腰硬联合麻醉在老年骨折患者中的应用

陈平，刘迎春，朱燕，朱菁

仪征市中医院麻醉科，江苏仪征 211400

老年骨折是临床十分常见的一种骨折情况，由于老年群体身体各项机能不断减退，对手术耐受性差，增加了麻醉与治疗难度与风险。据统计，我国每年发生老年骨折的概率高达24.4%，且随着我国逐渐步入人口老龄化阶段，骨折发生率同比提升，严重损害患者健康，甚至危及患者生命[1]。目前临床治疗老年骨折采取的方式有两种，即保守疗法与手术疗法。保守疗法需患者长时间卧床，容易发生肺部感染、退行性病变等严重并发症，因此，如患者身体耐受性较差，更推荐手术疗法。而多数老年患者合并基础性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，因此手术治疗前合理选择麻醉方式至关重要，既要保障麻醉质量，又要减轻对患者的影响，预防麻醉后出现并发症[2]。全麻与腰硬联合麻醉均为临床常用麻醉方案，二者如何选择值得临床进一步研究。本文方便选择2020年12月—2021年12月仪征市中医院收诊的骨折老年患者154例，对比分析全麻、腰硬联合麻醉的应用价值与影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择本院收诊的骨折老年患者154例进行研究，根据手术时间先后顺序分为对照组（2020年12月—2021年5月，77例）和观察组（2021年6—12月，77例）。对照组：男：女=37：40；年龄65~89岁，平均（74.24±4.24）岁；髋部骨折34例，股骨骨折13例，髌骨骨折11例，其他下肢骨折19例；合并高血压28例，合并糖尿病16例。观察组：男/女=38：39；年龄65~90岁，平均（75.11±4.39）岁；髋部骨折35例，股骨骨折14例，髌骨骨折10例，其他下肢骨折18例；合并高血压29例，合并糖尿病17例。两组患者一般资料（性别占比、年龄、骨折类型等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究取得医学伦理委员会批复许可。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为下肢骨折；②年龄>65岁；③患者及家属同意配合本次麻醉及手术治疗研究。

排除标准：①上肢骨折患者；②有手术禁忌证患者；③临床资料缺失、抵触配合治疗研究患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组麻醉方法 使用全身麻醉干预方案，在患者进入手术室后，为其快速建立静脉通路，经由静脉通路注射各种麻醉制剂。所选择的麻醉药物包括依托咪酯、咪唑安定、罗库溴铵、舒芬太尼，给药剂量分别为0.2 mg/kg、0.05~0.08 mg/kg、0.8 mg/kg、0.4 μg/kg。在患者肌肉逐渐放松的过程中，开展气管插管式人工给氧。术中通过静脉通路注射舒芬太尼、顺式阿曲库胺保持肌肉松弛程度和麻醉深度，根据实际情况灵活掌握给药量。

1.3.2 观察组麻醉方法 采用腰硬联合麻醉方案，指导其取侧卧位，选择在L3~4或L2~3腰椎间进行穿刺给药。首先使用规格为25 G腰穿针，经由硬膜外侧以蛛网膜下腔为目标进行穿刺，如发现有脑脊液回流的情况，则说明穿刺成功。待穿刺成功后注入布比卡因制剂（国药准字H20 056442；规格：5 mL:37.5 mg），剂量为1~2 mL。待药剂注射完毕后将腰穿针退出，放置硬膜外麻醉导管，并协助患者将体位调整至平卧位，以平卧方式维持麻醉平面（T8以下即可）。在手术实施阶段，同样给予鼻导管吸氧，根据手术持续时间的长短，灵活掌握经由硬膜外导管的罗哌卡因给药量。

1.4 观察指标

比较麻醉质量，包括麻醉药物起效、完全阻滞时间及药物用量。监测两组患者麻醉不同时间的心率、收缩压、舒张压，时间确立点为麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min、术后15 min。观察统计两组患者麻醉期间及术后不良反应发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉质量比较

观察组麻醉药物起效、完全阻滞时间均短于对照组，药物用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉质量比较(±s)Table 1 Comparison of the quality of anesthesia between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者麻醉质量比较(±s)Table 1 Comparison of the quality of anesthesia between the two groups of patients(±s)

