四川成年人群下颌骨体副孔解剖位置的锥形束CT研究

阙 帆，王忠朝，李明霞，蒋 青，张 瑞，范丽苑

随着人们对生活质量要求的不断提高，种植牙因 其近似自然牙的修复效果逐渐成为了缺牙人群的首要选择。以往认为颏孔前部是相对安全的种植区域，但近年来一些报道指出，在此区域植入种植体时会频繁发生出血症状[1]。为避免临床上因种植手术造成损伤血管及神经的意外发生，临床医生逐渐对下颌骨上一些微小血管及神经由骨皮质进入下颌骨体内的通道——副孔(accessory foramina，AF)产生了关注，并认为识别并分类这些副孔对于预防可能的并发症至关重要[2]。过去，研究者仅能依靠少量不完整的尸体研究下颌骨解剖，缺乏活体下颌骨副孔研究数据以及适宜的研究手段，使得针对下颌骨副孔的研究发展缓慢[3]。近年来随着影像学技术的发展，锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)逐渐被应用于口腔检查当中，由于其对下颌骨副孔的检出率较高(仅0～48.6%的副孔在全景片中检出[4])，故而推动了副孔研究的发展。以往的研究主要集中于颏孔区，并以颏孔为参照点，统计副孔的数目和位置关系。Yalcin等[5]研究表明副孔最常见的部位是颏孔后部；Wei等[6]研究发现10.5%的患者存在副孔；Muinelo-Lorenzo等[7]表示在过去三年的研究中，副孔的发生率显著(P<0.05)，表明在不同人群中，副孔数目及位置变异较大。以上研究都是利用CBCT对颏孔区副孔进行相应检查，表明在颏孔附近进行外科手术时，利用CBCT对副孔情况进行评估的步骤非常关键[8]。

基于此，本研究利用CBCT研究下颌骨舌侧前部区域的副孔分布情况，并以牙齿为参照点分区，统计下颌骨前部区域舌侧副孔的数目和分布，副孔与牙槽嵴距离及其与性别、年龄的关系，为临床医师在此区域的外科操作提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究从西南医科大学附属口腔医院在2020-01-01—2021-01-01期间就诊的四川地区成年患者中筛选出符合下列条件的CBCT影像共200份，筛选条件如下：①患者下颌骨前部区域无手术和外伤史；②患者未处于正畸治疗期间；③患者CBCT图像无明显拍摄质量问题，如角度偏移、伪影、残缺等；④患者下颌骨前部区域无骨折、牙折、牙列缺损或缺失、肿瘤、发育不良等各种病理情况；⑤患者无明显牙列不齐，如拥挤、错位、先天性缺失牙、多生牙等；⑥患者年龄≥18岁。

1.2 确定测量参照平面

由于患者在进行CBCT拍摄时，有头位与角度的细微差别，使研究者在进行下颌骨前部区域分区时会出现位置偏移，进而影响测量数据的准确性。要使每一位研究者测量副孔时，CBCT图像都是基于完全统一的分区要求，必须有一个相对稳定并适用于不同个体的参考标准。在口腔研究的各测量值中，颏下点(menton， Me)，颏前点(pogonion, Po)，颏顶点(gnathion, Gn)，下颌角点(gonion,Go)，为下颌骨相对稳定的解剖标志点；下颌平面(mandibular plane, MP)是下颌骨相对稳定的测量平面[9](表1)，因此，本文以MP为参照平面，对下颌骨前部区域进行分区。

表1 各标志点名称及位置

1.3 研究流程

1.3.1 分组及分区 将符合条件的200份影像资料按性别和年龄分为8组，年龄段分别为18～35岁、36～50岁、51～65岁、>65岁。下颌颏孔前部区域包括左右中切牙、侧切牙与尖牙，通过分析CBCT图像，确定右侧下颌中切牙远中面与右侧下颌侧切牙近中面邻接点Ra，右侧下颌尖牙远中面与右侧下颌第一前磨牙近中面邻接点Rb，左侧下颌中切牙远中面与左侧下颌侧切牙近中面邻接点La，左侧下颌尖牙远中面与左侧下颌第一前磨牙近中面邻接点Lb，将下颌前部区域细分为正中区Ra—La，右侧前部区域Ra—Rb，左侧前部区域La—Lb(图1)。

