经阴道前盆底重建术联合骶棘韧带吊带固定术治疗盆腔脏器脱垂的疗效分析

曲思娆 赵曼曼 李芳 李全红

盆腔脏器脱垂是常见的盆底功能障碍性疾病,是由于盆底支持结构薄弱引起盆腔器官移位而出现的一组临床症状［1,2］。当脱垂超出处女膜缘且有临床症状时,可考虑手术治疗。本院采用经阴道前盆底重建术及骶棘韧带吊带固定术治疗以前中盆腔缺陷为主的盆腔脏器脱垂取得了很好的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2019 年1 月于沈阳市第四人民医院住院的盆腔脏器脱垂患者50 例为研究对象。纳入标准：按照盆腔脏器脱垂量化分期(pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q),均为阴道前壁脱垂或子宫脱垂≥Ⅲ度的患者,有自觉症状及手术意愿。排除标准：宫颈延长；存在子宫内膜及宫颈病变；存在麻醉及手术的绝对禁忌证。50 例患者平均年龄为(67.84±5.71)岁,平均孕次为(3.71±1.93)次,平均产次为(2.45±1.32)次,平均手术时间为(90.70±10.31)min,平均术中失血量为(49.44±20.00)ml。50 例患者术前POP-Q 分期如下。见表1。

表1 患者术前POP-Q 分期［n(%),n=50］

1.2 方法 50 例患者均进行经阴道前盆底重建术联合骶棘韧带吊带固定术治疗,手术由同一位盆底专家进行。麻醉方式：联合阻滞。手术方式：①阴道前壁注止血水,于膀胱宫颈沟下0.5 cm 横行切开阴道穹窿达宫颈筋膜,纵行切开阴道前壁,分离膀胱阴道间隙至阴道旁间隙,在阴道外耻骨降支外缘平尿道及闭孔下缘各做1 个穿刺点。用手指顶住闭孔内肌,将连同外鞘套管的穿刺针由外向内从第2 穿刺点进针,方向朝向坐骨棘,在其上方绕过盆筋膜腱弓的坐骨棘端引出前盆网片后臂。同法于第1 标志点穿刺,到达盆筋膜腱弓耻骨联合后1.5 cm,沿闭孔内侧进入膀胱阴道间隙,引出前盆网片前臂。同法处理对侧。网片平铺在膀胱阴道间隙并缝合固定。②阴道后壁注止血水,横行切开阴道后穹窿,纵行切开阴道后壁,分离阴道后壁黏膜及阴道直肠筋膜达坐骨直肠窝外侧,游离双侧骶棘韧带,以专用缝合器将2-0 不可吸收线分别缝于双侧骶棘韧带上并留置,裁剪网片为U 型,将网片中央平铺在宫颈上固定。不可吸收线分别从网片中央旁大约2 cm 处穿过,剪除多余网片,将网片带入并固定于双侧骶棘韧带上。③同时行阴道后壁及会阴体修补。术毕阴道填塞碘伏纱布1 块,24 h 后取出,围手术期预防感染72 h,术后留置导尿管5 d,拔管后检测膀胱残余尿量,若＞50 ml 则指导患者排尿；若无效则重新留置导尿管2 d 再拔出。术后使用雌三醇乳膏阴道上药,2 次/周。术后禁止性生活、盆浴及负重运动至少3 个月。术后随访24 个月。

