维持性血液透析患者透析充分性的实验室指标评价

刘春燕，李晓苗，葛若卿，梁梦洁，张新

(新疆生产建设兵团医院/石河子大学医学院第二附属医院检验科，新疆乌鲁木齐830002)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)最广泛运用的治疗手段，全球80% ESRD患者依靠MHD维持生命，但其生存率并不理想[1]。透析质量是透析患者死亡的重要预测因素[2]，透析不充分引起的各种并发症逐渐成为导致ESRD患者死亡和生活质量下降的主要原因[3]。故评价透析的充分性并制定最佳的透析方案，是提高患者生存率和生存质量的重要保障[4]。国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心研究结果显示，我国血液透析充分性的检测及其达标率参差不齐[5]。为促进我国血液透析充分性的提高，发布了《中国血液透析充分性临床实践指南》[6]。指南从单次血液透析充分性、酸碱平衡、营养状况及骨矿物质代谢等方面评估MHD患者透析充分性，为临床工作者提出更有针对性的指导意见。本研究依据指南相关实验室指标对98例MHD患者的透析充分性进行评价，为及时完善患者的护理策略、调整管理方案，监测患者的病程进展提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1研究对象 连续收集2017年10月至2019年8月在新疆生产建设兵团医院血液净化中心进行MHD的患者98例(男50例，女48例)，年龄60.0(50.8，74.0)岁。原发病中，糖尿病肾病47例，慢性肾小球肾炎31例，高血压肾病10例，其他10例，所有患者均接受纠正贫血和酸中毒、补钙、控制血压等药物治疗。纳入标准：(1)符合《肾脏病学》[5]第3版慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准；(2)透析龄在3个月以上；(3)通过自体动静脉瘘进行血液透析；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)不规律行血液透析；(2)拒绝抽血行血常规及血生化检验。本研究经新疆生产建设兵团医院伦理委员会批准(2020001)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2主要仪器与试剂 BC-6800血液细胞分析仪及其配套试剂(深圳迈瑞公司)，COBAS c8000生化免疫分析仪、COBAS 8000 E602生化免疫分析仪及其配套碳酸氢盐、钙、磷、清蛋白、尿素、肌酐及甲状旁腺激素检测试剂盒(德国罗氏公司)。

1.3血液标本采集 MHD患者进行规律血液透析时，透析前血液标本由透析室护士从患者血管通路的动脉端采集，采集透析后血液标本时首先停止超滤，血流降低为50 mL/min并等待15 s后从动脉端采血，采样时避免盐水、抗凝剂等的稀释。采集透析前血液3 mL于EDTA-K2抗凝管中，用于血常规检测。采集透析前血液5 mL于含分离胶真空采血管中，静置30 min，3 000×g离心10 min，取分离后血清用于生化指标检测。另外，采集患者透析后血液5 mL于含分离胶真空采血管中，静置30 min，3 000×g离心10 min，取分离后血清用于尿素检测。

1.4指标检测 由具有血液净化从业资质的肾病科医生提供MHD患者病历及患者透析前体重、超滤量、透析后体重、治疗时间等，收集患者性别、年龄、维持透析时间等。血液标本的检测按照本实验室标准操作规程进行。其中，校正钙=血清钙浓度+0.02(40-血清清蛋白浓度)；尿素清除指数(single poolKt/V，spKt/V)=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×ΔBW/BW[6]，sp为单室，K为透析器对血浆尿素的清除率，t为治疗时间，V为尿素分布的容积，R为透后尿素/透前尿素，ΔBW为超滤量，BW为透后体重；残肾肾小球滤过率(GFR)[5]=a×(血肌酐/b)c×(0.993)年龄，其中，男性常数a的值是141，常数b的值是0.9，血肌酐≤0.9 mg/dL则常数c的值是-0.411，血肌酐>0.9 mg/dL则常数c的值是-1.209；女性常数a的值是144，常数b的值是0.7，血肌酐≤0.7 mg/dL则常数c的值是-0.329，血肌酐>0.7 mg/dL则常数c的值是-1.209。

