心血管内科降糖药物应用调查与分析

李彩云，黄立峰，江翊国，韩 松，张晓兰

南京医科大学附属苏州科技城医院，苏州 215153

糖尿病患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）[1]，糖尿病也是心衰（HF）重要的危险因素。我国心力衰竭统计研究显示，21%的HF 患者合并糖尿病[2]。心血管内科住院患者许多会有合并糖尿病，而降糖药物种类多，部分医生擅长对糖尿病患者心血管疾病危险因素的改善，而并没有专注于如何调整更合适的控制降糖药物的治疗方案。近年来研究显示，胰高糖素样肽1 受体激动剂（GLP-1RA）[3]和钠葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）[4]除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益效果。对于心血管患者，临床医生应根据药物的疗效、安全性、卫生经济学、药品可及性、使用方便性等因素综合考虑，优先选择具有心血管获益证据的降糖药物。本调研旨在了解本院心血管内科使用降糖药物的现状，并与相关指南或共识进行对比分析，为其降糖药物的规范使用提供临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅本院2018～2020 年在心血管内科住院的糖尿病住院患者的病历。同一患者反复住院的保留不同降糖治疗方案的病历；剔除有糖尿病诊断、但未用降糖药的病历。结果为2018 年146 例，2019 年139例，2020 年136 例，共收集421 例。其中男性230 例，女性191 例。平均年龄（68±12.6）岁。ASCVD 患者302 例（占71.73%），HF 患者154 例（占36.58%），慢性肾脏病（CKD）患者63 例（占14.96%）。糖尿病诊断依据为世界卫生组织及《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[5]推荐的标准。

1.2 方法

采用回顾性分析的方法，设计调查表格，对心内科降糖药使用情况进行调查，将所得数据用Excel 软件进行统计分析。将其结果与指南或共识中的要点进行对比，分析本院心内科降糖药物的使用与指南或共识的推荐是否一致。见表1。

表1 与指南或共识相比较的评价要点

2 结果

2.1 心血管内科患者应用降糖药情况

如表2 所示，心血管内科患者二甲双胍应用占比最高（47.27%），其他种类药物占比由高到低依次为磺脲类药物、α 糖苷酶抑制剂、胰岛素、二肽基肽酶4 抑制剂（DPP-4 抑制剂）、SGLT2i、格列奈类、噻唑烷二酮类、GLP-1RA。2018～2020 年各类降糖药物中使用占比变化最大的是SGLT2i，2019 年开始使用该类药物，2020 年使用频次逐渐上升，排名升至第三。GLP-1RA 的使用逐年有所增加，但是总体使用人数仍很少。

表2 2018～2020 年心血管内科降糖药物使用情况

2.2 ASCVD 患者应用降糖药情况

在本院ASCVD 患者中，各类药物使用情况与心内科患者整体使用情况相同，二甲双胍应用占比最高（47.35%）。SGLT2i 总体使用排名第六，但是2020 年该类药物使用排名上升至第三。吡格列酮在ASCVD 患者中应用数量极少并逐年下降，2020 年无ASCVD 患者使用该类药物。见表3。

表3 2018～2020 年心血管内科ASCVD 患者降糖药物使用情况

2.3 HF 患者应用降糖药情况

HF 患者应用降糖药情况与心内科患者和ASCVD 患者不一致，α 糖苷酶抑制剂应用最高（占37.01%），其他种类药物占比由高到低依次是胰岛素、二甲双胍、磺脲类、DPP-4 抑制剂、SGLT2i、格列奈类、GLP-1RA、吡格列酮。SGLT2i 在HF 患者中使用排名第六，但2020 年该类药物使用排名上升至与胰岛素并列第一，占比仍较低（16.98%）。在HF 患者中，仅2019 年有1 例使用吡格列酮，2018 年和2020 年均无患者使用该药。在HF 患者中，2018 年使用沙格列汀的有7 例，2019 年有6 例，2020 年仅1 例。见表4。

表4 2018～2020 年心血管内科HF 患者降糖药物使用情况

2.4 慢性肾脏病（CKD）患者应用降糖药情况

2018～2020 年，在CKD 患者中，胰岛素使用比例最高，其次是DPP-4 抑制剂、α 糖苷酶抑制剂。它可能与这三类药物对肾功能影响较小有关。见表5。

表5 2018～2020 年心血管内科CKD 患者降糖药物使用情况

这3 年中无CKD 患者使用噻唑烷二酮类和GLP-1RA。虽然指南中推荐CKD 患者使用SGLT2i或二甲双胍；但上述两药一般都推荐eGFR≥45 mL·（min·1.73 m2）-1的患者使用。由于CKD 患者肾功能的限制，使用二甲双胍和SGLT2i 也受限制。

3 讨论

本院心内科近3 年来使用的降糖药物种类繁多，在口服降糖药中，二甲双胍、α 糖苷酶抑制剂、磺脲类排名前三，且总占比超过一半，与国内其他医院的调研结果基本一致[10]。《中国2 型糖尿病防治指南》2017 版[5]指出，2 型糖尿病的治疗药物首选二甲双胍，不适合二甲双胍的可选择α 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。使用胰岛素的比例总体排名居中，在CKD 和HF 患者中使用排名分别位居第一、第二。这可能与这两类患者病程较长，口服药物血糖控制不佳有关。另外，糖尿病合并急性HF 患者处于应激状态，建议胰岛素治疗[7]。胰岛素对肾功能基本无影响，所以在CKD 患者中使用比例较高。

