超声引导下颈浅丛联合臂丛上干阻滞在锁骨骨折手术中的应用

牛小引 彭 勇 张婷婷 孙世宇 林福清

锁骨骨折在临床上比较常见，一般采用骨折内固定手术治疗。对于这种手术，无论是颈浅丛阻滞还是臂丛阻滞，麻醉效果均不理想。大多数麻醉科医师为了达到理想的麻醉效果会选择颈浅丛阻滞联合臂丛阻滞，但是这种方法的阻滞范围过大，不仅仅是手术区域，甚至前臂、腕部、手部均被阻滞。肌间沟臂丛阻滞的缺点包括整个上肢麻木、不能运动[1-2]。本研究试图探索一种精准麻醉方法，既能保证麻醉效果，又能避免阻滞范围过大。

颈丛由第1～4颈神经的前支组成，位于横突尖的外侧、胸锁乳突肌的深面，发出皮支和肌支；颈丛有4个皮支，分别为枕小神经(发自C2至C3神经根)、耳大神经(发自C2至C3神经根)、颈横神经(发自C3至C4神经根)、锁骨上神经(发自C3至C4神经根)，C2至C4神经根从胸锁乳突肌后缘近中点处发出，支配颈部前外侧皮肤[3]。颈浅丛支配范围包括耳廓、肩锁关节及锁骨[4-6]。锁骨上神经分布于颈后三角区，发出3个分支，支配颈三角区和肩部至第2肋间区域，包括锁骨、肩锁关节及胸锁关节[7]。有研究[8]结果提示，颈浅丛阻滞可缓解锁骨骨折后疼痛。对于锁骨区域手术来说，阻滞锁骨上神经非常重要，因为锁骨上神经支配近一半的锁骨区域[9]。但是锁骨骨折手术如仅行颈浅丛阻滞，因为无法达到肌肉深层组织阻滞，效果并不理想[10]。

锁骨区域的具体神经支配存在争议。锁骨骨折及其手术后的疼痛感觉区域可能由锁骨上、锁骨下、胸长、肩胛上神经支配[9-11]。肩胛上神经、腋神经、锁骨下神经发自C5至C6，胸长神经发自C5至C7，锁骨下神经发自C4至C6，C5、C6构成臂丛的上干[3]。

基于以上，本研究拟采用在超声引导下进行颈浅丛联合臂丛上干神经阻滞，以探索该方案的麻醉效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究。纳入2017年3月1日-12月1日在同济大学附属第十人民医院因锁骨骨折手术治疗行超声引导下颈浅丛联合臂丛上干神经阻滞的患者56例。患者入选标准：ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65岁，意识清晰、可以交流，穿刺部位无感染，无严重心血管系统、呼吸系统、血液系统、神经系统、肝肾疾病，3个月内未参加过其他临床试验，对研究中需使用的药物无过敏史，最近未使用过麻醉性镇痛药。本研究已得到同济大学附属第十人民医院伦理委员会的批准(批号：SHSY-IEC-KY-4.0/17-6/01)，在中国临床试验注册中心完成注册登记(注册号：ChiCTR-ONC-17010918)。入组患者均签署知情同意书。

1.2 药物配置 神经阻滞药液配方为1%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)6 mL与2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司)5 mL以0.9%氯化钠(NaCl)溶液(山东华鲁制药有限公司)稀释至20 mL，颈浅丛和臂丛上干各注射5 mL上述混合药液。

1.3 操作方法 所有入选患者术前禁食6 h，术前不应用镇静药物。患者进入手术室后给予面罩吸氧，氧流量5 L/min；接心电监护仪；开放外周静脉，静脉滴注乳酸钠林格液。患者去枕平卧，手臂置于身体两侧，头转向健侧以充分暴露阻滞侧颈部。应用便携式彩色多普勒超声仪(北京海金迈科医疗器械有限公司)，线阵探头，频率8～14 MHz。将超声探头水平放置于锁骨上方找到锁骨下动脉，动脉外侧一束低回声类圆形结构即锁骨上臂丛。探头逐渐向上方移动至找到“豌豆状”肌间沟臂丛，探头继续向上滑动并随时调整倾斜方向至出现清晰的椎前筋膜和臂丛上干(图1)，椎前筋膜为高回声线性结构。首先进行超声引导下颈浅丛阻滞，正常情况下，很难在超声下清晰地看到颈浅丛结构，因此，本研究采用胸锁乳突肌入路。采用平面内法，在外侧探头1 cm处进针，穿刺针进到胸锁乳突肌下方，针尖直接进到胸锁乳突肌和椎前筋膜之间，靠近胸锁乳突肌后缘[3]。调整针尖位置，在胸锁乳突肌和椎前筋膜之间注射5 mL神经阻滞药液，边进针边注射药液，从而使两者分离(图2)。注射5 mL神经阻滞药液后退针，重新调整针尖方向直至针尖到达臂丛上干上方，再注射5 mL神经阻滞药液(图3)。神经阻滞操作结束后，开始静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)，泵注方法为0.8 μg/kg的负荷量，10 min泵完，然后以0.5 μg/(kg·h)的速度维持至手术结束。

