甲状腺二次手术中甲状旁腺损伤的影响因素及功能保护措施分析

白春林，胡志强，肖莉，王韧，何涛，张天佑

1.武警宁夏总队医院外一科，宁夏银川 750001；2.宁夏医科大学肿瘤医院外三科，宁夏银川 750001

近年来，甲状腺疾病发病率呈逐年增高趋势[1]，患者经手术治疗后易复发，还需进行再次手术治疗，如术前检查评估不准确、手术医师理念不更新、制定手术方案不准确、未参加规范化培训、术中冰冻等因素，首次手术切除范围不足、颈部淋巴结处理方面均不够，如首次手术连最起码的第Ⅵ淋巴结也未做清扫，从而需要二次、三次以上手术[2]。甲状腺再次手术容易出现组织粘连严重和并发症增多等问题，手术难度也有所增加，还可能会引起甲状旁腺损伤[3]，机体甲状旁腺受损后，甲状旁腺素水平减少，患者出现低血钙、高血磷、神经肌肉兴奋性升高等问题，患者还可能会有口唇、手足麻木、四肢抽搐等症状，危及其生命。当机体发生甲状旁腺受损，需长期补充钙、维生素D[4]，使患者日常生活受到一定影响。随着医疗技术的不断发展，人们对疾病治疗的需求越来越高，对甲状腺手术水平提出更严格的要求[5]。本研究以2016年4月—2021年6月武警宁夏总队医院收治的62例甲状腺二次手术患者作为研究对象，拟通过分析甲状旁腺损伤的危险因素，并探讨相关保护措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院收治的62例甲状腺二次手术患者作为研究对象，根据研究实施要求，以甲状旁腺有无损伤分为对照组（无损伤）和研究组（损伤），每组31例。对照组中男11例，女20例；年龄35~63岁，平均（48.62±3.71）岁；距第1次手术平均时间（3.43±1.06）年。研究组中男12例，女19例；年龄32~67岁，平均（47.88±3.52）岁；距第1次手术平均时间（3.21±1.17）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究相关资料已呈交本院伦理委员会审核批准，可实施。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①初次手术病症类型，甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、良性肿块压迫，再次手术原因含恶性肿瘤、良性肿块复发，甲抗复发；②患者与患者家属对本研究内容均已知晓，并签署同意书；③患者术前经检查，相关指标如血钙、甲状旁腺激素正常。

排除标准：①器质性功能障碍者；②凝血功能障碍者；③无法正常交流者；④合并有甲状腺疾病，血钙水平异常者。

1.3 方法

收集和了解患者基础信息（既往手术方式、范围），并对潜在影响手术效果的各种因素进行调查，为再次手术提供一定参考，并利用超声检查患者的甲状旁腺功能。术后对患者的甲状旁腺损伤率、受损原因（病因、手术时间、入路方式、手术方式、Ⅵ区淋巴清扫）及保护措施进行探讨。

甲状腺全切除手术：护理人员帮助患者取仰卧位，麻醉成功后，在皮肤标记处作切口，切开后打开颈阔肌，分离组织皮瓣，医师操作要谨慎，特别要注意血管神经，分离甲状腺包膜间隙，进行腺瘤探查，充分暴露，并依次对甲状腺侧叶、甲状腺峡部、甲状腺进行切除，行常规止血，留置引流管。甲状腺次全切除手术：操作同全切除手术，保持力度轻柔，切除甲状腺腺瘤部分，保留正常甲状腺，手术切除后，冲洗创面，放置引流管[6]。

1.4 观察指标

分析甲状腺二次手术中甲状旁腺损伤的危险因素。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料采用频数和百分比（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的手术入路、甲状腺手术方式及是否Ⅵ区淋巴清扫比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，手术入路、甲状腺手术方式、是否Ⅵ区淋巴清扫是甲状腺二次手术患者甲状旁腺损伤的危险因素（P<0.05）。见表1、表2。

表1 甲状旁腺损伤单因素分析Table 1 Univariate analysis of parathyroid injury

表2 甲状旁腺损伤的多因素Logistic分析Table 2 Multifactorial Logistic-analysis of parathyroid injury

