结构化低体温干预方案对高危高龄VATS肺叶切除术患者的影响

倪云玲，黄旭华，肖 丹，黄群峰

(汕头市中心医院 广东汕头515100)

围术期低体温是电视辅助胸腔镜手术(VATS)肺叶切除术患者的常见并发症，由于全身麻醉后外周血管扩张，抑制中枢体温调节反射，核心热量移至外周，导致热量再分布，患者体温将呈线性降低趋势，造成心脏传导抑制，减少机体对儿茶酚胺的敏感性，而引发心律失常、心肌缺血、术后心肌梗死及感染等并发症，不利于患者术后康复[1]。目前临床对于高危高龄VATS肺叶切除术患者保温干预主要以术中保温毯等方式为主，且尚无规范化的预保温措施[2]。结构化护理方案是一项以建立证据为基础的标准化管理工作方案，可系统性规范护理工作计划，既往多用于护理风险评估与构建记录系统等护理工作[3]。本研究将结构化低体温干预方案应用于高危高龄VATS肺叶切除术患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用整层抽样法选取2019年4月1日～2020年9月30日我院收治的80例高危高龄行VATS肺叶切除术患者为研究对象。纳入标准：①行VATS肺叶切除术者；②年龄>65岁；③术前老年衰弱评估(Fried评分)[4]>2分者；④术前体温36.0～37.5 ℃；⑤经医院伦理会批准且患方签署知情同意书者。排除标准：①甲状腺功能障碍者；②术前7 d内有感染或发热史者；③自主神经功能障碍者；④合并心、肺等重要脏器功能障碍者；⑤既往有精神疾病史者。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各40例。研究组男26例、女14例，年龄68～87(75.32±3.61)岁；周围型肺癌18例，中央型肺癌17例，支气管扩张症5例。对照组男23例、女17例，年龄67～85(74.79±3.42)岁；周围型肺癌21例，中央型肺癌15例，支气管扩张症4例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规保温护理干预。术中监测患者体温，根据实际情况给予保温毯或棉被覆盖等保温措施。

1.2.2 研究组 实施结构化低体温干预方案。①以“结构化护理、高龄高危、VATS肺叶切除术、低体温干预”为关键词进行数据库检索，纳入相关指南、专家共识、系统评价等共11篇文献，由本院手术室护理人员评价相关文献，并生成结构化低体温干预条目。②由手术室专科护理人员、麻醉医师、胸外科手术医生讨论，初步制订结构化低体温干预方案，纳入5例患者进行预实验检验方案效度，并根据实情进行修正。③制订最终结构化低体温干预方案后，对手术室护理人员开展方案应用培训并进行考核。④方案实施。a.采用围术期低体温风险概率评分表(Predictors评分)[5]，术前对患者进行低体温风险评估。b.患者体温从入手术室开始监测至手术结束，每30 min记录1次，术中患者体温出现降低应给予保温措施。c.保温毯等预保温措施应在麻醉前30 min实施，保持手术室温度≥21 ℃，术中给予主动加温并根据患者体温进行调整，维持患者体温≥36.5 ℃。d.术中需向患者静脉注射的液体或血液制品提前加温至37 ℃，灌洗液加温至40 ℃。e.患者麻醉复苏期每15 min记录1次体温，若<36 ℃则立即给予保温毯至体温恢复至正常后转移回病房。

1.3 评价指标 ①比较两组不同时间体温。采用体温计于术前10 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后1 h及术毕监测患者核心体温。②比较两组术后苏醒相关指标，包括自主呼吸完全恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。③比较两组寒战程度及低体温发生率。寒战：采用四级评估量表，无寒战为0级，外周血管收缩或立毛为1级，仅限于1组肌肉群有活动为2级，超过1组肌肉中度活动但无大面积抖动为3级，全身肌肉剧烈运动为4级[6]。④比较两组患者术后24 h术后恢复质量量表(QOR-40)[7]评分情况。QOR-40包括情绪(9项)、身体舒适度(12项)、社交(7项)、行为独立(5项)、疼痛(7项)，每项1～5分，得分越高表示患者恢复质量越好。

2 结果

2.1 两组不同时间体温比较 见表1。

表1 两组不同时间体温比较

2.2 两组术后苏醒相关指标比较 见表2。

表2 两组术后苏醒相关指标比较

2.3 两组寒战程度及低体温发生率比较 见表3。

表3 两组寒战程度及低体温发生率比较[例(%)]

2.4 两组术后24 h QOR-40评分比较 见表4。

表4 两组术后24 h QOR-40评分比较(分，

3 讨论

VATS肺叶切除术患者麻醉后机体热量向外周分散，术中患者产热较低，可导致体温线性降低，造成凝血功能紊乱，诱发心血管不良事件，增加术后感染风险，不利于患者预后。因此术前对患者进行围术期低体温风险评估，积极给予规范化预保温措施，以维持患者体温是目前护理工作要点[8]。

高龄患者脂肪含量减少，肌肉收缩功能及血管张力降低，热能产生低于常人，术中热量流失速度更快，体温调节防御机制更易受损。吕倩茹等[9]研究认为，手术患者围术期低体温的发生受麻醉方式、手术室温度、静脉注射液体温度等因素影响，患者麻醉后末梢血管扩张，可发生机体热量再分布，诱导机体热量向低于正常温度梯度末梢活动，导致患者体温降低，机体自身需通过肌肉及血管收缩增加代谢产热以维持内环境稳态，从而发生寒战。骆佳佳等[10]研究显示，术中加热静脉注射液体可有效降低患者寒战发生率。本研究以高龄高危术前低体温风险评估为依据，经关键词检索，分析相关文献后制订有循证医学论据的结构化低体温预防方案，指导护理人员规范化预防围术期低体温。研究结果显示，研究组患者体温变化无显著差异(P>0.05)，且在麻醉后10 min、30 min、1 h及术毕时体温高于对照组(P<0.05)，研究组患者寒战及低体温发生率低于对照组(P<0.05)，证实结构化低体温预防干预方案可有效预防高危高龄VATS肺叶切除术患者围术期低体温，降低术后寒战发生风险。分析原因：结构化低体温预防方案于术前即开始预防，麻醉前通过保温毯等预保温措施对患者体温及手术室温度进行预热，避免患者因环境温度较低而发生低体温。术中通过主动加温、加热静脉注射液体、灌洗液等方式，增加产热、减少散热，从而避免术中患者持续散热而导致体温降低。

VATS肺叶切除术虽具有创伤小、恢复快等优势，但高危高龄患者对手术应激的生理储备不足，应激能力低于常人，麻醉药物可加重患者手术损伤，导致术后需长时间恢复正常机能[11]。孙琳等[12]关于体温对患者术后苏醒期时间影响的研究表明，有效的低体温预防措施可显著缩短手术患者苏醒期时间。本研究结果显示，研究组患者术后自主呼吸完全恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间短于对照组(P<0.05)，且研究组患者术后24 h QOR-40评分高于对照组(P<0.05)，证实结构化低体温预防干预方案可有效缩短高危高龄VATS肺叶切除术患者苏醒期时间，提高患者恢复质量。分析认为结构化低体温预防干预方案通过预防患者术中低体温，使患者术中体温维持在较高水平，加速麻醉药物的代谢，缩短了术后苏醒期时间，同时降低麻醉药物导致的手术应激损伤，从而促进患者术后恢复，提高恢复质量[13]。

综上所述，结构化低体温预防方案可有效预防高危高龄VATS肺叶切除术患者术中低体温，缩短术后苏醒期，提高术后恢复质量，降低寒战发生率，值得临床推广。