中医药治疗肩关节周围炎研究进展※

张亦可 郭珈宜 李峰 曹坤燕 伏玉龙

肩关节周围炎（periarthritis of shoulder）简称肩周炎，也被称为“五十肩”“漏肩风”等，主要表现为肩关节疼痛且夜间更甚，肩关节周围压痛，伴有各个方向上的活动障碍[1]。现代医学认为，肩周炎是一种由多种因素影响的疾病，是肩关节周围的肌肉、韧带、肌腱及关节囊等软组织的退行性病变。据报道，女性较男性更容易患病，且左肩比右肩更为常见[2-3]，糖尿病和肩部外伤史是该病的独立危险因素[4]。肩周炎病因复杂，病势反复缠绵，如不及时治疗可能导致肩关节运动功能丧失，治疗的目的是减轻疼痛和恢复肩关节活动度。西医治疗主要采取物理疗法、运动疗法等以恢复肩关节功能，采用非甾体类消炎药以缓解疼痛。中医通过整体辨证，给予患者合适的治疗方法。现对近十年中医药治疗肩周炎的文献进行综述，以期为今后进一步临床研究提供参考。

1 病因病机

中医学将本病归于“痹证”范畴，因其好发于五十岁左右人群，又多因外感风寒湿邪而发生，且表现为肩凝冻结之状，故又名“五十肩”“漏肩风”“冻结肩”。肩周炎的发生是内、外因综合作用的结果，是由于肩部劳损、外伤及正气不足复感风、寒、湿邪而导致的[5]。《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”说明外邪侵袭，气血相争导致不通，进而形成痹证，在肩部则引起肩周炎。中医认为，五十岁左右的中年人之所以成为肩周炎的主要发病人群，是因为人“年四十而阴气自半也，起居衰矣”[6]。人过中年，阳气渐虚，气血虚弱，正虚无力抗邪，腠理开泄，易于外感，这也是肩周炎发病的内因。平乐正骨[7]认为，本病的病因病机核心为五脏及气血的平衡失调。五脏失于平衡，则气血失调，筋骨失养。年老则正气不足，气虚血瘀，加上肩部感受外邪，痹阻经络而痛。因此，中医认为，素体虚弱、肝肾不足、气血虚弱是本病的内因；风寒湿邪侵入筋脉，导致气血瘀阻，筋脉凝滞是本病的外因。

2 辨证分型

辨证论治为中医学的一大特色，各医家根据病因病机将肩周炎分为各种证型。中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》[8]中“冻结肩”的分型为风寒湿型、瘀滞型、气血虚型。《中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎》将本病分为寒湿痹阻证、气滞血瘀证、气血亏虚证[1]。李伟等[9]将本病分为风寒湿型、瘀滞型、气血虚型、肝肾虚型。郭会卿教授[10]认为，本病发生的根本原因是正气虚弱，无力抵御外邪，因而外邪乘虚而入，故将本病分为寒湿痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血不足证。平乐正骨[7]则将本病分为气虚型、风寒湿型、损伤型、气滞型。

3 中医药物疗法

3.1 中药内治法平乐正骨[7]认为，本病治疗以舒筋活血、行气止痛、通利关节为主，以解凝饮为主方内服并随症加减，还可予中成药筋骨痛消丸、壮骨伸筋胶囊、肿节风分散片等。娄多峰教授[11]认为，虚、邪、瘀(痰)是风湿病的三大致病因素，主导着肩痹病的病理演变，因此将其分为邪实、正虚、瘀血三个方面。邪实分为寒实证与热实证，寒实证治宜温经散寒，药用制川乌、制草乌、桂枝等；热实证治宜清热活血，药用秦艽、萆薢、蜈蚣等。正虚治宜益气养血，药用黄芪、当归、丹参等。瘀血证治宜活血通络，药用鸡血藤、制没药、制乳香等。张颖娟等[12]研究发现，在采用回医理筋手法的基础上增加口服黄芪桂枝五物汤治疗肩周炎，有效率高达92.68%，优于对照组单纯手法治疗的73.17%。万云峰[13]治疗风寒湿型肩周炎，对照组予关节腔内注射曲安奈德及盐酸利多卡因混悬液，治疗组在此基础上加用口服加味独活寄生合剂，治疗组的总有效率及在改善C-M评分、VAS评分方面均优于对照组，复发率低于对照组。

