调神止痛针刺法治疗中重度癌痛临床观察

薛 娜，马芳芳，程培育，富 琦，徐咏梅，杨国旺

(首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

癌症疼痛是目前肿瘤科医生管理的核心症状，据统计约有40%早、中期肿瘤患者和90%的晚期肿瘤患者会出现不同程度的癌症疼痛[1]。虽然目前三阶梯止痛药物广泛应用，但由于个体敏感及耐受性差异，阿片类药物的成瘾性以及患者传统的心理抗拒等原因，有60%～80%的癌痛患者依然经受着疼痛的困扰和折磨，癌痛仍然是降低肿瘤患者生活质量的原因之一[2-3]。随着肿瘤病程的进展以及癌痛的逐渐恶化，许多肿瘤患者会伴发焦虑、抑郁等不良心理状态，而焦虑抑郁可能会进一步放大患者的疼痛感，给临床上快速有效地控制癌痛带来了一定困难。针刺治疗作为一种重要的补充替代手段，在改善肿瘤相关症状的治疗中越来越被认可[4-6]，针刺擅长止痛，且能调神，并且已经公认可改善焦虑抑郁等[7-9]。因此，癌痛患者，尤其是同时合并精神情绪或心理状态异常的患者，可以尝试针刺治疗。笔者临床中在三阶梯药物的基础上联合调神止痛的针刺方法治疗中重度癌痛患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 有明确病理诊断的恶性肿瘤患者且经主管医师根据2019年版《成人癌痛治疗指南》[10]明确诊断为癌性疼痛，疼痛数字评分法(NRS评分)评分大于3分，同意口服阿片类药物镇痛；KPS评分≥60分；患者可以配合医生或护士进行疼痛评估；预计生存时间大于1个月；年龄18～75岁；研究获得患者本人以及家属知情同意，并且由首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会审核通过(2019BL02-017-02)。

1.2排除标准 畏惧针刺治疗者；肿瘤终末期恶液质者；意识障碍者；患者存在因肿瘤急症导致的癌痛，如上腔静脉综合征导致的胸痛，脊髓受压导致的腰背痛等；重要脏器如心、肝、肾功能不全者；存在明确的焦虑、抑郁病史者；在口服抗焦虑或抗抑郁药物者；不能配合问卷调查者；合并非肿瘤导致的疼痛者。

