选择性痔上黏膜吻合术治疗混合痔后肛门狭窄的影响因素

孙承宇，李希全，黄大年

（沈阳市肛肠医院肛肠外科，辽宁 沈阳 110002）

混合痔是内痔通过静脉丛吻合支与相连接的外痔结合而成，即内痔和外痔并存的状态，相关临床调查显示，混合痔的发生率约占肛肠疾病的98%以上，严重时可呈环状脱出，伴疼痛，严重影响患者的日常生活质量[1]。目前，手术治疗是改善该病临床症状的最有效手段，但由于生理解剖结构的特殊性和手术方案的不同，术后并发症如疼痛、出血、水肿、肛门狭窄等发生率居高不下，成为影响手术疗效的首要因素，其中肛门狭窄对患者术后排便功能造成直接影响，近年来，文献报道显示，术后肛门狭窄的发生率为1.2%～10.0%[2]，虽已知结节病、创伤、肿瘤、肠炎、慢性泻药的使用是造成术后肛门狭窄的高危因素，但临床研究发现，尽管不具备上述因素，仍有患者发生术后肛门狭窄，因此，在此基础上进一步探究可能增加肛门狭窄风险的危险因素，对于制定针对性早期干预措施，提高手术疗效有重要的意义。基于此，本研究旨在探讨选择性痔上黏膜吻合术治疗混合痔后肛门狭窄的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年4 月至2021 年1 月于本院住院接受选择性痔上黏膜吻合术治疗的209例混合痔患者作为研究对象，纳入标准：所有患者均为首次接受选择性痔上黏膜吻合术；年龄≥18岁；具有健全的认知能力、理解力和表达力；自愿接受本研究并签署知情同意书。排除标准：伴有认知功能障碍、长期非痔源性大便异常或其他肛周疾病者；术后首次排便前发生出血者；合并有炎性疾病、免疫性疾病者；有结节病、局部外伤、肿瘤史及术后慢性泻药治疗者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均接受选择性痔上黏膜吻合术治疗，患者麻醉后取膀胱截石位，术前常规清理肠道，根据痔核的数量和分布特点选择合适扩肛器，扩肛器润滑后进行扩肛，并固定于肛缘0～1.5 cm 处，于齿状线上2.5～4.0 cm 处缝一荷包，荷包线位于痔核中点上方，缝合深度基本保持在黏膜及黏膜下层。随后取吻合器将荷包线围绕中心杆收紧，利用缝线导出杆将缝线引出，在牵引状态下完成切割、吻合，固定吻合器约60 s 后将吻合器移出。若吻合口发生出血，则采用“8”字缝合法缝合止血，期间保持缝合最小距离，防止过宽、过深。若无出血，则剪断钛钉搭桥，结扎黏膜，移出肛镜。确定无活动性出血后，置入油纱，加压固定。术后给予常规抗生素抗感染治疗，清淡饮食，术后2 h后可正常排便。

1.2.2 资料收集 根据术后是否发生肛门狭窄分为狭窄组和正常组，收集两组患者术前人口学资料（性别、年龄）、临床资料（基础病史）、手术情况（术中吻合口高度、手术时间、术中出血量）及术后情况（首次排便时间、大便形态分级）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以是否发生术后肛门狭窄为因变量（否=0，是=1）将各因素纳入Logistic 回归分析进行影响因素分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后肛门狭窄情况及临床资料比较 209例患者中共发生术后肛门狭窄18 例，发生率为8.61%。狭窄组和正常组性别、年龄、肛门手术史、吻合口感染、瘢痕史、吻合口高度、手术时间及术后大便形态分级比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 术后肛门狭窄的影响因素分析 经二元Lo‐gistic 回归分析显示，既往有肛门手术史、瘢痕史、术后有吻合口感染及手术时间是影响术后肛门狭窄的独立危险因素（P＜0.05），而术后大便形态分级为Ⅳ～Ⅴ为术后肛门狭窄的保护因素（P＜0.05），见表2。

表2 术后肛门狭窄的影响因素分析

3 讨论

选择性痔上黏膜吻合术是基于肛垫下移所致混合痔的发病机制，通过切除明显痔后对局部黏膜实施吻合术，使剩余的痔组织可在黏膜吻合后功能恢复的基础上改变脱垂状态，恢复至原始位置，进而达到改善临床症状的效果，这也是目前治疗混合痔的首选方案[3]。既往临床研究表示，手术过程中操作不当是导致术后肛门狭窄发生的重要因素，如荷包缝合穿透肌层所致切除组织较多、瘢痕形成，吻合口缝合不当所致肠腔内缩，及吻合口附近肉芽组织增生变厚、挛缩等[4-5]。因此，在手术过程中对上述因素给予针对性预防措施，如荷包缝合时维持在黏膜层和黏膜下层，止血缝合时不能过深、过宽、过长，以免影响肠腔正常收缩水平等，从而最大程度地避免手术操作不当对术后肛门狭窄的影响。

本研究209 例患者中，有18 例患者发生术后肛门狭窄，发生率为8.61%。比较两组临床资料显示，男性、有肛门手术史、瘢痕史、术后有吻合口感染、吻合口高度≥2 cm、手术时间≥90 min 及术后大便形态分级为Ⅵ～Ⅶ级在肛门狭窄患者中占比明显高于正常组，将研究因素均纳入二元Logistic回归模型，整合多因素下对肛门狭窄发生的影响结果显示，既往有肛门手术史、瘢痕史、术后有吻合口感染及手术时间是影响术后肛门狭窄的独立危险因素，而术后大便形态分级为Ⅳ～Ⅴ则为术后肛门狭窄的保护因素。其中有肛门手术史的患者不可避免存在局部黏膜组织的损伤，并伴有不同程度的纤维组织增生，因此，再次进行手术治疗时不可避免地触及肌层组织，或使瘢痕组织进一步扩大，使肛腔结构性收窄。而具有瘢痕史患者在局部创伤后其肉芽组织或纤维组织增生程度在任何部位或组织中均可较无瘢痕史的患者明显增高，因此，瘢痕史患者亦可因局部瘢痕的产生导致肛门狭窄发生，与梁玲玲等[6]研究结果一致。本研究结果显示，大便形态分级是肛门狭窄发生的影响因素，术后肛腔处于自我收缩恢复过程中，成形大便（Ⅵ～Ⅶ级）可促使肛腔适应性的扩张，若术后持续性大便稀溏不成形，肛腔长期处于手术后收缩水平，甚至在瘢痕形成过程中进一步收缩，与慢性泻下药治疗对肛门狭窄的影响机制相似[7-8]。另外，本研究还发现，术后吻合口感染、手术时间较长亦与术后肛门狭窄有关，近年来临床研究中并未涉及，笔者推测可能与术中操作有关，这一结果有待进一步论证。

综上所述，针对性手术改进及排除诸多明确的影响因素后，肛门手术史、瘢痕史及术后大便形态分级均使术后肛门狭窄发生的影响因素，避免术后吻合口感染和手术时间过长一定程度上可能有助于的降低肛门狭窄的风险。