3.2 中药外治法中药通过外敷、热熨、熏洗等方法进行局部治疗，可使药物直达病所，有直接的治疗作用。平乐正骨[7]认为，外用药当以温经活络、柔筋利关节为主，以达到消除疼痛、恢复功能的目的，可外用温经通络类膏药或药膏等，如奇正藏药青鹏软膏或舒筋活血祛痛膏等贴患处。尹雪丰等[14]采用活血止痛膏外敷联合大关节传统松解手法治疗粘连期肩周炎，总有效率为92.69%，高于仅以大关节传统松解手法治疗的对照组（78.04%）。毛振涛等[15]运用中药热熨联合手法治疗肩周炎，对照组采用功能锻炼加中频电疗法治疗，治疗后观察组总有效率高于对照组。李阳阳等[16]采用中药熏洗联合温针灸治疗肩周炎，对照组采用中频电疗仪治疗，治疗后试验组临床疗效和肩关节活动度改善情况明显优于对照组。

4 针灸治疗

4.1 针刺治疗王青云等[17]总结多种针刺取穴方法，确定辨分期、辨经络、辨病机等因素为治疗肩周炎的选穴依据，并远近配穴，综合考虑拟定穴位。高乾等[18]研究发现，采用针刺夹脊穴联合肩三针治疗肩周炎，相较传统针刺而言，总有效率为85.71%，显著高于对照组，且治疗后治疗组VAS评分、喙肱韧带厚度均低于对照组，Constant-Murley肩关节功能评分优于对照组。付海燕等[19]研究发现，采用肩痛穴平衡针法联合运动留针法治疗肩周炎，总有效率达93.02%，明显高于单纯使用运动留针法的对照组。

4.2 温针灸治疗温针灸是一种针刺和艾灸结合的治疗方法，能调节气血，疏通经络，从而有效促进局部组织的循环，促进新陈代谢，修复局部神经和病理组织，吸收局部炎症，以缓解患者上肢和肩部功能受限的情况。邱仰雄[20]研究发现，运用温针灸治疗肩周炎总有效率达96%，高于对照组（单纯口服双氯芬酸钠缓释片）的76%，且C-M评分明显高于对照组，VAS评分低于对照组。刘瑞娣[21]采用温针灸肩三针治疗肩周炎，对照组采用传统肩三针疗法治疗，研究组治疗后VAS评分显著低于对照组，C-M评分高于对照组。谭婵模[22]研究表明，采用温针灸配合推拿治疗肩周炎总有效率高达95.45%，优于对照组（单纯推拿治疗）的76%，且疼痛和肩背部功能改善情况等均明显优于对照组。

4.3 电针治疗电针疗法不仅能有效发挥普通针刺的镇痛作用，还能利用微量电流刺激肌肉收缩，改善肩关节周围血瘀，消除炎症水肿，以达到治疗效果。欧禹萍[23]采用电针治疗急性期肩周炎，治疗后电针组VAS评分明显低于普通针刺组，Constant-Murley评分、总有效率均明显高于普通针刺组。林林雁等[24]采用电针围刺法治疗急性期肩周炎，总有效率为95.0%，高于常规组（传统针刺治疗）的80.0%，并在改善VAS评分、Constant-Murley评分方面均优于常规组。黄玉栋等[25]运用电针联合推拿治疗原发性肩周炎，治疗后在临床疗效及改善Constant-Murley评分、炎症因子水平方面均优于对照组。

5 针刀治疗

针刀外形似针又似刀，可直接作用于病灶部位，既能通经络、活血、促炎症吸收，又能解除粘连、剥离疤痕、分离痛点，重新构建关节内力学再平衡。该疗法是一种闭合性松解术。李松明[26]采取小针刀术治疗肩周炎，总有效率高达94.6%，优于中药组的80.4%。冯彦辉等[27]采用小针刀联合关节松动法治疗肩周炎，总有效率为96.0%，高于以单纯关节松动法治疗的对照组（76.0%），且VAS评分明显低于对照组。郑连臣[28]采用小针刀联合针灸治疗肩周炎，优良率达90.63%，高于对照组（单纯常规针灸治疗）的65.63%，且治疗组肩周炎症状消失、活动度恢复正常的时间以及平均住院治疗天数均短于对照组。