1.3中止或剔除标准 患者在止痛治疗过程中病情进展需要进行抗肿瘤治疗；依从性差无法坚持治疗；患者个人原因自行提出退出试验。

1.4一般资料 选择2019年6月—2020年11月于首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科住院伴有中重度癌性疼痛的Ⅳ期肿瘤患者114例，应用随机数字表法将入组的患者随机分为2组：治疗组57例，男31例，女26例；年龄53～74(68.5±5.3)岁；肺癌20例，乳腺癌13例，胃癌8例，肝癌6例，食管癌7例，妇科肿瘤4例；伴焦虑22例，抑郁15例。对照组57例，男29例，女28例；年龄54～75(68.4±5.8)岁；肺癌19例，乳腺癌15例，胃癌7例，肝癌7例，食管癌4例，妇科肿瘤5例；伴焦虑23例，抑郁14例。2组患者性别、年龄、病种等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 对照组：根据2019年版《成人癌痛治疗指南》[10]弱化二阶梯用药的原则，中重度癌痛患者均选择强阿片类药物进行止痛治疗。患者入组后区分阿片类药物耐受及不耐受患者，不耐受的患者滴定流程参照癌痛指南，根据患者的疼痛情况及接受程度可选用吗啡注射液(10 mg/支)或硫酸吗啡片(5 mg/片)进行治疗，治疗结束后予盐酸羟考酮缓释片[萌蒂(中国)制药有限公司，规格:10 mg/片]对症治疗。治疗组：在对照组治疗的基础上给予调神止痛针刺治疗。穴位处方：百会、四神聪、水沟、阴郄、郄门、内关、神门、合谷、太冲、三阴交、足三里、阿是穴(在疼痛局部不超过3个)，以及相应的背俞穴(如呼吸系统肿瘤取肺俞，消化系统肿瘤取脾俞、胃俞、大肠俞，乳腺癌取肝俞，胰腺癌取胃脘下俞等)；并且可根据患者用药后的反应随证增加穴位，如头晕配合凤池、太阳，印堂等，恶心呕吐配合中脘、梁门、上巨虚，便秘配合支沟、天枢、大肠俞，排尿不畅或尿潴留配合水道、中极、膀胱俞。腧穴定位进针及行针手法均参照《针灸治疗学》[11]：患者取卧位，背俞穴采取俯卧位或侧卧位，局部穴位消毒后，采用华佗牌1.5寸一次性针灸针进行针刺治疗，得气后采取平补平泻法，留针半小时，留针期间行针2次，研究期间共针刺治疗10次(每周5次，共2周)，其中水沟穴向上斜刺，进针0.3～0.5寸，采用雀啄法，以眼球湿润为佳。2组入组观察及治疗时间均为2周。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 参考文献[12-13],结合疼痛评分进行疗效判定，疗效指数=(治疗前NRS评分-治疗后NRS评分)÷治疗前NRS评分×100%。完全缓解：治疗后无疼痛，疗效指数为91%～100%；部分缓解：疼痛程度较治疗前明显减轻，不影响睡眠，大致生活正常，疗效指数为61%～90%；轻度缓解：疼痛与治疗前比较有所减轻，但仍然有明显的疼痛，明显影响睡眠，疗效指数31%～60%；无缓解：与治疗前相比较基本无缓解，甚至加重，疗效指数<31%，出现严重不良反应。完全缓解+部分缓解为总有效。

1.6.2止痛药物用量 观察治疗结束时患者止痛药物即盐酸羟考酮缓释片增加的剂量。

1.6.3疼痛评分 在治疗前后选用NRS评分来评判患者的疼痛程度，该评分共分4个疼痛级别，无痛(0分)、轻度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。

1.6.4疼痛控制时间 患者自入组至疼痛控制达标(每日爆发痛≤1次，NRS评分≤3分)所需要的时间。

1.6.5焦虑抑郁情况 以焦虑自评量表(SAS)评估患者的焦虑情况，SAS量表共包含20个项目，每个项目分为4级评分，以总得分判定焦虑情况，其中无焦虑50分以下，轻度焦虑50～59分，中度焦虑60～69分，重度焦虑69分以上，分值越高代表焦虑相关症状越严重；以抑郁自评量表(SDS)评估患者的抑郁情况，SDS量表共包含20个项目，每个项目分为4级评分，以总得分判定抑郁情况，其中轻度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁73分以上，分值越高代表抑郁相关症状越严重。

2 结 果

2.12组疗效比较 治疗2周后，治疗组总有效率为87.7%，对照组总有效率为71.9%，治疗组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中重度癌性疼痛患者治疗2周后疗效比较 例(%)

2.22组止痛药物增加剂量比较 在治疗结束后，治疗组患者盐酸羟考酮缓释片增加(81.05±34.31)mg，对照组增加(99.64±36.74)mg，治疗组盐酸羟考酮缓释片增加剂量明显少于对照组(P<0.05)。

2.32组治疗前后疼痛评分及疼痛控制时间比较2组患者治疗前NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者疼痛NRS评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。治疗组疼痛控制时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组中重度癌性疼痛患者疼痛治疗情况

2.42组治疗前后焦虑抑郁评分比较 2组伴焦虑及抑郁患者治疗前SAS及SAD量表评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，治疗组患者SAS评分明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)，而对照组患者SAS评分反较治疗前有所升高。2组患者SDS评分较治疗前稍有下降，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3及表4。

表3 2组中重度癌性疼痛患者治疗前后SAS评分比较分)

