结果均表明，性别可能与肛瘘的发生有关。本研究单因素Cox回归分析结果显示，性别是肛瘘术后复发的危险因素；但多因素Cox回归分析结果显示，性别并非肛瘘术后复发的独立危险因素。由此推测，男性雄激素水平高于女性是男性肛瘘术后复发风险高于女性的主要原因；其次，男性肛门括约肌张力较女性高，术后括约肌收缩程度大，更易导致伤口引流不畅；此外，还可能与男性吸烟、喝酒等不良嗜好有关。

既往肛瘘手术史对高位复杂性肛瘘患者手术预后产生重要影响，甚至在很大程度上决定了术后转归[10]。本研究结果显示，复发组有肛瘘手术史的患者比例显著高于未复发组，单因素Cox回归分析结果显示有肛瘘手术史是术后复发的危险因素，多因素Cox回归分析结果显示有肛瘘手术史是术后复发的独立危险因素；与Li等[11]的研究结果相符。肛瘘发生的早期，病情往往并不复杂，但针对性不强、目标不明确、不合理、不规范的手术，可能会导致术后复发，甚至使病情变复杂，增加了后续治疗的难度。分析其原因为手术后肛周局部皮肤形成瘢痕，使肛瘘原有的解剖结构发生改变，影响再次手术时术者对瘘管的准确判断。Emile等[12]的研究也证实了这一点，肛门内超声对复发性肛瘘病理解剖的敏感性低于原发性肛瘘。因此，复发性肛瘘手术中应格外小心谨慎，操作应认真细致。

“内口问题”(内口不明确、遗漏内口、内口处理不当等)被肛肠外科医师认为是肛瘘术后复发的主要原因，有“内口不除瘘不愈”之说。因此，精准寻找内口并合理处理内口对成功治疗肛瘘尤为重要。肛瘘术中不能准确寻找内口预示着手术效果不佳，这一结论已被多项研究[1,13-14]证实。本研究结果显示，复发组内口不明确患者比例显著高于未复发组，单因素Cox回归分析显示内口不明确是术后复发的危险因素，多因素Cox回归分析显示内口不明确是术后复发的独立危险因素。有研究[15]结果显示，内口不明确的患者肛瘘术后复发的风险是内口明确者的20倍。由于高位复杂性肛瘘特殊的病理和生理环境，难以寻找内口，术中用探针自外口循管道“顺藤摸瓜”式寻找内口，当遇到阻力不能顺利探明内口时，通常将探针弯曲成钩，从肛内可疑内口处逆行探查，宽大空旷的内口可顺利通过，但经过多次手术的肛瘘内口因闭合而不易探得。此外，若盲目、缺乏耐心或粗暴地用探针探查易形成“人造内口”，从而遗漏真正的内口。对此，术前可根据Goodsall规则[16]初步判断内口的位置，同时结合直肠指诊、肛门镜检查，以及注射显色剂等方法来明确内口位置；对于既往手术失败或病情复杂的患者，术前需行彩色三维腔内超声或MRI检查。

肛瘘手术大体可分为切开括约肌手术和保留括约肌手术两大类。本研究结果显示，复发组行切开挂线术的患者比例显著低于未复发组，行直肠黏膜瓣推移术、LIFT的患者比例显著高于未复发组，单因素Cox回归分析结果显示手术方式(直肠黏膜瓣推移术和LIFT)是术后复发的危险因素，多因素Cox回归分析结果显示，直肠黏膜瓣推移术是术后复发的独立危险因素；3种手术方式术后累积未复发率的差异有统计学意义，切开挂线术的累积未复发率显著高于另外两种术式。上述结果表明，切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘的疗效优于其他两种手术方式，在保证肛门功能完好的前提下，切开挂线术是治疗高位复杂性肛瘘的理想术式。研究结果显示，切开挂线术治愈率为79%～100%[17]，LIFT治愈率为60%～95%[18-19]，皮瓣推移术治愈率为59%～97%[20-21]。本研究中，切开挂线术、直肠黏膜瓣推移术、LIFT治愈率分别为86.55%、69.44%、63.64%，均在文献报道范围之内。高位复杂性肛瘘的管腔深大，瘘管多纵横交错，且位置较高，LIFT中操作困难，部分支管无法处理甚至被遗漏；其次，LIFT结扎瘘管的丝线可能会松动，缝合括约肌间手术切口后易造成引流不畅，导致复发率增高。直肠黏膜瓣推移术只是单纯封堵内口以切断感染发生的途径，但已感染的瘘管组织未能清除，加之高位复杂性肛瘘内口通常有2个或2个以上，推移皮瓣时可能仅处理了其中1个内口，遗漏了其他内口，导致术后复发。

手术之外，术后科学的创面管理亦为高位复杂性肛瘘治疗中不可或缺的一部分，是治疗取得成功的关键。本研究结果显示，复发组出院后未定期至医院换药的患者比例显著高于未复发组。单因素Cox回归分析显示，出院后未定期至医院换药是术后复发的危险因素。多因素Cox回归分析显示，出院后未定期至医院换药是术后复发的独立危险因素，且出院后未定期至医院换药的患者累积未复发率显著低于出院后定期至医院换药患者。对出院后未定期至医院换药而复发的患者进行检查发现，伤口普遍存在由于换药不到位所致的假性愈合、异物残留、引流不畅、腐肉堆积、瘢痕增生等。总结上述情况发生的原因如下：①出院后每日按时换药，但患者家属换药动作不娴熟，缺乏操作经验；患者因伤口疼痛不能配合，家属无从下手；家属不能正确判断创面是否正常，当出现异常时，无法处理。②部分患者出院后选择至当地医院或诊所换药，非肛肠外科的专科医师对肛门部手术创面的处理缺乏经验。③另有部分患者因各种原因，未定期至医院换药；个别患者因惧怕疼痛，仅行局部熏洗坐浴处理。针对上述问题，出院时应对患者进行宣教，嘱其定期至医院换药，或在出院前指导患者家属正确换药，以提高换药效果，预防术后复发。

综上所述，出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、直肠黏膜瓣推移术和内口不明确是术后复发的独立危险因素。在临床实践中，肛肠外科医师应引起重视，将每一例肛瘘患者视为潜在的复发的病例来对待，可避免或减少术后复发，为提高高位复杂性肛瘘总体手术治愈率提供更大的帮助。