经鼻高流量氧疗在脓毒血症相关急性呼吸窘迫综合征中的应用

常灿，郝俊令，汪霞，王欢，董俊英

菏泽市立医院呼吸与危重症医学科重症病区，山东菏泽 274000

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)最早由Ashbaugh DG等[1]于1967年报道，在严重感染、创伤、休克及烧伤等非心源性疾病过程中，以急性进行性低氧血症和呼吸窘迫为主要表现的呼吸衰竭。除基础疾病的治疗和其他对症支持措施外，呼吸支持是重要的治疗措施。经鼻高流量氧疗（highflow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）是传统常规氧疗和机械通气之间的一种新型呼吸支持治疗方式[2]。查阅相关文献，HFNC被证实用于急性低氧性呼吸衰竭患者可取得良好的治疗效果[3]。目前国内外尚未见HFNC治疗脓毒血症相关ARDS的研究报道。本研究通过与无创性正压通气对比，随机选取菏泽市立医院2020年7月—2022年1月收治的脓毒血症相关轻中度ARDS患者100例为研究对象，探讨HFNC在脓毒血症相关ARDS中的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取本院收治的脓毒血症相关轻中度ARDS患者100例为研究对象，随机分为HFNC组、无创性正压通气治疗组（对照组），每组50例。HFNC组男35例，女15例；年龄30~80岁，平均年龄（53.90±11.60）岁。对照组男32例，女18例；年龄35~80岁，平均年龄（55.50±9.22）岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审核批准，且所有患者家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：脓毒症诊断明确，ARDS诊断符合“柏林新定义”诊断标准[4]。

排除标准：住院时间<3 d者；患有严重的肺部基础疾病(肺癌、间质性肺病、肺气肿等)者；肺部感染导致的ARDS、呼吸微弱、严重意识障碍者。

1.3 方法

两组患者入院后均按照常规诊疗规范给予抗感染、补液、氧疗等治疗措施。氧疗具体实施如下：HFNC组使用湖南明康中锦医疗科技股份有限公司生产的斯百瑞系列高流量无创呼吸湿化治疗仪OH-70C，根据患者的呼吸、动脉血气分析情况以及患者对氧流量耐受情况，调整吸氧浓度（最高100%）和氧流量（最高80 L/min）。对照组使用飞利浦公司生产的SV300，使用无创模式，S/T模式参数：吸氧浓度30%~100%，吸气压10~18 cmH2O，呼气压4~6 cmH2O，根据患者的呼吸、动脉血气分析情况进行调整。

1.4 观察指标

统计两组患者的呼吸频率、心率、吸氧浓度等动脉血气分析，重症医学科（intensive care unit,ICU）住院时间，气管插管有创机械通气率、肺炎发病率、2 8d病死率，鼻面部皮损、压力性损伤和腹胀发生率以及氧疗依从性[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后呼吸频率、心率及氧合指数比较

HFNC组和对照组患者经呼吸支持治疗后，呼吸频率、心率、氧合指数均有明显改善，组内治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后呼吸、心率及氧合指数变化对比(±s)Table1 Comparison of changes in respiration, heart rate and oxygenation index between the two groups before and after treatment(±s)

表1 两组患者治疗前后呼吸、心率及氧合指数变化对比(±s)Table1 Comparison of changes in respiration, heart rate and oxygenation index between the two groups before and after treatment(±s)

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2.2 两组ICU住院时间、气管插管有创机械通气率、肺炎发病率及28 d病死率比较

两组患者经过治疗后28 d病死率、肺炎发病率、ICU住院时间及气管插管有创机械通气率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2、表3。

表2 两组患者ICU住院时间对比[(±s),d]Table2 Comparison of hospitalization time in ICU between two groups of patients[(±s),d]

表2 两组患者ICU住院时间对比[(±s),d]Table2 Comparison of hospitalization time in ICU between two groups of patients[(±s),d]

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表3 两组患者气管插管有创机械通气率、肺炎发病率及28 d病死率比较[n(%)]Table3 Comparison of invasive mechanical ventilation rate,incidence rate of pneumonia and 28 day mortality rate between two groups of patients[n(%)]

