右美托咪定对老年髋关节手术患者围术期的心肌保护作用

胡宝吉，易 靓，郑文龙，潘梦之，李 群，菅 振，杨阳亮，段宏伟*

0 引言

老年患者常伴随不同程度的心功能减退，而手术应激则会进一步加重心脏负担，增加心肌氧耗，导致不同程度的心肌损害，严重影响患者的身体健康[1]。因此，降低老年患者围术期手术应激，维持血流动力学稳定具有重要的临床意义。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能降低交感神经活性，维持血流动力学平稳，降低心肌氧耗，改善心肌缺血再灌注损伤，对心肌具有一定的保护作用[2]。有研究表明，右美托咪定预先给药，能够降低心肌缺血-再灌注损伤[3]。本研究观察右美托咪定诱导前、植入试模后及术后8 h对老年髋关节手术患者心肌酶谱和心肌标志物的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2021年6月我院收治的行髋关节手术患者90例为研究对象，男57例，女33例，年龄65～88岁，平均(82.62±5.7)岁，体重46～75 kg，平均(59.31±14.78)kg。纳入标准：①ASA分级<Ⅲ级，NYHA分级<Ⅲ级，左室射血分数>50%;②术前无心脏相关手术史，3个月内无新发心肌梗死或心力衰竭，肝、肾功能未见异常;③术前未使用影响免疫功能的药物;④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①肾功能不全：肌酐>176 mol/L和/或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L；②心脏功能障碍：NT-proBNP>300 ng/L；③心脏瓣膜病变,全身或局部感染,严重脱水、营养不良(白蛋白<30 g/L和/或血红蛋白<100 g/L)；④对羟乙基淀粉过敏。

本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有患者采用随机数字表法分为对照组和右美托咪定组，每组45例。两组患者在年龄、性别比例、体重指数、左室射血分数、手术时间、麻醉时间、尿量、及术中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼的使用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较情况

1.2 方法 右美托咪定组诱导前10 min内静脉泵入右美托咪定(批号：12053134，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.25 μg/kg负荷量，随后以0.25 μg/(kg·h)的速率输注至手术结束；对照组给予等容量的生理盐水。患者入室后接Intellivue MP60型多功能监护仪(Philips公司，荷兰)，并行桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压、ECG和SpO2。用2 ml/(kg·h)的乳酸林格氏液维持液体，当每搏量变异(SVV)>13%时，5 min内输入4 ml/kg羟乙基淀粉注射液。如果SVV仍大于13%，心指数(CI)大于2.5 L/(min·m2)时，给予去氧肾上腺素100 μg，CI<2.5 L/(min·m2)时，给予多巴胺1 mg。当SVV<13%，但平均动脉压(MAP)<65 mmHg时，给予8 μg去甲肾上腺素；MAP>65 mmHg时，继续输注乳酸林格氏液。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg，气管插管后行机械通气，氧流量1.5 L/min，潮气量8 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO230～40 mmHg。麻醉维持：静脉泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.25～0.5 μg/(kg·h)，间断给予舒芬太尼0.25～0.5 μg/kg。术中维持MAP 60～90 mmHg，HR 50～110次/min。术中维持BIS 40～60。分别于诱导前(T0)、植入试模后(T1)、术后8 h(T2)，抽取患者动脉血1.5 ml，检测患者肌钙蛋白(cTnI)、MYO(肌红蛋白)、B型尿钠肽(BNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)表达水平。本试验中，样本量计算过程中，检验水准α取0.05(双侧检验)，检验效能(1-β)取0.8，根据前期预试验确定差异值ε和样本量标准差代替总体标准差(σ)，使用蓝气球样本量计算软件得出样本量为35例，考虑临床可能存在20%样本丢失数据，故本研究样本量设定为45例。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点心肌酶谱和心肌标志物测量情况 两组患者B型尿钠肽不同时间点的比较且与术前相比，B型尿钠肽表达水平明显下降(P<0.05)，两组间比较，对照组高于右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肌酸激酶同工酶不同时间点比较差异有统计学意义，与术前相比较，肌酸激酶同工酶明显上升(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组肌钙蛋白、肌红蛋白不同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组间比较对照组肌钙蛋白低于右美托咪定组(P<0.05),肌红蛋白高于右美托咪定组(P<0.05),见表2～表5。

2.2 两组患者不同时刻心肌酶谱、心肌标志物比较 术前两组患者肌钙蛋白、肌红蛋白、B型尿钠肽和肌酸激酶同工酶表达水平差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，右美托咪定组术中的肌红蛋白表达水平显著降低(P<0.05),但肌钙蛋白、B型尿钠肽和肌酸激酶同工酶表达水平与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比较，术后右美托咪定组肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶表达水平均显著降低(P<0.05),而B型尿钠肽表达水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2～表5。

表2 两组患者各时间点心肌酶谱与心肌标志物测量值

表3 对照组心肌酶谱和心肌标志物术中和术后时刻与T0时刻比较(n=45)