6 手法治疗

手法作用于体表，通过刺激相关穴位引起局部经络反应，进而通过经络系统影响其相关脏腑的功能活动，使得百脉通而五脏和，四肢百骸得以充养，从而有效治疗肩周炎。平乐正骨[7]认为，手法治疗的目的在于疏通经络，活血止痛，解除粘连，通利关节。治疗本病多采用理筋法、活筋法、调理气血法等，还可以用平乐正骨七珠展筋散按揉患处。张博等[29]运用理筋通络手法结合复方温通散治疗粘连期肩周炎，总有效率达88.00%，高于对照组（常规推拿）的68.00%。范华雨等[30]认为依据筋滞骨错理论，粘连期肩周炎属于筋骨同病的病理状态，治疗当松筋、正骨、束骨，首先通过理筋手法使得“出槽之筋”复正，然后对骨错进行针对性处理，筋骨同治恢复筋骨平衡，从而恢复动静力学平衡。余小江等[31]运用邓氏指背拍法治疗肩周炎，对照组使用电针治疗，治疗组总有效率为97.28%，对照组为89.19%，治疗后治疗组Constant-Murley评分和治疗前后VAS评分差值均高于对照组。

7 中医定向透药法

中医定向透药是在定向药物渗透仪的引导下，将药物贴敷在医生指定的穴位，直接从皮肤透向组织损伤病灶，促使药物直接在病变部位发生作用，以舒筋活络、消炎镇痛、促进气血循环[32]。程玲等[33]采用中医定向透药（奇正藏药青鹏软膏）联合针灸治疗肩周炎，对照组采用外擦相同药物联合针灸治疗，治疗后结果比较，观察组总有效率为94.44%，高于对照组的80.56%，且观察组在改善VAS评分、肩关节功能活动评分及日常生活能力评分方面均优于对照组。周梦玮[34]采用中医定向透药治疗冻结期肩周炎，对照组采用常规消炎镇痛药治疗，治疗后治疗组总有效率为93.3%，高于对照组的80.0%。李芳等[35]采用中药定向透药联合康复锻炼治疗肩周炎，对照组单纯进行康复锻炼，治疗后观察组与对照组的有效率分别为86.67%和76.67%。

8 功能疗法

功能锻炼通过肩部肌肉、关节的运动，可以避免关节的再次粘连，防止肌肉萎缩，促进关节功能恢复，同时可使肩关节功能障碍得到有效改善。文菊等[36]采用功能锻炼联合自我推拿治疗肩周炎，总有效率达96%，高于常规护理的对照组（76%）。金鹰[37]采用运动疗法结合“4+1”功能锻炼治疗粘连期肩周炎，治疗后总有效率达100%，在改善粘连期肩周炎疼痛、功能、活动范围方面均优于常规推拿手法。张海延等[38]将60例患者根据是否遵医嘱进行功能锻炼分为观察组和对照组，结果表明，治疗后观察组在关节功能及肩周疼痛改善方面均优于对照组。

9 小结与展望

肩周炎是一种软组织损伤与退行性病变的非特异性炎症，常引起疼痛和关节活动受限。中医学认为，肩周炎属于“痹证”范畴，其与正气不足和外感风寒湿邪密切相关。目前中医学对肩周炎的治疗方法主要有手法、针刺、艾灸、针刀、中药内服和外用等，不同方法各有优势，将其联合应用，可以充分发挥协同互补作用，综合改善肩周炎的疾病状态。本文认为，相对于西医，中医药对于慢性退行性疾病如肩周炎的治疗具有其独特的优势，可以有效减轻患者疼痛，解除肩关节周围组织粘连，恢复肩关节活动度，提高患者的生活质量。

近代中医不断探索，对肩周炎的认识日益深化，在临床诊疗方面取得了显著成效。但肩周炎的治疗理论及方法众多，目前还没有统一的标准化治疗方案。因此，在今后的研究和治疗中，需要进一步完善肩周炎诊疗标准，加强循证医学研究，以客观研究结果为依据，制定中医药治疗肩周炎的诊疗指南。