老年肿瘤患者术后输注发疱剂不同血管通路装置选择应用安全性与有效性研究

王媛媛，吕 朋，马朋羽，陈 欢，申晓倩

(1. 石家庄市人民医院，河北 石家庄 050011；2. 河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011；3. 河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050031)

发疱剂指静脉输液外渗后可引起患者局部组织坏死或腐烂的药物，目前用于恶性肿瘤治疗的化学药物，多为发疱剂，因pH值、渗透压及药物本身理化性质等原因在发生渗透后可对患者血管及组织造成严重的刺激，轻者可致组织坏死，严重者可引起功能障碍[1-3]。化疗为目前肿瘤术后患者最常用的治疗方法之一，但大部分化疗药物均需经静脉进入人体，因此输液通路的选择对化疗效果有一定影响[4-5]。经过几十年的研究，输液血管通路装置有了飞跃式的发展，留置针静脉输液、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、中心静脉置管、完全植入式静脉输液港等装置已逐步在医疗机构开展使用，有效减少了输液并发症的发生[6-7]。但目前对于老年肿瘤术后化疗时血管通路的装置选择尚无统一标准，本研究旨在通过对比不同血管通路装置对老年肿瘤患者术后输注发疱剂安全性与有效性，为此类患者血管通路装置的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①肿瘤术后需输注发疱剂治疗；②反复输注发疱剂治疗时间在3个月以上；③年龄>60岁；④愿意配合相关治疗；⑤已签署知情同意书。

1.2排除标准 ①对治疗药物过敏者；②中途转院或不愿意继续治疗者；③心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；④入组前1个月内接受过放化疗治疗者。

1.3一般资料 选择2015年9月—2019年3月在河北医科大学第一医院、石家庄市人民医院、河北医科大学第四医院接受发疱剂输注治疗的老年肿瘤术后患者200例进行研究。视患者病情医生建议在患者或其家属同意后选择血管通路装置，根据患者血管通路装置选择情况分组，其中行静脉留置针者为留置针组共41例，行经外周静脉置入中心静脉导管者为外周静脉导管组共45例，行经中心静脉置管者为中心静脉导管组共64例，行完全植入式静脉输液港者为静脉输液港组共50例。留置针组男16例，女25例；年龄60～69(64.1±4.1)岁；KPS评分51～65(57.93±4.16)分。外周静脉导管组男22例，女23例；年龄61～68(64.0±4.1)岁；KPS评分52～63(58.17±4.27)分。中心静脉导管组男26例，女28例；年龄60～68(63.9±4.1)岁；KPS评分51～63(57.88±4.09)分。静脉输液港组男23例，女27例；年龄60～66(64.3±4.2)岁；KPS评分50～62(57.64±4.13)分。4组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4护理措施及血管通路建立方法 患者术后基础护理相同，医疗团队在充分评估患者病情、皮肤情况、凝血功能、营养状况、心理状态、认知水平、药物类型、化疗疗程、血管条件、治疗期的长短等情况下，根据治疗需求的必要性和各种血管通路装置的风险，尽量选择管径细、内腔小、创伤性最小的血管通路导管装置。血管通路留置时间根据使用情况和装置说明书动态评估确定。行静脉留置针者选择手背静脉网进行穿刺，充分消毒后以左手拇指紧绷穿刺部位皮肤，固定静脉，右手持针呈15°～30°进针，见回血后压低角度进针少许，借助针芯置入套管，确认无误后退出针芯，以透明贴膜固定。行经外周静脉置入中心静脉导管者采用美国BD公司生产的三向瓣膜式PICC导管，选择贵要静脉进行穿刺，行PICC置管术后以X射线片确认导管位置。行完全植入式静脉输液港者采用美国Arrow公司生产的Low Profile. Port TM静脉输液港，在锁骨下静脉以Selding技术进行穿刺，置入导管及输液港，并将输液港植入皮下，缝合固定，以X射线片确定导管位置。行经锁骨下置入中心静脉导管者去枕平卧，头偏向对侧，局部麻醉后在右锁骨中点下缘约1 cm进行穿刺，方向指向胸锁乳突肌，回抽见回血后置入导丝，退出穿刺针，轻柔扩张皮下组织后置入中心静脉导管12～15 cm，抽血测试通畅后上肝素帽，固定后贴膜封闭。