1.5判断标准 MHD患者采用德国费森尤斯4008B血液透析机，透析器膜面积1.4～1.8 m2，血流180～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，碳酸氢盐透析液，每周透析2～3次，每次透析4 h。经济条件允许的MHD患者，每周进行1次血液透析滤过(HDF)或血液灌流(HP)，其余患者至少一个月进行1次血液透析滤过(HDF)或血液灌流(HP)。参照《中国血液透析充分性临床实践指南》[6]标准，MHD患者的spKt/V指标：推荐spKt/V≥1.2，条件允许时，spKt/V≥1.4更佳；酸碱平衡指标：推荐透析前血清碳酸氢盐≥20 mmol/L且<26 mmol/L；营养状况指标：推荐血清清蛋白≥35 g/L，建议有条件者血清清蛋白≥40 g/L；推荐血红蛋白≥100 g/L且<130 g/L，建议血红蛋白水平维持于110～130 g/L；骨矿物质代谢指标：透前校正血钙2.10～2.75 mmol/L；透前血磷1.13～1.78 mmol/L；透前血甲状旁腺激素：150～300 ng/L。

1.6统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行。偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示。两组间比较采用秩和检验；率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1单次血液透析充分性指标的评价 见表1。MHD患者残肾GFR均高于2.0 mL/(min·1.73 m2)，女性组每周透析次数>2次的百分率高于男性组(χ2=6.818，P<0.05)，但单次透析时间<4 h的百分率高于男性组(χ2=4.568，P<0.05)。spKt/V≥1.2的达标率高达89.8%，女性组达标率高于男性组(χ2=8.000，P<0.05)；66.3%的MHD患者spKt/V≥1.4，女性组spKt/V≥1.4的患者数高于男性组(χ2=24.442，P<0.05)。

表1 MHD患者单次血液透析充分性指标的评价[%(n)]

2.2酸碱平衡指标的评价 见表2。血清碳酸氢盐浓度未达标准(<20.0 mmol/L，酸中毒)的MHD患者高达62.2%，女性组血清碳酸氢盐浓度未达标者为70.8%，高于男性组(54.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.165，P<0.05)。

表2 MHD患者酸碱平衡指标的评价

2.3营养状况指标的评价 见表3。17.3%的MHD患者血清清蛋白浓度控制未达标准(<35 g/L)，59.2%的MHD患者血清清蛋白浓度控制达到标准(35～40.0 g/L)，23.5%的MHD患者血清清蛋白浓度控制较好(≥40 g/L)；女性组血清清蛋白浓度未达标率(27.1%)高于男性组(8.0%)，差异有统计学意义(χ2=12.502，P<0.01)。33.7%的MHD患者血红蛋白浓度未达标准(<100 g/L)，其中女性组血红蛋白浓度未达标率达47.9%，高于男性组(20.0%)，差异有统计学意义(χ2=17.469，P<0.01)。

表3 MHD患者营养状况指标的评价

2.4骨矿物质代谢指标的评价 见表4。98例患者中，血磷浓度升高患者占42.9%；约有55.1%患者PTH升高(≥300 pg/mL)；43.9%患者呈现低钙状态，男性组低钙血症的百分率(60.0%)高于女性组(27.1%)，差异有统计学意义(χ2=22.154，P<0.05)。

表4 MHD患者骨矿物质代谢指标的评价

3 讨论

血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制。透析充分性是决定MHD患者生存质量和生存时间的关键影响因素[7]，透析患者的预期寿命远低于年龄匹配的健康人群，而提高血液透析充分性可明显减少并发症从而改善远期预后[8]。但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，而对影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足，《中国血液透析充分性临床实践指南》[6]推荐评价患者单次血液透析充分性指标外，还加入了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。本研究参照指南的标准，通过实验室指标全方面评价MHD患者的透析充分性，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。