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2.2 两组患者麻醉前后不同时间心率及血压比较

麻醉前，两组患者心率及血压比较，差异无统计学意义（P>0.05），麻醉15、30 min及术后15 min，观察组患者血压、心率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉前后不同时间心率及血压比较(±s)Table 2 Comparison of heart rate and blood pressure at different times before and after anesthesia between the two groups of patients(±s)

表2 两组患者麻醉前后不同时间心率及血压比较(±s)Table 2 Comparison of heart rate and blood pressure at different times before and after anesthesia between the two groups of patients(±s)

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2.3 两组患者术中不良反应发生率比较

观察组患者麻醉过程中不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者术中不良反应发生率比较[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

2.4 两组患者术后不良反应率比较

观察组患者术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生率比较[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

当前全球范围内大多数国家均面临不同程度的老龄化问题，其中我国早在1999年时已经开启了老龄化的进程，且近几年发展趋势更加明显，与我国早期阶段的计划生育政策有着密切关联[3-4]。老年人正处于生理功能衰退阶段，机体内各脏器、组织、系统等的功能明显下降，其中对钙质的吸收率明显降低，导致骨骼强度、密度等随之降低，因而骨折类病变发生率相比其他年龄段更高。加之下肢骨骼为人体主要承重骨骼，如发生碰撞、跌倒、坠落等损伤时下肢骨折概率会大幅提升[5-6]。当前医疗技术下应对下肢骨折时以外科手术治疗为最佳方案，但由于老年患者自身脏器功能降低，会给手术操作带来不利影响，尤其是下肢骨折手术时间较长，在此过程中涉及的麻醉药物种类、剂量等相对较多，因而也会导致对神经系统、心血管等造成影响，使手术的整体风险大幅增加，不利于患者术后的恢复[7-8]。

通常老年骨折患者手术时多使用全身麻醉干预，其可以最大程度地控制应激反应程度，从而避免术后相应的并发症发生。但由于整体用药剂量过大，很容易导致血流动力指标的大幅波动，加之老年患者的身体状态相对较差，心脏功能处于衰退阶段，手术过程中对血流动力学波动的耐受程度相对较低，有较高概率在术中引发不良反应[9-10]。因此针对老年下肢骨折群体，需要选择麻醉剂量更小的方案进行干预，以便在确保麻醉效果的同时，有效控制相关不良反应或并发症的发生率[11-12]。

腰硬联合麻醉主要是将硬膜外穿刺麻醉和腰麻下硬膜外置管麻醉相结合，可有效控制硬膜外腔、蛛网膜下腔内注射的药物剂量，确保穿刺点以下的下腹部、下肢等疼痛神经反射得到最大程度的抑制，主要针对下肢骨折类病变的治疗。联合两种麻醉方式可有效弥补单一使用下的不足，也可使手术过程中的麻醉深度得以稳定保持[13-14]。实际操作时需要根据麻醉方式不同协助患者调整体位，其中腰椎穿刺硬膜外麻醉需选择侧卧位，以方便穿刺操作[15-16]；术中腰麻则可转为平卧位，以方便下肢外科手术操作。与全身麻醉方案的给药方式相比，腰硬联合麻醉的给药方式更加直接，可以使麻醉药物与神经组织直接接触，有效提升了麻醉起效速率，同时该麻醉方案所使用的药物总剂量低于全身麻醉，也有利于患者术后苏醒，可更好地控制各种不良反应[17-19]。

本次研究结果显示，观察组老年骨折患者采取腰硬联合麻醉后不良反应总发生率（5.19%）低于对照组（P<0.05），本研究结果与余利[20]发表文章结果“观察组不良反应总发生率（20.00%）低于对照组（46.67%）”相一致。由此可见实施腰硬联合麻醉能够有效预防控制患者不良反应出现。

综上所述，老年骨折患者手术治疗中应首选腰硬联合麻醉方案，能够减轻对患者心率、血压波动地影响，减少患者术中不良反应，安全性更佳，倡导运用推广。