1.5评价指标

1.5.1穿刺成功情况 记录4组穿刺成功率，其中PICC置管、中心静脉置管和输液港穿刺1次为成功，超过1次为不成功；留置针给药者穿刺2次以内为成功，其余为不成功。

1.5.2静脉炎发生情况 记录4组从接受治疗开始至结束后14 d静脉炎发生情况。参照《输液治疗护理实践标准》[8]将静脉炎分为4个等级，0级：无明显症状；1级：输液部位局部发红，伴或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛明显，同时可见明显的红肿；3级：输液部位疼痛、发红，可见有明显的条索无形成，触摸有明显条索感；4级：输液部位红肿、疼痛明显，静脉条索物长达2.5 cm以上,1～4级为静脉炎表现。

1.5.3其他并发症 记录4组治疗期间导管堵塞、导管末端细菌培养阳性与穿刺点渗血发生情况。

1.5.4生活质量 治疗前后采用《McGill生活质量量表中文版》[9]对患者生活质量进行评估，该表共分为心理、生理、个人存在及社会支持4个维度，其中心理维度包含5个项目(总体生理状况、沮丧、焦虑、忧伤、对未来的担忧)，生理维度包含 3个项目(生理症状1、生理症状2、生理症状3 )，个人存在维度包含5个项目(个人存在感、生活成就感、生命价值感、生活责任感、自我认同感)，社会支持维度包含3个项目(亲密感、感恩、被关怀感)，增加1个总体评分项目，各项目均为0～10分，得分越高生活质量越高。

1.5.5治疗效果 统计4组化疗疗程结束后实体瘤疗效。采用WHO疗效评价标准，分为完全缓解：所有可见病灶完全消失，至少维持4周以上；部分缓解：肿瘤缩小50%以上，维持4周以上；疾病稳定：肿瘤缩小或增大均<25%,无新病灶出现；疾病进展：可评价病灶增加25%以上或出现新的病灶。

2 结 果

2.14组穿刺成功率、静脉炎发生情况比较 外周静脉导管组患者穿刺成功率高于其他组，但差异无统计学意义(P均>0.05)，静脉炎发生率明显低于其他组(P均<0.05)。见表1。

表1 4组接受发疱剂输注治疗的老年肿瘤术后患者穿刺成功率、静脉炎发生情况比较 例(%)

2.24组并发症发生情况比较 4组患者导管堵塞、导管末端细菌培养阳性与穿刺点渗血发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 4组接受发疱剂输注治疗的老年肿瘤术后患者并发症发生情况比较 例(%)

2.34组生活质量比较 化疗结束后4组心理、生理、个人存在维度得分及总体评分均明显提高(P均<0.05)，其中外周静脉导管组心理、生理、个人存在维度得分及总体评分均明显高于其他组(P均<0.05)。各组社会支持维度得分治疗前后组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组接受发疱剂输注治疗的老年肿瘤术后患者生活质量比较分)

2.44组疗效比较 外周静脉导管组总有效率高于其他组(P均<0.05)。见表4。

表4 4组接受发疱剂输注治疗的老年肿瘤术后患者疗效比较 例(%)

