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“酸苦涌泄”及其治痰作用初探

2022-03-12谭子屹王鼎余涛薛汉荣

中医药通报 2022年12期
关键词:瓜蒂药味泻下

谭子屹 王鼎 余涛 薛汉荣

“酸苦涌泄”出自《素问·阴阳应象大论》,原文曰:“气味,辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”中医药院校“十二五”规划教材《内经选读》对此注释为“酸主收,又依春生木性而上涌,苦主泻下,又炎上作苦,故酸苦为阴而有涌泄之用;涌泄泛指呕吐泄泻”[1]。笔者认为此种解读虽有一定意义,但仍欠妥当,且大大降低其临床价值,实在可惜。再结合现实背景,人们的衣食住行等生活方式亦发生改变,贪凉饮冷、嗜食肥甘厚腻、酒肉海鲜、运动减少等都增加了痰的来源,导致与痰密切相关的慢性复杂性疾病发病率不断上升[2],对人类健康水平及生命产生极大威胁。因而,痰的诊治对现代诸多慢性疾病、疑难杂症有着重要指导意义,而历代以来,各家治痰之法虽多,但从“酸苦涌泄”论述其治痰作用甚少。本文依据《黄帝内经》原文及古今医家见解进一步解析“酸苦涌泄”,再从理论角度探索其治痰作用,为“痰”的治疗提供新思路,丰富临床应用。

1 析“酸苦涌泄”之意

1.1 古今医家之见唐代王冰注解为“酸收苦泄,故涌泄为阴”。明代张景岳注“此言五味之阴阳也,辛散甘缓,故发肌表;酸收苦泄,故为吐泻”。对于“涌泄”的认识[3],从“涌是吐、泄是泻”之说甚多,代表医家有王冰、吴崑等;有医家提出作偏义词解,仅指“涌”(呕吐)或“泄”(泻下);有医家[4]认为“泄”是向下的趋势,不单指泻下;有医家认为是指泻下之状,涌为泄之势(如泻下如涌或泻利不止之状);亦有医家指出“涌”作“通”解。党思捷等[5]认为辛甘为气属阳,酸苦为味属阴,酸不仅能收亦能涌泄,不可拘泥于收、涩之用。王茹燕等[6]认为苦味药物具有“清上趋下”的作用。赵祖文[7]提出依文章句式结构,药物气味之气当指“壮火”“少火”,味指“辛甘酸苦”。黄景[8]认为气味辛甘属阳,具有发散作用者属阳;气味酸苦属阴,具有涌泄作用者属阴。何雷等[9]认为药物气与味俱在,不可仅言味而不言气,故其“阴阳”应理解为味所载气的阴阳。骆洪道[10]认为酸苦指药味,属阴,涌泄指药味作用于机体产生的反应,属阳;酸与苦既有涌的作用,又有泄的作用。姜建国[11]理解为辛甘属气阳,酸苦属味阴。周新益等[12]提出酸味药具有代表性的收敛、固涩之用仅是一方面,还有涌泄之用如涌吐痰涎、行气散结、活血化瘀、利水消肿、消食化积等。对酸、苦为何能涌泄,张志聪作出解释:“苦主泄下,而又炎上作苦。酸主收降,而又属春生之木味。皆能上涌而下泄,故酸苦涌泄为阴也。”高士宗亦作出解释:“气味辛甘,从中达外,主能发散,故为阳;味酸苦,从中上下,主能涌泄,故为阴。”

1.2 笔者之见笔者基于诸多医家对“酸苦涌泄为阴”的认识,再从以下四个方面阐述。

一是从原文内容,结合该句节选自的篇目、段落与前后句分析。此重点是讲药食气味、作用与阴阳属性的划分,气、味二者概念不同作用也不同,药食既含味又含气,气、味综合决定了药食的基本作用,但其作用的表达有显性、隐性之分,这取决于药食所处环境(即起效时人体的内外环境)的不同,即表达时有用其味,有用其气,也有气、味皆用。如大黄在肠道积滞、大便不通的情况下,味胜于气,取其苦味所决定的泻下作用,此时味的作用表达呈显性,作为该药的主要功效发挥作用,而气的作用此时则隐藏起来。因此,辛、甘、酸、苦四者为属阴之味,亦含属阳之气,但此时重在味,取味不取气,再将辛、甘、酸、苦四者进行阴阳划分,辛甘味薄为阴中之阳,酸苦味厚为阴中之阴,参照物既定,则阴阳属性可分,故辛甘为阳,酸苦为阴。

