保留前列腺前叶的TUERP对前列腺增生患者近远期疗效的影响效果分析

2022-03-12林永平庄永祥范武林

中外医疗 2022年30期

林永平，庄永祥，范武林

莆田市第一医院泌尿外科，福建莆田 351100

前列腺增生属于泌尿外科的常见疾病，主要患病群体为中老年男性，以膀胱出口阻塞、下尿路症状、前列腺体积增大、排尿困难为主要临床表现，对患者的生活质量造成严重影响[1]，严重者引起上尿路积水，并致肾功能损害、尿毒症。目前，临床对该疾病的首选治疗方式为手术治疗，随着泌尿系统微创手术的不断完善，在经尿道前列腺剜除术（trans⁃urethral enucleation of prostate, TUEP）基础上进行改良，经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral plasma enucleation of prostate, TUERP）的推出凭借其创口小、手术时间短、术中出血量少以及疗效佳等特点深受临床医生以及患者的青睐[2-4]。且由于该手术的治疗原理是通过寻找与前列腺紧贴的包膜，将前列腺增生腺体进行完整的剜除，故具有较高的治疗效果[5]。随着该手术应用率的增加，由其导致的尿失禁等发生率也常有发生。有学者提出如在手术时将前列腺前叶组织进行保留，将更有助于患者术后的控尿功能恢复[6]，以及提高患者术后生活质量。现为探究该理念是否可行，随机选取2017年1月—2021年1月期间在莆田市第一医院接受手术治疗的前列腺增生患者250例为研究对象，对其治疗效果总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在本院接受手术治疗的250例前列腺增生患者为研究对象，以随机数字表法分为两组，每组125例。本研究在院医学伦理委员会批准的条件下开展。对照组年龄52~86岁，平均（69.93±3.02）岁；病程1~12年，平均（7.84±1.23）年。观察组年龄51~87岁，平均（69.96±3.03）岁；病程1~12年，平均（7.86±1.25）年。两组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者及其家属自愿参与研究，并对治疗方案知情同意；②超声诊断、血清学诊断等综合诊断与《外科学（第9版）》中该疾病的诊断标准相符；③患者意识清楚、精神正常；④符合手术治疗指征；⑤前列腺特异抗原（prostate specific anti⁃gen, PSA）<4 ng/mL或者PSA有升高，经穿刺排除前列腺癌。

排除标准：①合并凝血功能障碍者；②合并心肺功能严重异常者；③合并严重尿路感染者；④伴有尿道狭窄者；⑤有精神障碍不能配合手术者。

1.3 方法

所有患者均接受TUERP治疗，采用德国狼牌等离子系统（8 654.224）进行手术，患者接受腰硬麻或全身麻醉。

对照组在精阜旁5点以及7点方向将前列腺尿道切断，对前列腺外科包膜进行探查，通过电切镜鞘沿前列腺组织与外科包膜平面剥开，并推至膀胱颈部，依次推动中叶、两侧叶以及前叶。当出现推行困难时，可将部分前列腺组织先行切除，或采取分叶切除，提供推动空间，最后留取部分膀胱颈部的前列腺组织，使其起到系带的作用，以防将前列腺全部剜除至膀胱，操作完成后，最后将前列腺腺体整体切除。

观察组与对照组基本手术流程一致，但对前叶做出保留，可预先于1点及11点处从膀胱颈口向远端精阜纵行切开两道沟作为标注，分别自中间向两侧叶剥离剜除至标注沟处，保留6点处与膀胱颈相连，快速切除剜除前列腺组织，最后修整6点处，尽量保留膀胱颈横行肌纤维。对部分前叶明显下垂者，可少许切平即可，对近精阜端尿道黏膜予保留。最后对前列腺组织进行冲洗后，止血完成手术。

1.4 观察指标

对比两组患者围术期指标（术中出血量、手术时间、导管留置时间、住院时间）。

对比两组患者术后尿流改善情况[膀胱残余尿量（residual urine volume, RUV）、最大尿流率（maxi⁃mum urinary flow rate, Q-max）]、术后暂时尿失禁发生率、生活质量评分（Quality of Life Score, QOL）以及国际前列腺症状评分（international prostate symp⁃tom score, IPSS）情况。其中QOL量表包括食欲、睡眠等项目，满分100分，分值与生活质量呈正比；IPSS量表包括有无排尿不能等待、尿不尽感等项目，满分35分，分值与症状呈正比。