3 讨 论

目前对于恶性肿瘤的治疗方法主要有手术、化疗、放疗、生物治疗及介入治疗等，其中化疗为最常用的方法之一，手术治疗后患者常需要进行化疗以降低复发的风险，但化疗不良反应大，化疗药物在对肿瘤细胞作用的同时，对正常细胞同样具有一定的杀伤作用[10]。随着医学科学的不断进步，静脉通路装置得到了快速的发展，多种血管通路装置应运而生，但如何选择应用目前尚无统一标准[11-12]，因此有必要对不同血管通路装置的安全性与有效性进行比较[11-12]。

本研究结果显示：外周静脉导管组患者穿刺成功率高于留置针组、中心静脉导管组与静脉输液港组，静脉炎发生率显著低于留置针组、中心静脉导管组与静脉输液港组，提示外周静脉导管穿刺的成功率较高，可降低静脉炎发生风险。笔者分析其原因为经外周静脉插入的中心静脉导管经肘前外周静脉进入体内，最终沿血管到达上腔静脉中下1/3，可以将药物直接输注到血流速度快、流量大的中心静脉，对于术后需要输注大量发疱药物的肿瘤患者非常有利，可以有效保护外周静脉不被化疗药物腐蚀，从而避免因反复穿刺而导致患者疼痛；另外经外周静脉置入中心静脉导管在长期肿瘤化疗患者体内可长期存在，感染风险较低，使静脉炎发生率降低，与魏晓琳等[13]相关研究结果相一致。

本研究中4组患者导管堵塞、导管末端细菌培养阳性与穿刺点渗血发生率比较无显著差异，原因可能与4组置管方式完全植入皮下并长期留置在体内的特性有关。治疗后4组患者心理、生理、个人存在维度得分及总体评分均明显提高，外周静脉导管组得分更高，社会支持维度得分4组治疗前后比较差异均无统计学意义，表明经外周静脉置入中心静脉导管更有利于提高老年肿瘤患者生活质量。笔者考虑其原因为因部分患者肘部或手背静脉网血管较小，针刺过程中患者情绪紧张及疼痛等因素可引起血管收缩而不利于穿刺，中心静脉则多为大血管，穿刺过程难度较小。加上经中心静脉置管与静脉留置针等方法相比发生液体外渗、导管脱出的风险更小，导管滞留时活动自由度更高，因此可有效避免因液体外渗而引起的静脉炎等不良反应的发生。特别是在肿瘤患者术后输注发疱剂时，发疱剂具有高渗透性同时对血管刺激明显，在输注过程中使用经中心静脉置管可有效防止局部组织被破坏而引起的疼痛、肿胀及坏死的发生，有利于对周围血管的保护，从而提高患者的舒适度，提高患者的生活质量。

治疗效果分析显示，外周静脉导管组患者有效率高于留置针组、中心静脉导管组与静脉输液港组，提示经外周静脉置入中心静脉导管的临床疗效较好。分析原因如下：PICC置管可将药物直接输送至上腔静脉，上腔静脉血流速度较快可迅速将药物输布至治疗部位而提高疗效[14]。虽然PICC置管具有较高的安全性与有效性，但在临床应用过程中应注意以下要点：①尽量选择粗、直、弹性好、充盈的静脉进行穿刺，穿刺时尽量选择无粉手套，若选择有粉手套应采用无菌生理盐水反复冲洗将滑石粉除去后再进行穿刺，避免因滑石粉刺激而造成静脉炎。②正确封管，使用前先以生理盐水冲管，输注完毕后以10 mL无菌生理盐水脉冲式冲管，然后以不少于10 mL的无菌肝素生理盐水封管。输注药物时注意输注顺序，尽可能避免将高分子、黏度大的药物安排在最后，以免药物导管堵塞[15]。③穿刺过程应严格执行无菌操作，在穿刺首日24 h内更换敷料，此后每周更换1～2次，置管当天将穿刺肢体以软枕抬高15°～30°以促进静脉回流。

综上所述，经外周静脉置入中心静脉导管输注发疱剂可明显提高老年肿瘤术后患者治疗有效率，降低静脉炎发生率，提高生活质量，且具有较高的安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。