静滴丙种球蛋白联合大剂量糖皮质激素治疗重症肌无力的疗效分析

陈莹，林敏杰，吴梦倩，张旭

福建医科大学省立临床医学院神经内科/福建省立医院神经内科，福建福州 350000

重症肌无力是神经内科常见的自身免疫性神经系统疾病，起病隐匿，在各个年龄段均有发生，病程缓慢。主要因神经与肌肉接头处的传递功能障碍导致，环境、感染、药物等因素也与发病有关，主要有眼皮下垂、苦笑面容、易疲劳、全身骨骼肌无力等症状，活动时加重，休息时有所减轻[1]。重症肌无力患者的病情进展较为缓慢，但是如果未及时得到有效的救治就会累及延髓肌、呼吸肌，无法维持正常换气功能，产生肌无力危象，危及患者生命安全[2-3]。重症肌无力患者病情个体差异大，目前尚未研发出能根治该病的特效药物，主要通过激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白、胆碱酯酶抑制剂等药物进行治疗[4-5]。本文回顾性分析2013年1月—2021年5月福建省立医院收治的80例重症肌无力患者的临床资料，就联合应用丙种球蛋白和激素对重症肌无力患者的治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院收治的重症肌无力患者80例，根据不同用药方案将患者分为单用激素组、联合应用丙球和激素组，各40例。单用激素组男15例，女25例；年龄20~73岁，平均（45.9±6.3）岁；病程2~19个月，平均（9.6±1.3）个月；美国重症肌无力协会（Myasthenia Gravis Foundation of America, MGFA）分型：Ⅰ型4例，Ⅱa型12例，Ⅰ型5例，Ⅱa型11例，Ⅱb型8例。联合应用丙球和激素组男14例，女26例；年龄21~74岁，平均（45.6±6.1）岁；病程2~18个月，平均（9.7±1.2）个月；MGFA分型：Ⅰ型5例，Ⅱa型11例，Ⅰ型5例，Ⅱa型10例，Ⅱb型9例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医学伦理委员会批准并且患者知情并均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经重复神经电刺激和新斯的明试验结果为阳性；②患者甲状腺功能正常；③患者年龄≥18岁；④患者主要表现为疲乏无力、眼睑下垂、斜视、吞咽困难等，有晨轻暮重现象。

排除标准：①胸腺瘤或合并有其他恶性肿瘤者；②孕妇、哺乳期女性；③严重肝、心、肾功能障碍者；④精神疾病、意识障碍者；⑤对治疗药物过敏者；⑥近2周接受其他影响观察结果方案治疗者。

1.3 方法

两组患者入院后采用营养管理、体质量控制、日常活动限制、胆碱酯酶抑制剂等常规对症治疗，维持水电解质和酸碱平衡。

单用激素组给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（国药准字H20 133234；规格:40 mg）静脉滴注治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40~80 mg+生理盐水500 mL静脉滴注，1次/d，连续治疗5 d后停用2 d，共治疗4周。

联合应用丙球和激素组采用大剂量甲泼尼龙联合丙种球蛋白（国药准字S20 033001；规格：5%100 mL 5 g/瓶）静脉滴注治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠应用方式单用激素组，同时予静脉人免疫丙种球蛋白0.4 g/（kg·d），连用5 d，共治疗4周。

1.4 观察指标

比较两组治疗后4周临床住院时间、症状缓解时间、不良反应（失眠、呼吸肌瘫痪、胃部不适、头晕）发生率，治疗前后的乙酰胆碱受体抗体、重症肌无力临床绝对评分、免疫球蛋白G（immunoglobulin G,IgG）、补体C3（complement C3, C3）水平。治疗前后采集两组患者清晨空腹肘静脉血4 mL，通过西门子BNⅡ型特定蛋白仪检测IgG、C3水平。临床绝对评分通过面肌无力、眼球水平活动受限、上睑疲劳试验、呼吸肌功能、上睑无力、吞咽功能、上肢和下肢疲劳试验评估肌无力严重程度，总分60分，得分越低，表示症状越轻。

1.5 统计方法

采用SPSS 2219.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床绝对评分和IgG、C3水平比较

联合应用丙球和激素组治疗后的重症肌无力临床绝对评分，IgG、C3水平均低于单用激素组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床绝对评分和IgG、C3水平比较 (±s)Table 1 Comparison of clinical absolute scores, IgG, and C3 levels between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者临床绝对评分和IgG、C3水平比较 (±s)Table 1 Comparison of clinical absolute scores, IgG, and C3 levels between the two groups of patients(±s)

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2.2 两组患者住院时间、症状缓解时间、乙酰胆碱受体抗体水平比较

联合应用丙球和激素组住院时间、症状缓解时间均短于单用激素组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前，两组乙酰胆碱受体抗体水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组乙酰胆碱受体抗体水平均有所下降，且联合应用丙球和激素组治疗后的乙酰胆碱受体抗体水平比单用激素组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者住院时间、症状缓解时间、乙酰胆碱受体抗体水平比较(±s)Table 2 Comparison of hospital stay, remission of symptoms, and acetylcholine receptor antibody levels between the two groups of patients(±s)

