叶天士“养胃汤”杂病证治探析

钱昌盛 吕春艳 李啓东 杨胡秋韵 蒋艳荣 郑霞 李青▲

明末清初温热疾病频发，法伤寒而不效，继而涌现出大批温病学医家。叶天士为温病学鼎盛时期的代表人物之一，开创卫气营血辨治体系治疗温热病，详细阐述温病的病因、病机、感邪途径、侵犯部位、传变规律和治疗大法。其在内伤杂病的辨治上也独树一帜，提出的脾胃分治、阳化内风、久病入络等见解，极大地丰富了中医学内伤杂病的证治，在当代仍具有指导意义。

1 叶氏养胃汤方义

养胃汤由沙参、麦冬、玉竹、桑叶、石斛、白扁豆、甘草七味药组成，《临证指南医案》和《未刻本叶氏医案》中并未注明方名，仅记载其主治胃阴不足证。正如华岫云所言：“故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽。”[1]养胃汤适用于阴液不足之象，“都属胃病也”，均可化裁用之。方中玉竹味甘、性寒，麦冬味甘微苦、性寒，沙参味甘、性微寒，三药入胃养阴生津；石斛味甘、微寒，桑叶味甘、性寒，二药甘凉养胃、清宣透热；白扁豆、甘草味甘、性平，可补脾化湿、培土生金。诸药合用，共奏益胃生津、养阴清热之效。该方融张仲景清养肺胃、李东垣补益脾胃之法于一体。

热病之后胃阴耗伤者，每以胃药收功。养胃汤包含滋养肺胃、补土生金、甘寒生津、清透胃火等治法，与吴鞠通创立的益胃汤、沙参麦冬汤等甘寒生津养阴类方，以及温病学派保津养阴、顾护津液的治疗原则，在辨治温病时经得起实践检验。

2 脾胃分治

脾胃学说自李东垣创立以来，主要论述的内容包括：脾胃虚弱则百病丛生；脾胃为后天之本、气血生化之源；脾胃为气机升降之枢纽。李东垣的验方中，既有补益脾胃、补土伏火、升提中气之补中益气汤，也有升阳泻热之升阳益胃汤和清热解毒之普济消毒饮。然而，叶天士认为李东垣详于论脾而寡于述胃，叶天士在《脾胃论》的基础上，强调二者应分析而治，提出脾胃分治的观点，脾宜温燥升运当用东垣之法，胃宜甘润通降则需滋养胃阴。

2.1 脏腑相异脾与胃虽同居中焦，皆属土，但二者的生理特性有极大的差异：脾脏属阴，胃腑属阳；脾为己土，胃为戊土；脾主升清，胃主通降；脾主运化，胃主受纳、腐熟水谷；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。由于二者的生理特性不同，故脾胃病的病因及表现亦存在差异：脾病多由湿邪所困，表现为肢体困重、头重如裹、便溏等症；胃病多受燥热之害，表现为饥不欲食、呕吐、嗳气、反酸等症。

2.2 治法相别叶天士根据脾胃二脏阴阳属性之别、脏腑体用之殊，提出“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”“脾宜升则健，胃宜降则和”的治疗原则，即后世所谓的“纳运相合、升降相因、燥湿相济”，极大地丰富和完善了脾胃学说。叶天士秉持“胃腑以通为补”的观点，治胃时以润为通、以阴为养，这在养胃汤中充分体现。此法既不同于辛开苦降，又有别于苦寒泄胃，是以养胃阴为降、以顺胃性为补。叶天士认为，胃气上逆也是在胃失通降的基础上进一步发展而来的，可通过甘平或甘凉濡润滋养胃阴，津液来复使胃通降，顺胃性以为补。

阳明燥土，得阴自安，故而叶天士指出治胃病时，不论是胃阴亏虚，或是土不生金，还是胃阴虚火旺、木乘土衰津液枯竭，都可以通过养胃阴、降胃气的途径解决。

3 滋胃养津息风

3.1 内风病因与治法

3.1.1 内风病因 宋代以前多论外风，宋代以后多论内风。叶天士强调，“身中阳气之变动”造成“阳化内风”，多因精血不足、水不涵木、肝阳上亢，或欲怒动阳、阳化内风，或阴阳互损、气血不足、阳浮风动，或肝木过动、脾土失养、缓纵不收所致，总属虚实夹杂。

3.1.2 内风治法 在此理论指导下，叶天士提出“缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热”，采取滋液息风、和阳息风、镇肝息风、缓肝息风、养血息风之法，并且尤重滋阴潜阳息风。常用牡蛎、鳖甲、龟甲、珍珠母等咸寒潜阳之品，少用全蝎、蜈蚣等虫类息风药物，是叶天士治疗内风的一大特色。

可以看出，叶天士治风多从阳气变动着手，实者肝阳上亢，虚者阴不制阳，总不离阳气上浮，为动，治之以潜阳为主。值得注意的是，虽同是治疗人体阳气之升降异常，但是刘完素崇尚火热致病，认为“气有余便是火”，提出“阳气怫郁”学说，用药力主寒凉以治阳，多针对六气化火或五志过极郁而化火，为静，治之以散热开郁为主。刘、叶二人的观点各有千秋，值得认真学习。

3.2 滋养胃阴以息内风

3.2.1 肝木乘土，伤阴耗液 叶天士认为肝木过动、脾土失养是导致内风形成的病机之一。因“肝木过动、脾土失养、缓纵不收”所致，厥阴风木太过，肝木乘土，导致脾胃虚弱，是乘其所胜也。脾主四肢肌肉，脾虚既不能为胃行津液，又不能生化气血濡养四肢；胃主受纳腐熟，胃虚受纳不足，加之风性开泄伤津，肝风内动耗伤胃汁，肢体肌肉失于濡养，松弛无力。尤其是温病热入营血分伤及人体肝肾真阴动血生风之时，胃津更伤，正如张仲景所云“厥阴之为病，消渴，气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，后世医家遂将“饥而不欲食”作为胃阴亏虚的辨证要点之一。