图1 下颌骨前部区域分区

1.3.2 观察及测量 在本次研究中，统一采用从矢状面观察方法对每一位患者的CBCT影像副孔分布情况进行统计分析。副孔的判定标准为：由从下颌骨皮质骨外侧贯穿至松质骨内的类圆形边界的清晰低密度影像[10](图2)；副孔到牙槽嵴顶的距离为舌侧副孔开口上缘到颊舌侧嵴顶缘连线的垂直距离(图3)。

图2 舌侧副孔位置(箭头示)及行径路线的CBCT影像

图3 舌侧副孔(箭头示)到牙槽嵴顶的距离

1.4 数据分析

采用SPSS 25对数据进行分析，两组间计量资料符合正态分布方差齐，采用t检验进行比较，不符合正态分布方差齐的采用Mann-WhitneyU检验进行比较，三组及以上计量资料符合正态分布方差齐的采用单因素方差分析，不符合正态分布方差齐的采用Kruskal-Wallis检验进行比较；计数资料采用卡方检验进行比较，相关关系采用斯皮尔曼相关分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 男女受试者下颌骨副孔数目及位置情况

本次研究一共纳入200名受试者的CBCT影像，统计分析得出：①下颌骨前部正中区舌侧副孔发生率最高，平均数目为(3.14±1.25)个，其中男性平均为(3.16±1.36)个，较女性(3.11±1.13)个略高，但经Mann-WhitneyU检验，男女组副孔数目差异无统计学意义(P=0.706>0.05)；②男性受试者正中区平均副孔数为(3.16±1.36)个，左前区平均副孔数为(2.42±1.20)个，右前区为(2.06±0.85)个，经Kruskal-Wallis检验，男性受试者在下颌骨舌侧不同区域的副孔数目差异均有统计学意义(P<0.01)；女性受试者正中区平均副孔数为(3.11±1.13)个，左前区平均副孔数为(2.10±0.98)个，右前区为(1.81±0.90)个，经Kruskal-Wallis检验，女性受试者在下颌骨舌侧不同区域的副孔数目差异也有统计学意义(P<0.01)(表2)。

表2 男女受试者下颌骨副孔数目及位置情况

2.2 各年龄段受试者下颌骨副孔数目分布情况

在本次研究中，将200名受试者按年龄(18～35岁、36～50岁、51～65岁、>65岁)分为四组，各组人数分别为52、50、54、44人，经卡方检验，各年龄组人数差异无统计学意义(P=0.772>0.05)。分别统计各组的副孔数目分布情况。横向表示各年龄组在0～5个副孔数目的人数分布情况，右侧合计为此年龄组总的副孔数目。纵向表示0～5个不同副孔数目在不同年龄组的人数分布：含2个副孔的总人数最多，共56人，占28%，含5个副孔的总人数最少，共13人，占6.5%。经卡方检验，不同年龄的副孔数目差异有统计学意义(P<0.01)，且根据斯皮尔曼相关分析，年龄与副孔数目呈负相关(r=-0.307，P<0.001)，即随着年龄的增长，下颌骨前部区域副孔数目减少(表3)。

表3 各年龄段受试者的下颌骨副孔数目分布情况

2.3 不同性别及年龄组副孔与牙槽嵴顶距离情况

本次研究中，通过测量统计200名受试者男女各组副孔的相关情况，经单因素方差分析，同一年龄组中正中区与左侧及右侧前部区域副孔到牙槽嵴顶的平均距离差异均无统计学意义(P>0.05)。

男性18～35岁年龄组在正中区的副孔到牙槽嵴顶的平均距离为(27.24±5.53)mm，36～50岁组平均距离为(25.12±5.36)mm，51～65岁组平均距离为(25.14±5.56)mm，>65岁组平均距离最小，为(16.52±5.16)mm，经单因素方差分析，差异具有显著性(P<0.001)。男性18～35岁年龄组在左前区的副孔到牙槽嵴顶的平均距离为(24.35±4.92)mm，36～50岁组平均距离为(19.96±5.54)mm，51～65岁组平均距离为(19.96±5.18)mm，>65岁组平均距离最小，为(17.14±4.96)mm，经单因素方差分析，差异具有显著性(P=0.043<0.05)。男性18～35岁年龄组在右前区的副孔到牙槽嵴顶的平均距离为(25.70±5.22)mm，36～50岁组平均距离为(24.02±5.23)mm，51～65岁组平均距离为(24.01±5.25)mm，>65岁组平均距离最小，为(16.36±5.32)mm，经单因素方差分析，差异具有显著性(P=0.004<0.05)。经斯皮尔曼相关性分析，男性组年龄与副孔到牙槽嵴顶距离呈负相关关系(r=-0.466，P<0.001)。年龄越大，副孔到牙槽嵴顶距离越短。