美国肾脏病患者生存质量指南(K/DOQI)指出，每周2次血液透析不适用于残肾GFR<2.0 mL/(min·1.73 m2)的患者，本研究纳入的98例MHD患者残肾GFR均高于2.0 mL/(min·1.73 m2)，故指南推荐[6]MHD患者每周透析3次，每次4～4.5 h，若采用每周2次血液透析，建议每次透析5～5.5 h。本透析中心依据指南要求，推荐患者每周透析2～3次，每次不少于4 h，但有12.2%患者因经济条件差、工作时间紧张等原因，选择每周透析2次，为保证患者透析质量，肾病科医生会依据患者透析充分性指标增加患者单次透析时间。透析过程中患者易出现严重低血压、心律失常及透析中凝血等现象，患者不能耐受透析治疗，其中女性组单次透析时间显著低于男性组。spKt/V是目前评估透析充分性的方法之一，本研究纳入的MHD患者基本能达到单次血液透析充分的标准，其中，单次透析充分性控制较好的患者高达66.3%(spKt/V≥1.4)，与包头市血液透析中心[9]及日本[10]报告情况相似，这说明血液透析次数、频率等方案基本适用于本院MHD患者。另外，本研究中男性spKt/V明显低于女性，这可能与男性体型、体表面积较大导致尿素分布容积过高，而造成透析剂量不足有关[11]。因此，本研究建议对于身材高大的患者，需要增加透析时间或增大透析器面积，以达到透析充分性的目的。

代谢性酸中毒是MHD患者常见并发症之一，国外指南主要依靠最佳的透析频率以及有效的单次透析剂量来控制代谢性酸中毒，我国指南制定了MHD患者酸碱平衡指标的标准，提出在确保透析充分性的前提下，最大限度地纠正患者体内的代谢性酸碱失衡。Dobre等[12]研究结果显示，血清碳酸氢盐浓度过低会显著加快肾脏疾病病程，处于全因死亡发生的高风险[13]。本研究中，62.2%的患者血清碳酸氢盐浓度低于20.0 mmol/L，医生应对这部分MHD患者进行酸碱平衡指标的评估，以及时纠正患者的酸环境。本研究中，女性患者代谢性酸中毒显著高于男性，这可能与女性透析耐受性差、单次透析时间较短有关[6]，血清碳酸盐水平低于22 mmol/L的患者死亡风险会增加43%[14]，这部分患者应立即纠正代谢性酸中毒，必要时临床上可采取口服碳酸氢盐或碳酸氢盐透析液进行治疗。

血清清蛋白水平被普遍认为是预测透析患者生存率的指标。研究显示，血清清蛋白<30 g/L的透析患者死亡风险增高达2倍[15]，本研究大多数MHD患者血清清蛋白控制符合标准，仅有23.5%患者控制较好(≥40 g/L)，肾病科医生应依据指南进一步计算患者蛋白质摄入量，通过改善患者饮食结构，在指南推荐范围内增加热量与蛋白质摄入等，提高患者营养状态。Eckardt等[16]研究结果提示，MHD患者血红蛋白<110 g/L将增加患者死亡风险，本研究处于不同程度贫血状态的患者占33.7%，可能与红细胞生成素、铁剂应用方案不合理有关[17]。女性患者更易处于营养不良状态，需要及时调整饮食及治疗方案。

血钙、磷及甲状旁腺素水平是目前反映透析患者慢性肾脏病-骨矿物质代谢紊乱的核心指标，严重影响患者长期预后与生活质量。依据指南[6]标准血钙、磷及甲状旁腺激素的达标率分别为56.1%、57.1%和44.9%，与国内一些透析中心报告的数据[18]尚存在一些差距，低血钙患者人数占比明显升高，可能与透析患者应用活性维生素D治疗的百分比较低、饮食控制不佳等相关，引起部分患者出现继发性甲状旁腺功能亢进症，但多数患者依据肾病科医生调整的透析方案及药物治疗方案进行治疗，因手术耐受性差等原因，仅有10例患者接受过甲状旁腺切除术。另外，酸中毒也可刺激甲状旁腺激素分泌并增强其作用，从而刺激破骨细胞活性，加强钙磷代谢紊乱。

总之，本院规律透析的MHD患者透析充分性相关实验室指标基本能达到指南[6]的标准。但是，部分患者仍呈现酸中毒、营养不良、低钙血症及骨矿物质代谢紊乱等状态，临床肾病科医生需根据不同状态调整MHD患者透析频次、透析时间、饮食等治疗方案，必要时辅助药物治疗。通过制定精细化、个体化MHD患者透析治疗和生活指导方案，改善患者血液透析充分性，提高血液透析治疗水平，以期更好延长患者生存期。