3.2.2 滋养胃阴，津复风止 当机体出现肝阴不足，或肝风内动，耗伤胃阴，出现口干唇燥、嘈杂、饮食减少、大便干结等胃阴不足之象时，治疗当扶土制木、养阴益胃、柔肝息风。从叶天士治风的这一途径，可推断侧重于胃虚时又当补益胃阴、滋阴息风，离不开其所创立的养胃汤，方中甘润生津之品使胃阴得复、津液有源，佐轻清宣透之桑叶以清泄热气，则肝阴可养、内风可息。

根据叶天士“阳化内风”理论，肝木过动耗伤肝阴，肝风内动伤及胃汁，导致胃汁枯竭时，即华岫云所言“禀质木火之体，患燥热之症”，因肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌刚宜柔，便可采取养胃生津的方式治疗肝阳化风之证。

4 甘润养阴理虚

4.1 甘药培中之养阴理虚甘药培中即培补中焦脾胃，具体为甘温补阳仿小建中汤、补中益气汤之意，甘寒顾阴遵麦门冬汤、复脉汤之意，实为全面补中之法。但是叶天士认为脏腑各异、阴阳有别，脾胃当分治，养阳之法前人已叙述完备，在养阴时其又侧重于甘平、甘寒养胃阴，再一次体现了养胃汤的指导意义。

4.2 中下兼顾之同治理虚中下兼顾即为脾肾同治，肾为先天之本，脾胃为后天之本，补虚之时离不开此二者并治，体现叶天士对先后天的重视。同时，叶天士认为“然必纳谷资生，脾胃后天得振，始望精气生于谷食……上下交损，当治其中”，更强调中虚致病的重要性，保护脾胃化生气血是填补精血的重要途径，而这又离不开其提出的脾胃分治学说及养阴通降之法。

4.3 血肉填精之培元理虚培元固本是补虚的重要方法，针对肝肾不足、精血亏虚所设，通过滋补精血补益肝肾，是叶天士的另一特色。根据《黄帝内经》“精不足者，补之以味”的论述，主张用血肉有情之品，以其质重味厚之性培补下焦，如鳖甲胶、阿胶、龟甲胶、鹿角胶、鹿茸等补肾阳、肾精，以鳖甲、龟甲、牡蛎等养阴。明代张景岳认为真阴真阳本已不足，不必再泻，化裁六味地黄丸、肾气丸为左归丸、右归丸，纯补无泻，此二方便体现张景岳血肉填精的治法。在培元固本方面，张景岳与叶天士均强调血肉填精以补益肝肾。

5 甘寒养阴保津

叶天士《温热论》[2]中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异”的论述，首先，阐明了温病的病因为温邪，既不同于张仲景之伤寒，也不同于吴又可、余霖之戾气；其次，说明温邪从口鼻而入，感邪途径并非皮毛腠理，故而温病初起病位在手太阴肺，这与张仲景所论述的伤寒初起病位在太阳不同；再次，阐述了温病按卫分、气分、营分、血分传变，有逆传心包、顺传阳明之别。因病因、感邪途径、病位、传变途径有着特殊性，故而强调治法的特殊性。

继而叶天士认为温病治法“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血直须凉血散血”[3]，提出卫气营血各个阶段的具体治法，并列举出不同的兼夹证候及药物加减：营分加犀角、玄参、羚羊角等；血分加生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等；夹风加薄荷、牛蒡子等；夹湿则加芦根、滑石等。

叶天士提出温病的病因、感邪途径、病位、传变及治法，使温病学彻底从“今夫热病者，皆伤寒之类也”中脱离出来，世人称“羽翼伤寒”确有其恰之处，而卫气营血辨证也丰富了外感病的辨治方法。中医学是包容的医学，在继承和发展中世代相传，正是各位医家的不懈努力，才构成了如今丰富的诊疗思路和辨证方法。

温邪属于阳热性质，易伤津液，在治疗温病的各个阶段，莫不强调顾护阴液的重要性，存得一分津液便留得一分生机，如卫分之辛凉解表、气分之清热养阴、营分之清营凉血泄热养阴、血分之凉血生津透邪养阴。尤其温病热入营分之时，叶天士强调“甘寒之中加入咸寒”，在甘寒益胃生津的基础上加用咸寒之品养阴清热、凉血和营，防止温邪入营血分耗血伤津迫血妄行，再一次将养胃汤的地位和价值显现出来。

6 小结

叶天士在内伤杂病的辨治上，借鉴、继承和发展了刘完素“阳气怫郁”、李东垣“脾胃学说”以及张景岳“理虚固本”的学术思想：在脾胃分治学说方面，着重论述滋养胃阴以甘润生津；在阳化内风理论上，倡导甘润养阴、生津息风；在补虚固本的学说上，指出甘药培中以养阴理虚。此外，在外感疾病方面，叶天士指出温病与伤寒的具体区别，创立卫气营血辨证体系，针对热入营血分提出“甘寒之中加入咸寒”以甘寒保津、凉血和营。

叶氏养胃汤包含了滋养肺胃、补土生金、甘寒生津、清透胃火等治法，重视滋养胃阴、以通降为补。可以看出，该方在上述观点中均有所体现。因而，叶氏养胃汤在内伤杂病的辨治上占有举足轻重的地位。