3 讨论

近年来，随着医疗水平普遍提高和高分辨率超声的应用，甲状腺相关疾病检出率增高。如甲状腺结节通过触诊可检测出的患病率为3%~7%，而通过高分辨率超声获得的人群患病率为20%~76%，7%~15%结节经检测为甲状腺癌[7]。甲状腺癌属于恶性疾病之一[8]，患者若在初期得到有效治疗，则效果一般较好，但因该疾病症状不明显，相关检查结果可能与良性结节类疾病混淆，医师若对患者病情没有正确认识，在手术时，未显露解剖喉返神经，可能导致喉返神经附近肿瘤组织残留[9]。患者由于肿瘤组织切除范围不够，病情易复发，所以患者需进行二次手术。虽然甲状腺外科技术不断发展，但部分患者仍需二次手术，其原因如下：术前、术中诊断不明确，因而治疗不规范或不及时，恶性肿瘤转移复发等，这是亟需解决的实际问题[10]。

为避免甲状旁腺损伤，医师首先需正确掌握甲状旁腺解剖层次知识，手术操作中较为关键的一步便是精准定位旁腺。除手术中倍加关注与熟练操作外，患者自身情况亦会可能对甲状旁腺造成损伤[11]。本研究对致使甲状腺二次手术中甲状旁腺损伤的因素进行分析，收集患者的各项信息，探讨患者甲状旁腺损伤率、受损原因。本研究结果显示，两组患者的手术入路、甲状腺手术方式及是否Ⅵ区淋巴清扫比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，手术入路、甲状腺手术方式、是否Ⅵ区淋巴清扫是甲状腺二次手术患者甲状旁腺损伤的危险因素（OR=5.706、12.398、2.265，P<0.05）。结果与谭海扬等[5]研究“手术入路（OR=15.764，P=0.017）、Ⅵ区淋巴清扫（OR=78.602，P<0.001）是甲状旁腺损伤的独立危险因素”结果相似。与王哲[12]研究结果，手术切除方式是甲状旁腺损伤的独立危险因素(OR=9.333，P=0.008)相似。研究推测分析甲状旁腺损伤原因：①手术切除方式。甲状旁腺位于甲状腺后内侧，在进行全切手术时需分离组织，医师为避免损伤血管，可能在切除时误伤上甲状旁腺动脉血管，造成损伤[12]。全切除术术前，医师应仔细评估患者病情，正确选择手术切除方式。行全切除术中可采用精细化被膜操作，在寻找、保护上下甲状旁腺后再进行甲状腺切除[13]。②淋巴结清扫。甲状旁腺位置较为特殊，位于甲状腺腺叶背侧的被膜之间，下位甲状旁腺多位于甲状腺下动脉入腺体处，淋巴结清扫时易损伤下甲状旁腺。已有文献报道，淋巴结清扫会使甲状旁腺损伤概率增加1%~15%[14]。③原切口入路。原切口入路与非首次手术部位相比较，解剖结构不太明晰，在暴露甲状旁腺和血管操作中可能损伤重要血管和甲状旁腺[15]。

甲状旁腺损伤的保护措施如下：精准定位甲状旁腺，其颜色多为红褐色、黄褐色，表面光滑、平整，有完整包膜，呈卵圆形、扁豆形和椭圆形。由于甲状腺局部血管发育丰富。在行甲状腺切除术时需要多次结扎，传统结扎方式步骤繁杂，术后出血率较高，可借助超声刀完成手术[16]。甲状腺再手术入路选择应以非首次手术部位为主，该部位解剖结构更清楚，可暴露甲状旁腺和血管，避免损伤重要血管和甲状旁腺。手术时应小心剥离真被膜紧贴局部软组织，对甲状旁腺、下动脉及喉返神经进行结扎时选用不常规结扎方法，避免破坏甲状旁腺供血功能[17]。再手术中Ⅵ区淋巴结清扫十分关键，该操作可能会损伤甲状旁腺，因此，准确识别下甲状旁腺，能有效避免其受损。

综上所述，甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的危险因素主要包括原切口入路、全切除、Ⅵ区淋巴结清扫，尽量避免甲状腺再次手术。医师应该全方位正确掌握手术各项注意点，根据患者的实际情况选择合适的手术方式，并规范化操作，尽可能避免损伤。