表4 右美托咪定组心肌酶谱和心肌标志物术中和术后时刻与T0时刻比较(n=45)

表5 两组患者不同时刻心肌酶谱和心肌标志物比较(n=45)

2.3 两组患者液体输注量、血管活性药物用量情况 对照组与右美托咪定组乳酸林格氏液、羟乙基淀粉、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素及多巴胺的使用量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者术中液体输注量与血管活性药物使用量比较

3 讨论

手术应激使心肌耗氧量增加，导致老年患者出现不同程度的心肌损害，而右美托咪定能够改善心肌缺血再灌注损伤，降低交感神经活性及心肌氧耗的作用，在心血管手术麻醉中，右美托咪定推荐剂量为静脉输注0.5～1.0 μg/kg负荷量，并以0.1～0.4 μg/(kg·h)速率静脉输注。本研究中，选择0.25 μg/kg负荷量和0.25 μg/(kg·h)持续静脉输注，并以心肌酶谱及心肌标志物作为诊断急性心梗死的指标，观察右美托咪定在术前、术中及术后对心肌的保护作用。

血清心肌酶谱中肌红蛋白(MYO)[4]、B型尿钠肽[5](BNP)和肌酸激酶同工酶[6](CK-MB)等酶类广泛分布在人体的骨骼肌、心肌、肾脏及横纹肌，若人体发生心肌坏死，可使心肌酶大量释放入血。临床研究显示，心肌酶谱指标易受多种因素影响，只是依赖单一的心肌酶或心肌蛋白预测心肌损伤有一定的局限性[7-8]。多项指标联合诊断时，可有效弥补单独检测的不足，进一步提升早期急性心肌梗死检出率。正常情况下，血液中几乎检测不到cTnI，而心肌损伤后cTnI可持续从受损心肌细胞释放入血，释放浓度与心肌损伤程度呈正相关，且不受骨骼肌损伤、剧烈运动、肾脏疾病的影响[9]，而且肌钙蛋白具有很高的心肌特异性，用目前的测量方法，很难检测出健康人的肌钙蛋白水平，但肌钙蛋白升高提示存在心肌损伤[10]。肌红蛋白大量存在于骨骼肌和心肌中，发生心肌梗死后，肌红蛋白浓度迅速升高，而临床疑似心肌梗死4 h未见肌红蛋白升高，即可排除心肌梗死，所以临床常将肌红蛋白与肌钙蛋白联合使用[11]。本研究中，对照组术后肌钙蛋白浓度显著高于术前，但右美托咪定组术后肌钙蛋白浓度低于对照组。由于正常患者无法检测出肌钙蛋白浓度，而本研究中的多数患者术前肌钙蛋白测定值低于检测下限，而采用1/2下限值对数据进行处理，因此无法说明右美托咪定对心肌具有保护作用。但是两组术后肌红蛋白均出现不同程度升高，右美托咪定组术后和术中肌红蛋白浓度均低于对照组，提示右美托咪定对心肌存在潜在的保护机制或可减轻手术造成的骨骼肌破坏或存在潜在的心肌损伤，由此可以看出上述两指标联合使用，可有效预测髋部手术患者心肌损害的情况，弥补单一指标预测存在的不足。

CK-MB主要存在于心肌中，约2%～3%存在于骨骼肌中[12]，其分子量较小，心肌受损早期可出现CK-MB浓度升高，但与肌钙蛋白和肌红蛋白相比升高幅度小，而且持续时间短，浓度下降快；B型尿钠肽主要存在于心肌细胞，同时受年龄、BMI和肾功能等因素影响[13-14]，当发生心肌损伤后，心肌容量负荷与压力升高，患者出现缺血或缺氧，右心室开始分泌BNP进入血液，其浓度升高，但非梗死患者也可能会出现BNP浓度升高现象。在本研究中，右美托咪定组和对照组术后肌酸激酶同工酶水平均较术前显著升高，而右美托咪定组升高程度显著低于对照组，术后两组在BNP表达水平与术前无明显差异。本研究纳入患者排除了严重的系统性疾病，由此推断右美托咪定对老年患者具有潜在的心肌保护作用，分析原因在于右美托咪定能够通过α2A受体调节神经内分泌系统，改善神经炎症反应，进而降低B型尿钠肽水平[15]。另外，术中两组患者输注液体量及种类，血管活性药物的使用量及种类无显著差异，降低了液体及血管活性药物对本试验研究结果的影响。

综上所述，右美托咪定能够有效降低老年患者髋部手术后心肌酶谱和心肌标志物的浓度，起到预防术后心肌损伤的作用，而心肌酶谱和心肌标志物联合检测，能够更准确地反映出右美托咪定术中和术后对于围手术期预防心肌损伤的作用，打破单一指标检测局限性，对于指导预防术后心肌损伤具有重要的临床意义。