2.3 两组鼻面部皮损、腹胀、压力性损伤发生率及氧疗依从性比较

HFNC组鼻面部皮损、腹胀、压力性损伤发生率低于对照组，氧疗依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者鼻面部皮损、腹胀、压力性损伤发生率及氧疗依从性对比[n(%)]Table4 Comparison of the incidence of nasal and facial skin lesions, abdominal distension, pressure injury and compliance with oxygen therapy between the two groups [n(%)]

3 讨论

脓毒血症是由感染导致的炎症失控所引起的危及生命的器官功能衰竭。在脓毒血症的发生发展过程中，同时存在导致炎症反应亢进和免疫功能抑制的双重因素[6-7]。ARDS是由各种原因，包括肺内、肺外致病因素导致的肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调，肺泡及弥漫性肺间质水肿，从而出现呼吸衰竭。脓毒血症是其最多见的原因，其发病是一个动态的过程，严重的基础疾病导致急性肺损伤，进一步发展为典型的ARDS[8-9]。脓毒血症可合成和释放大量的炎症介质，同时存在抗炎反应综合征，肺脏在炎症介质以及抗炎反应的刺激下，肺泡上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞损伤，肺毛细血管膜的通透性增高,导致间质性肺水肿的发生，形成低氧血症[10]，最终形成脓毒血症合并ARDS。脓毒血症合并ARDS的病情危重、疾病进展较快，可逐渐发生多脏器功能障碍，最终导致死亡。

脓毒血症合并ARDS在治疗基础疾病的同时，呼吸支持是治疗的关键。常见的呼吸支持治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，HFNC，无创、有创机械通气等方式。而常规经鼻、面罩氧疗不能有效湿化气道，同时患者呼吸困难，易存在张口呼吸，加重气道干燥，痰液不易咳出，形成痰痂阻塞气道，加重呼吸困难，形成恶性循环[11]；脓毒血症合并ARDS时常首选无创性正压通气，通过提供呼气末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP）增加肺泡内压力、防止肺泡塌陷，减少气体弥散距离、肺毛细血管渗出以及呼吸肌做功，改善氧合。但部分患者对无创性正压通气的依从性较差，长时间佩戴时可引起面部压力性损伤、腹胀等不适感，高速气流对面部冲击力大，影响无创性正压通气的使用[12]。

HFNC是一种由鼻塞持续输送氧气的治疗方式，可为患者提供可调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、湿度和温度（31~37℃）的高流量（2~80 L/min）气体，使用时无需建立人工气道，佩戴更舒适，增加患者的舒适感和耐受性，依从性更高；具有一定温度湿度的气体可减轻呼吸道刺激、保持纤毛黏液系统的完整性，预防通气过程中呼吸道水分的丢失，降低患者的异物感和不适感，提高肺泡通气量，改善肺顺应性[13-17]。

本研究中，两组患者氧合、呼吸及心率情况经过治疗后均得到改善（P<0.05）；HFNC组患者28 d病死率（12.00%）、肺炎发病率（50.00%）、气管插管有创机械通气率（24.00%）及ICU住院时间（6.77±1.37）d与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；HFNC组患者的鼻面部皮损（4.00%）、腹胀及压力性损伤（0.00%）等不良反应率明显减少，氧疗依从性（92.00%）更好（P<0.05）。与李剑[18]一文中的研究结果大致相符，其治疗期间HFNC组患者的不良反应总发生率（6.67%）显著低于无创性正压通气组（33.33%）（P<0.05）。目前较多研究肯定了HFNC在治疗急性呼吸衰竭中的诸多益处，HFNC提供一定的肺泡和肺泡外压力，有类似PEEP的作用，维持肺泡扩张，防止肺功能损伤；改善顽固性持续性低氧血症、肺外器官灌注；冲洗鼻咽部解剖死腔而降低CO2水平；纠正肺通气血流比例失调，缓解呼吸困难；避免有创通气的并发症，改善患者预后，改善肺功能和提高生活质量，越来越多地应用于临床[19-22]。