二是从字义上分析。据其本义,“涌”指水由下向上冒出,“泄”指液体或气体排出。因此,置于药味背景下,笔者认为“涌”不可单作呕吐解,“泄”同样不可单释以泄泻,应引申为作用趋向,“涌”主上行和向外,“泄”指下行和向外。应用时具有诱导气机走势、调理气机,给邪出路使之排出体外的作用。如赤小豆、白芍味酸,有利水消肿之功效,张仲景之真武汤用白芍即取其利小便。攻邪派代表人物张子和对吐、下法的认识亦与此类似,其认为“上行者皆吐法”,而不仅仅指涌吐;“催生、下乳……凡下行者皆下法也”而不局限于通便;酸苦为主的三十六味涌吐药仅5味可涌吐,其余虽不可吐但为探引之法的引申运用[13]。关于辛、甘、酸、苦,笔者认为其四者是依据味之厚薄划分阴阳属性,其他如依五行、脏腑、气机升降沉浮等进行分属者并不在此列。其次,味的本义是滋味,通过口尝获得,但笔者认为此时味已被功能化,既包括了口尝所获,也包括了由味作用于人体后的反应推理而成。

三是联系其应用。在生活中有过食酸苦引发腹泻的病理现象,也有望梅生津即酸可引津上布的生理现象;在临床运用中,张仲景之栀子豉汤服而探吐以清虚烦客热,乌梅丸之乌梅、黄连酸苦涌泄以泄热;《温病条辨》中基于乌梅丸化裁而来的减味乌梅丸、连梅汤、椒梅汤等皆以酸苦涌泄以泄热;鸡鸣散中用木瓜之酸、桔梗之苦从大便泄其微汗而不尽之寒湿邪气以治脚气。可知“酸苦涌泄”之用可体现在生理、病理、治法、方药等多个方面。

四是辩证分析。凡事应具体问题具体分析,酸具有收敛、固涩的作用,但不可形成思维定式,认为凡是酸味药即具有敛涩作用或认为酸仅有敛涩之用。同理,对于“酸苦涌泄”一词,亦不可使酸苦成为涌泄或涌泄成为酸苦的唯一标签。

2 论“酸苦涌泄”治痰之用

经过对“酸苦涌泄为阴”的进一步认识,结合药味,“酸苦涌泄”可作为遣方用药之法。既如此,是否可用于治痰呢?有人提出“酸苦涌泄为阴”之“阴”似与“痰”为阴邪相悖,笔者认为并无矛盾,二者虽同为“阴”,实则大相径庭,前者指药味属性,后者指邪气属性,阴阳属性划分参照物不同,不可一概而论。

最早体现“酸苦涌泄”治痰作用者当属张仲景,《伤寒论》有记载,如355条言:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中……当须吐之,宜瓜蒂散。”此为阳气被胸中壅结痰邪所郁,导致阳气无以外达肢末之痰厥,采用瓜蒂散即味苦之瓜蒂、豆豉,味酸之赤小豆,将壅滞胸中之寒痰涌吐而出,从而使邪去病愈。141条曰:“病在阳……寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。”此是寒痰水实邪壅结相搏于胸,阻隔胸膈上下之结胸病,通过三物小白散即味苦之桔梗、贝母,味辛之巴豆吐利(病在膈上必吐,在膈下必利)实邪,以逐邪外出。