表2 两组患者住院时间、症状缓解时间、乙酰胆碱受体抗体水平比较(±s)Table 2 Comparison of hospital stay, remission of symptoms, and acetylcholine receptor antibody levels between the two groups of patients(±s)

注：*与治疗前比较，P<0.05

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2.3 两组患者不良反应发生率比较

单用激素组的不良反应发生率（17.50%）与联合应用丙球和激素组（15.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较Table 3 Comparison of the adverse effects rates between the two groups of patients

3 讨论

3.1 重症肌无力病因病机

重症肌无力属于慢性进展性疾病，因药物、免疫性疾病、感染、环境等因素导致乙酰胆碱与乙酰胆碱受体不能正常结合[6]。同时血清中IgG会加快乙酰胆碱降解，致使C3补体参与的后膜皱褶严重破坏，形成神经-肌肉接头处传递功能障碍[7-8]。患者主要表现为疲乏无力、肢体酸胀不适、眼皮下垂、吞咽困难等症状，严重影响患者的正常生活。

3.2 甲泼尼龙联合丙种球蛋白对重症肌无力的治疗效果

甲泼尼龙属于中效糖皮质激素，具有强效抗炎、免疫抑制作用，临床主要用于治疗炎性反应性疾病、胃肠道疾病、过敏性疾病[9]。甲泼尼龙对结缔组织增生、组胺、部分毒性物质均有抑制作用，能降低细胞膜、毛细血管壁通透性，减少炎性因子渗出。起效快，体内潴留少，适用于长期需要激素治疗的患者[10-11]。对于重症肌无力患者，大剂量静脉滴注甲泼尼龙能对淋巴细胞的分化、增殖产生抑制作用，直接阻滞乙酰胆碱受体抗体的离子通道致使神经肌肉传导减弱、收缩无力，改善胸腺部位淋巴细胞免疫功能，减少乙酰胆碱受体抗体量，有效改善肌无力症状[12]。长期使用大剂量激素治疗容易引起库欣综合征、骨质疏松、股骨头坏死等，不利于治疗的顺利进行。丙种球蛋白属于免疫调节剂，能竞争性结合致病抗体，对抗机体内的乙酰胆碱受体抗体，有效清除乙酰胆碱受体抗体，减轻突触后膜反应[13-14]。还可干扰补体激活途径，从而促进患者临床症状好转。热西达木·麦麦提等学者[15]的研究结果显示丙种球蛋白联用甲泼尼龙组治疗后的IgG（8.02±1.02）mg/mL、C3（1.41±0.31）g/L水平均低于对照 组（9.53±1.35）mg/mL、（1.92±0.35）g/L（P<0.05），血清中IgG是唯一可以通过胎盘屏障的免疫球蛋白，具有抗病毒抗体、抗毒素、抗细菌作用，参与机体的抗感染免疫过程。IgG水平升高使乙酰胆碱降解速度加快，激活C3补体，加重神经、肌肉功能障碍。本文中两组患者治疗后的IgG、C3水平均有所降低，联合应用丙球和激素组IgG水平由治疗前的（12.9±1.6）mg/mL下降至（8.2±1.3）mg/mL，单用激素组的IgG水平由治疗前的（12.8±1.7）mg/mL下降至（9.7±0.9）mg/mL，提示患者免疫功能有所改善。联合应用丙球和激素组C3水平由治疗前的（3.1±0.7）g/L下降至（1.1±0.2）g/L，单用激素组的C3水平由治疗前的（3.0±0.5）g/L下降至（1.7±0.5）g/L，改善了C3补体对后膜皱褶的破坏作用，保护了神经功能，改善肌无力症状。说明丙种球蛋白联用甲泼尼龙对重症肌无力的治疗效果优于甲泼尼龙单纯治疗，有效抑制炎性因子，降低补体水平，与相关研究具有一致性。除此之外，本文研究还发现，治疗4周后，联合应用丙球和激素组的临床绝对评分（9.1±1.2）分优于单用激素组（13.2±2.4）分，且IgG水平、C3水平、住院时间、症状缓解时间均低于单用激素组（P<0.05），乙酰胆碱受体抗体水平较治疗前明显下降（P<0.05），说明激素联合丙种球蛋白能有效缓解肌无力症状，加快康复进程，缩短住院时间，较激素单独治疗的疗效更显著。两组治疗期间均无严重不良反应，单用激素组不良反应发生率（17.50%）与联合应用丙球和激素组（15.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），联合用药未增加不良反应发生率，疗效安全可靠。大剂量激素联合丙种球蛋白起效快，抗炎、免疫调节同时进行，加快症状消退，减轻患者痛苦，缩短患者的住院时间[16-18]。本文所选样本量较少，研究时间较短，还存在一些不足，需临床进一步深入研究以提高结论的准确性。

综上所述，丙种球蛋白联合大剂量甲泼尼龙静脉治疗起效快能有效提升患者免疫力，改善肌无力症状，缩短住院时间。长期治疗无严重不良反应，力专而效宏，值得重症肌无力患者选用。