女性18～35岁年龄组在正中区的副孔到牙槽嵴顶的平均距离为(27.61±5.21)mm，36～50岁组平均距离为(19.65±4.85)mm，51～65岁组平均距离为(16.88±4.83)mm，>65岁组平均距离最小，为(11.08±4.54)mm，经单因素方差分析，差异具有显著性(P<0.001)。女性18～35岁年龄组在左前区的副孔到牙槽嵴顶的平均距离为(28.77±5.06)mm，36～50岁组平均距离为(19.94±4.74)mm，51～65岁组平均距离为(19.39±4.76)mm，>65岁组平均距离最小，为(15.38±4.69)mm，经单因素方差分析，差异具有显著性(P<0.001)。女性18～35岁年龄组在右前区的副孔到牙槽嵴顶的平均距离为(25.73±5.20)mm，36～50岁组平均距离为(22.60±5.05)mm，51～65岁组平均距离为(21.72±5.02)mm，>65岁组平均距离最小，为(16.36±4.97)mm，经单因素方差分析，差异具有显著性(P<0.001)。经斯皮尔曼相关性分析，女性组年龄与副孔到牙槽嵴顶距离呈负相关关系(r=-0.656，P<0.001)。年龄越大，副孔到牙槽嵴顶距离越短(表4)。

表4 不同性别及年龄组副孔与牙槽嵴顶距离情况

3 讨 论

由于下牙槽动脉、舌下动脉和颌外动脉的分支相互吻合并通过下颌骨副孔进出下颌骨形成微动脉血管网[2]；所以对临床医生来说，在口腔外科手术前，对下颌管及其副孔进行详细地形态学分析十分重要[11]。张鸿鹏等[12]研究发现副孔在人群中普遍存在，下颌前牙区舌侧副孔检出率为100%。基于以上研究，本次研究除了统计舌侧副孔在人群中的发生率，还进一步分析副孔数目、位置、副孔与牙槽嵴顶距离及其与性别年龄的关系，具体如下：

3.1 不同位置副孔发生情况

Sekerci等[13]观察了500例患者下颌骨的CBCT影像，下颌骨正中联合处舌侧副孔发生率为95.2%，单侧前磨牙区(正中孔除外)舌侧副孔发生率为14.07%。在本次研究设计中，将200名符合纳入标准的受试者下颌骨前部区域细分为正中区、左侧前部区域及右侧前部区域，分别记录各区舌侧副孔数目，结果显示：正中区副孔发生率最高，平均为(3.14±1.25)个，其次为左前区(2.27±1.10)个,不同区域副孔数目有明显统计学差异(P<0.01)。由此可以看出，在这些区域尤其是正中区做种植牙手术和其他外科植入手术时，为防止术后并发症，临床医生应时刻保持警惕[14]。

3.2 不同地域副孔发生情况

下颌舌侧骨板穿支血管的发生率为90%～100%,种植手术不慎损伤下颌舌侧骨板血管容易导致口底出血或血肿[15]。但容纳这些穿支血管的副孔的解剖位置并不总是如参考教科书所述，它们因种族而异[16]。孙旭等[17]的研究表明四川籍人群副孔的发生率较高,其他地区如乌鲁木齐地区成人副颏孔的发生率为7.5%[18]；而澳大利亚则有近1/5的人发现有副孔[19]。在本次纳入调查的200例四川籍成年患者中，有193名查见副孔，发生率为96.5%，共506个，单份样本副孔发生数目在0～5个之间。以上数据显示不同人种和地域副孔统计情况虽有较大差别，但都提示副孔的发生率较高。因而在涉及以上区域的外科手术和种植手术时，外科医生在术前识别和定位这些副孔具有重要的临床意义[20]。