黄色箭头为椎前筋膜；SCM为胸锁乳突肌；ASM为前斜角肌；MSM为中斜角肌；红色箭头为臂丛上干图1 椎前筋膜和臂丛上干超声横向扫描图像

黄色箭头为针尖注射药液位置图2 颈浅丛阻滞过程

红色箭头为臂丛上干，黄色箭头为针尖注射药液位置图3 臂丛上干阻滞过程

1.4 观察指标 由另外1名不知具体阻滞方法的麻醉科医师进行评估。记录感觉阻滞起效时间，即采用针刺法1次/min 频率测试锁骨内侧端至外侧端均无痛感的时间。阻滞操作结束15 min、手术结束、手术结束2 h，以及手术结束5 h时分别测试肩部、肘部、腕部肌力，采用徒手肌力评分标准(manual-muscle testing criteria)进行测试，具体测试方法：5分，可完全抗重力及阻力；4分，可完全抗重力及部分阻力；3分，可完全抗重力，但是完全不能抗阻力；2分，完全不能抗重力或者仅能抗一部分重力；1分，仅有轻微的收缩，但不能运动；0分，无肌肉收缩，完全麻木。镇痛效果评价标准：1分，阻滞充分，患者安静不痛；2分，阻滞不充分，患者感觉到疼痛或者感到焦虑，给予2 mg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)和5 μg舒芬太尼(宜昌人福医药集团股份公司)后，患者安静入睡，手术顺利完成；3分，阻滞不充分，患者感觉到明显的疼痛、呻吟、不安，给予上述辅助药后，均有改善，追加5 μg舒芬太尼，手术最终完成；4分，局部麻醉及阻滞失败，改行全身麻醉。记录膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局部麻醉药中毒等并发症，以及术后恶心、呕吐、神经损伤等。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究共56例患者入选，其中有1例患者因超声引导下臂丛解剖结构显示不清楚而改行全身麻醉；2例患者选择退出研究；2例患者没有完成术后随访而脱落；余下的51例患者完成了研究。其中男24例，女27例；年龄(54.84±9.13) 岁，体重(69.24±8.80) kg，身高(167.18±7.25) cm，手术时间(116.92±8.71) min 。

2.2 神经阻滞情况 阻滞操作完成后(2.96±1.17) min感觉阻滞起效，术中镇痛效果评分为(1.55±0.61) 分。其中，3例患者阻滞结束15 min时手臂完全不能抬离床面。阻滞对肩部肌力的影响大于肘部，而对腕部则完全没有影响，所有患者腕部活动自如。见表1。

表1 阻滞侧上肢不同部位运动阻滞评分 分)

2.3 不良反应 患者无并发症，在手术结束后即可以正常进食、饮水，无恶心、呕吐等不良反应。

3 讨 论

锁骨区域的神经支配比较复杂，受颈浅丛和臂丛的双重支配。因此，单纯的颈浅丛或者臂丛阻滞镇痛效果不完善，两者联合阻滞效果完善但阻滞范围过广。臂丛阻滞常常导致前臂和手麻木、不能活动[12]。这种麻木、不能活动，甚至感觉不到上肢存在让患者感觉极为不舒适。与全身麻醉相比，单纯神经阻滞有其优势，术后患者可以立即进食、饮水，较少发生恶心、呕吐等不良反应，可节约医疗费用，缩短住院时间。单纯神经阻滞用于老年患者，尤其是合并严重心血管疾病的老年患者优势更明显。单纯神经阻滞也符合快速康复外科理念。

阻滞颈浅丛的目的是为了阻滞锁骨上神经。锁骨上神经分布于颈后三角区，发出3个分支，支配颈三角区和肩部至第2肋间区域。因此，锁骨上神经联合臂丛上干阻滞即可完成锁骨区域手术，而无需阻滞整个臂丛。Tran等[13]认为成功的神经阻滞应该满足3个要求：术中镇痛效果理想(无需复合全身麻醉)；术后镇痛效果理想；膈神经阻滞概率低。本研究中采用的联合神经阻滞满足了上述要求，术中没有任何患者因疼痛改行全身麻醉，均顺利完成手术；术后镇痛效果佳，疼痛程度完全可以接受。

目前，本研究团队已经采用阻滞臂丛上干为肩关节镜手术术后提供镇痛，效果确切。已有研究[14]证明，颈浅丛联合臂丛上干阻滞用于肩关节镜手术可以提供理想的镇痛。颈浅丛联合臂丛上干阻滞也可用于肩锁关节脱位手术。颈浅丛在超声引导下常常并不能显示得很清楚，本研究采用胸锁乳突肌入路，即进针至胸锁乳突肌和椎前筋膜之间，边进针边推药，使药液扩散，分层明显。颈浅丛阻滞完成后退针，但不拔出，退针至合适位置后再边进针边调整针尖方向至臂丛上干上方即可，“一针法”完成整个过程，创伤小且成功率高。有研究[15]结果显示，臂丛神经阻滞神经系统并发症发生率较高。当局部麻醉药用量>20 mL时，膈神经阻滞发生率几乎达到100%[16]。本研究仅阻滞臂丛上干，而且局部麻醉药用量很少，因此对膈神经、喉返神经影响很小。这与Renes等[17]报道的低剂量局部麻醉药能够降低膈神经阻滞发生率相一致。本研究中没有发生神经系统并发症。

本研究中，有3例患者在阻滞结束15 min时手臂完全不能抬离床面，仅能做平行移动。因此推测,在进行臂丛上干阻滞时，针尖位置放置不够准确，导致药液下渗严重。目前的研究存在一些局限。本研究并非随机对照试验，主要的目的是为锁骨骨折手术找到一种操作简单、损伤小、更加精确的新神经阻滞方法，以及为锁骨区域、肩部手术(如肩关节脱位、肩关节镜手术等)提供术后镇痛。将来可能考虑阻滞锁骨上神经而非颈浅丛，进一步提高神经阻滞的精确度。