《2020 年中国成人2 型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》[7]（以下简称《2020年中国专家共识》 中列出了各类降糖药物对ASCVD、HF 及CKD 的影响，心内科患者在使用降糖药物时应尽量针对ASCVD、HF 选用对其获益的药物，对合并CKD 的患者尽量选用对肾脏获益的药物。二甲双胍、SGLT2i 以及GLP-1RA 对ASCVD 均有获益。GLP-1RA 在心内科糖尿病患者中使用比例最低，这可能与其是注射剂型且价格较贵有关。

3.1 二甲双胍使用情况分析

《中国2 型糖尿病防治指南》2017 版[5]推荐二甲双胍作为T2DM 患者单药治疗的首选药物；《2020年美国糖尿病学会（ADA）指南》[6]推荐二甲双胍作为T2DM 合并ASCVD、HF 或CKD 患者的一线降糖药物；《2020 年中国专家共识[7]》中也指出，对于2 型糖尿病合并ASCVD 或心血管风险极高危、HF 或CKD 患者，如果没有禁忌症或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并持续保留在治疗方案中。在心内科糖尿病患者以及ASCVD 合并糖尿病患者使用的降糖药物中，二甲双胍占比均最高，说明该药在糖尿病患者的降糖治疗中处于优先地位，与国内外指南和专家共识的一线推荐一致。而在本院HF 合并糖尿病的患者中，二甲双胍占比不是最高而是α糖苷酶抑制剂，这可能与部分HF 患者合并肾功能异常、不能使用二甲双胍有关。

3.2 SGLT2i 使用情况分析

《2020 年美国糖尿病学会（ADA）指南》[8]指出，对于T2DM 合并ASCVD、HF 或CKD 的患者，不论血糖控制是否达标，都应给予具有心血管和肾脏获益证据的SGLT2i。ESC 与EASD 联合制订的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南[9]也指出，对于T2DM 合并心血管疾病或具有高危、极高危心血管风险的患者，推荐使用恩格列净、卡格列净或达格列净，以减少心血管病事件的发生，并且和《2020 年美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学院指南》[8]一样，均建议SGLT2i 取代二甲双胍作为T2DM 合并ASCVD 及心血管风险高危或极高危患者的一线降糖药物。《2020 年中国专家共识》中也指出，T2DM合并ASCVD 或心血管风险极高危的患者，建议优先联合具有心血管获益证据的SGLT2i，对T2DM 合并HF 患者建议优先联合SGLT2i。

本院2018～2020 年心内科糖尿病患者中使用SGLT2i 的占比排名第六，与指南或共识的推荐仍有一定距离；但是2020 年SGLT2i 的占比排名跃居第三，仅次于二甲双胍和磺脲类。特别是对于HF 患者，2020 年该类药物使用排名上升至与胰岛素并列第一，这说明SGLT2i 的使用趋势是逐渐接近指南或共识的。对此笔者认为，这不仅与指南或共识中SGLT2i对有心血管风险和心衰患者的证据级别越来越高，也与临床药师的宣教以及国家基本药物的政策有关。2020 年达格列净进入国家基本药物目录，本院大力推进、优先使用基本药物，因此SGLT2i 也越来越受到临床的欢迎。最新的一项研究显示[11]，“新四联”疗法与过去的“金三角”相比，能进一步改善患者的心衰住院、心血管死亡及全因死亡风险，SGLT2i 或将成为心衰治疗用药的优秀新生力量，届时应用SGLT2i不仅会在心衰合并糖尿病患者中占有绝对优势，在心衰患者中的使用比例也将会大幅度提高。

3.3 噻唑烷二酮类药物和沙格列汀使用情况分析

国内外多个指南[6，8，9]和《2020 年中国专家共识》中均指出，HF 患者不推荐使用噻唑烷二酮类药物和沙格列汀。本院2018～2020 年吡格列酮在口服降糖药物中使用占比排名最后，而且仅有1 例，说明心内科对使用吡格列酮十分谨慎，这与指南或共识的推荐基本一致。2018～2020 年在HF 患者中，使用沙格列汀有14 例；且使用趋势逐年降低，2020 年仅有1 例。说明沙格列汀在HF 患者中的使用也是逐渐接近指南或共识的。

综上所述，二甲双胍和SGLT2i 这两类对心血管有显著获益的药物在心内科糖尿病患者中使用比例与指南或共识的推荐还有一定距离。二甲双胍使用占比最高，但SGLT2i 排名总体靠后。而2020年的使用情况已经逐步趋向于指南或共识中的推荐，尤其在心衰患者中使用比例排名第一，这与国家的政策以及临床药师的宣教相关。SGLT2i 的使用比例仍有较大提升空间，对此笔者认为，对于有心血管疾病特别是心衰患者，SGLT2i 可以逐步替代对心血管获益处于中性的药物如磺脲类、α 糖苷酶抑制剂等。希望临床医生特别是心血管内科、神经内科等涉及到心脑血管疾病患者的，在使用降糖药物时，能够更多地关注对心血管显著获益的降糖药物。