1.3 观察指标及判定标准 比较患者术前及术后6 个月盆腔脏器脱垂评估指示点评分及PFDI-20 评分。依据POP-Q 量表,判定各盆腔评估指示点脱垂情况。Aa：阴道前壁中线距处女膜3 cm 处,相当于尿道膀胱沟处,正常为-3～+3 cm。Ba：阴道顶端或前穹窿到Aa 点之间阴道前壁上段中的最远点在无阴道脱垂时,在无阴道脱垂时,此点位于-3 cm,在子宫切除术后阴道完全外翻时,此点将为+TVL(TVL 为阴道总长度)。C：宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端,正常为-TVL～+TVL。Ap：阴道后壁中线距处女膜3 cm处,Ap 与Aa 点相对应,正常为-3～+3 cm。Bp:阴道顶端或后穹窿到Ap 点之间阴道后壁上段中的最远点,BP与Ba 点相对应,在无阴道脱垂时,此点位于-3 cm,在子宫切除术后阴道完全外翻时,此点将为+TVL。采用PFDI-20 评分判定患者盆底功能障碍,评分0～300 分,评分越高患者盆底功能障碍越严重［3］。观察患者预后情况,包括发生并发症、疾病复发及网片侵袭外露情况,术后若出现阴道前壁、宫颈、后壁中任一点 POP-Q 评分≥Ⅱ度即为复发［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点评分比较 术后6 个月,患者盆腔脏器脱垂评估指示点Aa、Ba、C、Ap、Bp 评分均优于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点评分比较 (,分)

表2 患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点评分比较 (,分)

注：与术前比较,aP＜0.05

2.2 患者手术前后PFDI-20 评分比较 术后6 个月,患者PFDI-20 评分(11.34±5.10)分优于术前的(67.62±19.01)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 患者预后情况观察 患者术后均无感染,无膀胱及肠管损伤。术后5 d 拔出尿管后1 例患者发生膀胱残余尿量增多,指导排尿后无明显改善,再次留置导尿管2 d 后排尿正常。1 例患者发生盆腔穿刺路径血肿,术后输血400 ml并予以腹压沙袋24 h保守治疗后好转。随访至术后24 个月时,1 例患者出现阴道前壁膨出复发,复发率为2%(1/50)。50 例患者均无网片侵袭外露发生。

3 讨论

近年来盆腔脏器脱垂的手术取得了突破性进展,使用网片的前盆腔重建术加固耻骨宫颈筋膜和盆筋膜腱弓改善了阴道前壁脱垂症状［5］。但如果只是修复前盆腔,对阴道顶端脱垂无改善,可能导致中后盆腔继发脱垂。经阴道骶棘韧带固定术将阴道顶端缝合固定于骶棘韧带,是最常用的经阴道顶端悬吊术式之一,可修复中盆腔脏器脱垂,还可在一定程度上降低直肠及阴道膨出风险,对后盆腔脏器脱垂有一定作用。但如果单纯实施骶棘韧带悬吊术盆底薄弱部位并未得到改善,也有复发风险。所以,临床治疗过程中往往选择联合手术。有文献报道单侧或双侧骶棘韧带缝合悬吊存在复发率相对较高,缝线组织切割,术后疼痛等相关问题,为了做到无张力悬吊,部分学者采用骶棘韧带吊带固定术［6］。

本研究结果表明,术后6 个月,患者盆腔脏器脱垂评估指示点Aa、Ba、C、Ap、Bp 评分均优于术前,PFDI-20 评分优于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究出现1 例拔出尿管后残余尿增多的病例,可能是由于局部组织包埋或水肿压迫尿道所致,重新留置尿管2 d 后恢复正常排尿。出现1 例盆腔穿刺路径血肿,给予压迫保守治疗后好转。考虑患者肥胖,骶棘韧带位置较深,周围有丰富的血管,在分离过程中范围较大误伤血管所致。

网片外露是盆底重建术内置网片最常见的并发症,发生率为 4.7%～11.1%,大部分发生在术后1 年内。而本研究在随访时间内并未发现网片外露或侵蚀,分析可能的原因是：①做好围手术期的管理,积极抗炎预防感染,术前及术后合理使用雌激素软膏增加阴道壁的厚度。②在手术过程中：要分离阴道壁全层,不可紧贴阴道壁,切口不能过大,放置网片时避免折叠,避免去除过多阴道壁,减少阴道黏膜破坏。③加强术后宣教,告知患者术后避免过早性生活,避免增加腹压运动至少3 个月。

综上所述,经阴道前盆底重建术联合骶棘韧带吊带固定术治疗盆腔脏器脱垂是一种有效的手术方式,可有效改善患者的生活质量,降低脱垂复发的风险,并发症少,恢复快,近期疗效明显,值得临床推广。