3.3 不同年龄段副孔发生情况

副孔存在于任何年龄段的人群，并且随着年龄变化而变化[21]。Pramstraller等[22]研究发现，在下颌骨，与有牙的牙槽骨相比，无牙的牙槽骨高度和颊舌向宽度均减小，性别对下颌后牙缺失后牙槽嵴吸收程度无明显影响。本次研究将200名符合条件的受试者按年龄分为四组，并对各组副孔数目进行了比较，结果显示各年龄组副孔数目差异明显(P<0.01)，且呈负相关(r=-0.307)，发生此现象的原因可能是因为随着年龄的增长,牙周组织不断受到外界各种生理及病理性刺激，牙槽骨也会随之发生适应性改建,当副孔内血管神经退化后,副孔也会随之封闭。

3.4 不同性别副孔发生情况

Aytugar等研究发现副孔的存在与性别之间无显著相关性(P=0.05)[23]。本次研究纳入的男女成年患者各100名，男女组下颌骨前部区域舌侧副孔出现情况分别为男性(2.62±1.32)个，女性(2.42±1.61)个，副孔发生率在不同性别间无明显差异(P=0.706>0.05)。Robinson等[24]在比较男性和女性之间、人类区域群体和原始人亚种和物种之间副孔的频率和数量的研究中，表明在任何一组中，男性和女性之间均未发现显著差异。虽然最早的下颌骨研究始于对少量尸体的研究，数量有限，检测工具及统计方法均未完善，但仍得出了很多十分重要的结论，并为后来的研究发展奠定了基础。

3.5 不同年龄组副孔到牙槽嵴顶距离的分布情况

侯磊等[25]研究发现性别、左右侧位置对副孔到牙槽嵴顶距离的影响不大，而年龄变化对副孔到牙槽嵴顶距离的影响尚没有准确的定论。故在本次研究中，以颊舌侧牙槽嵴顶连线为参照点，测量各副孔到牙槽嵴顶的垂直距离，结果发现正中区与左侧及右侧前部区域副孔到牙槽嵴顶的平均距离差异均无统计学意义(P>0.05)，且不论男组(r=-0.466)或者女组(r=-0.656)，随着年龄的增长，副孔到牙槽嵴顶的距离均有所缩短。这种结果的产生可能是因为：①副孔本身是不稳定的，其解剖位置会随着牙槽骨生理及病理性的变化而变化；②随着年龄的增长，不同个体牙槽嵴受到生理及病理因素的影响导致吸收不一致，使测量数据存在误差。

4 总结与展望

在本次研究中，纳入研究的200名受试者中大多数人下颌骨前部区域均存在舌侧骨质副孔，以下颌正中区最多，其次为左侧前部区域，且副孔位置及数目差异大，这给予了临床医生一个参考，在下颌骨前部区域尤其在发生率高的正中区应常规进行CBCT检查副孔分布情况，以防止损伤其内走行的神经血管。否则，一旦损伤并未及时处理，可能造成术后相应皮肤黏膜感染及运动失常甚至失血性死亡。本文对不同年龄组的副孔发生率和位置差异进行统计时发现，男性和女性年龄组，副孔数目均随着年龄的增长而减少；且副孔到牙槽嵴顶的距离也均随年龄的增长而减小。其产生因素十分复杂，既可能与宏观的牙周病、牙体缺失、骨质疏松等基础疾病有关，如牙周病作为牙周组织的多菌性慢性炎症性疾病，导致周围结缔组织的破坏和牙槽骨吸收[26]；也可能与分子水平因素有关，如检测到的衰老标志物p16Ink4a在患牙周炎牙槽骨中显著增高，同时也检测到潜在与牙槽骨吸收有关的衰老相关分泌表型蛋白质(Icam1、Il6、Il17、Mmp13和Tnf)[27]。以上宏观和微观因素决定了牙槽骨吸收的复杂机制。由于本次研究对象只纳入了拥有完整牙列的患者，而对于已缺牙的患者，牙槽嵴会发生病理性萎缩和改建，其副孔到牙槽嵴的实际距离小于本研究的距离。在下一步的研究中，我们可以尝试对缺牙人群副孔到牙槽嵴顶的距离及与副孔数目和位置变化的相关因素进行统计分析，借此为临床操作提供更多的参考依据。