对比两组患者术后1周、术后半年临床治疗效果。显效：患者无尿失禁出现，排尿困难等临床症状消失，患者生理、精神及社会功能恢复；有效：患者无尿失禁出现，相关临床症状显著缓解；无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

观察组术中出血量、手术时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组导尿管留置时间、住院时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标对比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

2.2 两组患者术后尿流改善情况、术后暂时尿失禁发生率、QOL以及IPSS评分对比

两组RUV、Q-max比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组IPSS评分显著低于对照组，QOL评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组术后暂时尿失禁发生率为8.00%（10/125），高于观察组的1.60%（2/125），差异有统计学意义（χ2=5.602，P=0.018）。见表2。

表2 两组患者术后尿流改善情况、术后暂时尿失禁发生率、QOL以及IPSS评分对比(±s)Table 2 Comparison of urine flow improvement, incidence of temporary urinary incontinence, QOL and IPSS score between the two groups of patients(±s)

2.3 两组患者近远期治疗总有效率对比

术后1周，对照组显效42例，有效69例，无效14例，总有效率为88.80%；观察组显效68例，有效55例，无效2例，总有效率为98.40%，观察组近期总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.615，P=0.002）。术后半年，对照组显效56例，有效65例，无效4例，总有效率为96.80%；观察组显效79例，有效45例，无效1例，总有效率为99.20%，两组远期总有效率对比，差异无统计学意义（χ2=0.816，P=0.366）。

3 讨论

随着我国人口老龄化的增加，前列腺增生患病率呈逐年递增趋势，需及时给予手术切除进行治疗。以往，临床对该疾病的治疗金标准术式为经尿道前列腺电切术，但该术式术中常发生电切综合征，围术期出血量较大，术后尿失禁、尿道狭窄等并发症发生率也较高，且具有一定的复发率[7-9]。随着微创手术的日益成熟，TUERP术式的提出受到了临床的认可[10-11]，已逐渐取代传统TURP术，成为当前治疗前列腺增生的“金标准”。该术式是通过前列腺外科包膜与腺体之间的间隙剜除增生的腺体，该间隙血管少，治疗安全性较高，术中出血量更少[12]。目前更在此基础上了开展各种激光前列腺剜除术。但无论哪种术式，经尿道前列腺电切术仍为黄金标准。为了保障患者预后生活质量，就需要最大程度地将尿控结构进行保留[13-14]。而前列腺前叶即属于尿控结构之一，因此前列腺叶的保留是影响前列腺增生患者生活质量的关键。

本研究表明，观察组生活质量评分显著高于对照组（P<0.05）。这提示从近期疗效以及治疗安全性两方面分析，均为保留前列腺前叶的TUERP术治疗效果更佳。对其分析，术中将前叶切除，极易导致半月形尿道括约肌受到物理损伤，进而引起尿失禁的发生。而前叶属于尿控结构，对该结构的保留可以有效保护尿控括约肌复合体，同时避免因剜除前叶带来的过度牵扯尿道括约肌及尿道黏膜的操作，将有助于减少术后尿失禁的发生率，提高治疗效果[15]。同时，该术式是通过高频电流产生的射频能量聚集在前列腺组织表面生成高点级聚焦，进而促进毛细血管、静脉、小动脉的闭合，达到减少出血量的目的。但等离子产生的电、热能力也会增加尿道括约肌受损的风险，进而会造成两侧神经血管受损的情况发生[16]。而对前叶组织进行保留，降低前叶静脉窦出血的风险，减少对此结构过度电凝而导致尿道括约肌以及神经的热损伤。能够对电切能力进行适当的调节，进而规避此类情况发生，提高治疗安全性[17]。本研究还从远期疗效进行分析，治疗6个月后，观察组与对照组远期总有效率分别为99.20%、96.80%，差异无统计学意义（P>0.05）。这与熊波波等[18]在相关研究中“治疗半年后，保留组与不保留组远期总有效率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）”的结论基本一致，提示，该术式整体治疗效果较佳，无论是否保留前叶，其远期疗效相当。

综上所述，应用保留前列腺前叶的TUERP对前列腺增生患者进行治疗，近期疗效、治疗安全性、术后生活质量方面均显著优于不保留前列腺前叶的TUERP治疗，虽远期疗效相当，但综合考量仍建议将保留前列腺前叶的TUERP作为首选术式。