2.1 “涌泄”与治痰“涌泄”的治痰作用早有文献记载,以其代表性治法吐、下为例,其理论依据最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》提到“其高者因而越之,其下者引而竭之”,据邪所在部位,因势利导,促使胸膈以上之邪(痰)上吐,胸腹以下者下泄以达逐邪外出之目的。临床应用早在张仲景以瓜蒂散涌吐上焦之痰饮,三物小白散、大陷胸汤攻下结胸时即见雏形,直至唐朝,吐、下祛痰仍是医家治痰的主要治法[2];到宋代,吐、下祛痰的应用进一步规范化,对其适应证、应用范围、用法用药、调护禁忌等逐渐完善明晰。然而,吐、下法对痰邪的作用虽更直接,但其应用受到了诸多限制,如痰邪所在部位、性质,病证虚实缓急,能否用、何人用、何时用、如何用、何时停等众多问题,以及患者对吐、下治法的不理解甚至会引发谤议;同时,某些催吐药如瓜蒂、胆矾、黎芦等,某些攻下药如甘遂、大戟、芫花、牵牛子等均有一定毒性,二者均易损伤正气,这都加大了临证应用的难度,甚至不敢用,这也导致了如今吐下法罕有人用,但其在诸多疾病及疑难危急重症中有着相当重要的地位,具有较高的临床价值,因而亟需医者积极探索,灵活应用,择其优而传用。笔者认为“涌泄”不仅指吐、下,当重在调气机(向上或下或外)、使痰邪有出路,此法有助于痰邪排出,极大地提高治痰效果,也为胶结、深伏的痰邪提供治疗思路。如今,现代医学采用的灌肠法、吸痰术等借助外力达到祛痰目的的方法与“涌泄”治痰有着异曲同工之妙。

2.2 “酸苦”与治痰在方药方面,涌吐药味多为酸、苦。酸味药治痰的记载不多,却多次出现在治痰方剂中,可见虽未直言治痰,但多因其“涌泄”之功间接体现治痰之用。如:乌梅味酸、性平,众人皆以敛肺涩肠、生津安蛔概之,然《本草纲目》言其可“消肿涌痰”,用于痰厥头痛,顿服取吐即愈;《本草害利》《本草拾遗》等亦记载其有祛痰之功;《本草新编》曰“可升可降”;张志聪在《本草崇原》提出“乌梅味酸……后人不体经义,不穷物理,但以乌梅为酸敛收涩之药,而春生上达之义未之讲也,惜哉”。从中不难发现,乌梅治痰、“涌泄”之功实存且有效,但为众多医家所忽视,致使二陈汤中乌梅的使用众说纷纭,有云因其酸收碍痰而弃之不用,有云因其配伍意义不明而轻视,有云因其配伍可聚痰、不伤正、不伤阴而用之,却未得其入方之要妙;而早在隋唐时期就有配伍乌梅以加强治痰的记载,在《太平惠民和剂局方》中更是用乌梅为祛痰常法[14]。再有远志味酸辛、性平,张锡纯在《医学衷中参西录》言及初尝之味酸有矾味,用之至二钱可致呕吐,能利痰。再者白矾吐下风痰,胆矾涌吐痰涎。又如《本草纲目》中醋(又名苦酒)治痰血水病;张仲景以山萸肉伍茯苓之六味地黄丸治痰饮,以赤小豆伍瓜蒂涌吐痰实,小青龙汤配伍白芍、五味子以治痰饮。苦味药治痰的记载则偏多,众医家普遍认为治痰药味多辛苦,究其原因,今人多以“苦燥”“苦降泄”为由,笔者认为降泄可取,但言其苦燥治痰尚有偏颇,苦燥当以祛湿为主,以祛湿达治痰虽可,但言其“涌泄”之用更为公允。如瓜蒂、黎芦、常山涌吐祛痰;杏仁、葶苈子、青皮、厚朴等治痰皆以“酸苦涌泄”为法,欲除痰当先动其气机,痰随之亦动方可除。

总之,痰为实邪,且相当一部分属有形之邪,治当寻其出路,“酸苦涌泄”主以调气机,开出路,助痰排出。“酸苦涌泄”对痰的作用体现有二,一为通过吐、下直接逐痰外出;二为间接助其消散、使痰更易排出。

3 小结

本文结合《黄帝内经》原文及古今医家见解,提出“酸苦涌泄”是指酸、苦味药作用于人体具有向上、向下、向外的气机趋势,从而为邪寻出路而使之排出体外的作用。对有明确治痰作用的方药,如二陈汤、温胆汤、半夏、贝母等,临证选方用药时容易被局限在固定的框架中,而对具有治痰作用的酸、苦类药物识用程度不深。“酸苦涌泄”,今人用之甚少,现扩展其含义范围,阐述其治痰作用,即通过酸、苦味药物作用于人体后,经“涌泄”,气机走向不同,为邪开出路,或理气祛痰,或载药于病所祛痰,或吐、下祛痰等等,以期推广其临床应用。其作用的准确发挥,仍需在临床多加体会,灵活选用。

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