表4 2组中重度癌性疼痛患者治疗前后SDS评分比较分)

2.52组不良反应发生情况 2组患者均可见到阿片类药物的不良反应，包括便秘、恶心呕吐、头晕、排尿不畅等，但治疗组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组部分患者针刺后有局部疼痛或针刺部位出血等情况，但均在可控可耐受范围内，经处理后均可改善或消失。见表5。

表5 2组中重度癌性疼痛患者的不良反应发生情况 例(%)

3 讨 论

目前癌症疼痛是患者及家属最关注也是最影响患者生活质量的重要症状之一。肿瘤的确诊、加之肿瘤存在复发或转移风险等原因，使得肿瘤患者普遍存在一定的心理异常表现，包括焦虑、恐惧、抑郁等，并且一般早于疼痛症状出现[14]，这种焦虑抑郁的情绪会随着疼痛的加剧、止痛药物的加量等进一步被放大，并会进一步加重患者的自觉疼痛症状，再加上对“吗啡成瘾”的抗拒心理都造成了现代医学镇痛中的困境。

从中医理论分析癌痛的病机主要有两方面：一是邪毒阻滞经络，气血运行不畅，即“不通则痛”；二则气血阴阳亏虚，不能温煦经络、肢节脏腑，即“不荣则痛”[15]。肿瘤的本质乃虚实夹杂，观之临床，癌痛病机多为邪实阻滞经络不通所致，因此调畅气血、通络止痛为治疗的关键。中医有“心为君主之官”“诸痛痒疮皆属于心”“心燥则痛甚”之说，可见患者的疼痛与心神密切相关，心神被扰是导致疼痛的重要病机；《内经》云“心寂则痛微”，说明可以通过调节患者心神来达到心宁神明的目的，从而发挥意通经通、神达痛止的作用[16]。同样《灵枢》有云“凡刺之法，先必于本于神”，也强调了调神在针刺中的重要作用。因此本研究选取了常规针刺治疗中具有通络活血止痛的穴位组成了处方，并在此基础上加用了具有调节患者心神作用的穴位，主要选取督脉、手少阴心经、手厥阴心包经等具有清心、镇静、安神等作用的穴位，如水沟、内关、阴郄、郄门等。其中水沟归属督脉，而督脉为诸阳之会，上通于脑，刺激督脉上的经穴，可达到通调阳气、疏利气机、调和气血的目的，内关、阴郄、郄门隶属于心经、心包经的穴位，针刺可以起到缓急止痛、清心通脉、宣畅神气作用，在手法操作中重用内关、人中调气理神，“调其神，令气易行”能收“以意通经”而达镇痛之效[11]。诸穴相配一方面达到改善患者疼痛的作用，另一方面调节心神，改善患者焦虑抑郁，共同起到活血通络止痛、疏解抑郁、安神定志的作用。

本研究在阿片类药物镇痛的基础上，治疗组联合调神针刺止痛法治疗，结果显示治疗组镇痛效果优于对照组，止痛药物用量少于对照组，疼痛控制时间短于对照组，且焦虑评分明显低于对照组；对照组患者疼痛症状虽然也可减轻，但焦虑状态并不能改善，患者焦虑评分反而进一步升高，考虑与止痛药物剂量增加导致患者焦虑情绪加重有关，而针刺治疗不仅可以减少止痛药物剂量改善患者焦虑，同时可以通过调节患者心神来改善患者的焦虑状态。2组抑郁评分均无明显变化，考虑与2组患者抑郁人数较少有关，但治疗组患者抑郁评分有低于对照组的趋势，提示针刺治疗有减轻患者抑郁的趋势。

综上，调神止痛针刺法治疗中重度癌痛疗效确切，不仅可以减轻患者的疼痛，还可改善患者焦虑状态，并有改善抑郁状态的趋势，实现了针刺疗法生理学和心理学上的交互效应，值得临床进一步研究探讨应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。