置信职业行为在护理教育中的研究现状

20 世纪末，第三代医学教育改革强调以胜任力为导向的医学教育

，但胜任力是较为抽象、模糊的概念

，难以进行可靠、有效的持续评价。鉴于临床实践的复杂性，多项简单任务组合的考核以及模拟场景下的“通过”与否，并不能有效地保证学习者在临床环境中的能力“胜任”。因此，置信职业行为理念得以形成。置信职业行为（Entrustable Professional Activities,EPAs）是指学习者在被信任的条件下独立执行的专业实践活动

，是可观察、可量化的行为，可以成为衡量学习者胜任力的载体，使以胜任力为导向的教育和评价更加客观、有针对性。临床护理实践同样存在着系统性及复杂性

，开展胜任力导向下的护理教育一方面需要针对不同阶段的学习者，设置更有针对性的教育内容，另一方面需要通过具体、可观察的行为评估学习者所具备的真实水平，这与置信职业行为的理念十分契合。近年来，国外在护理领域也进行了置信职业行为的教育实践探索，研究对象涉及临床护士、本科生及研究生多个层次，研究过程涉及继续教育、本科教育和研究生教育多个阶段。然而我国目前鲜见护理领域的置信职业行为教育实践研究，笔者通过介绍置信职业行为的定义与内涵，置信职业行为在护理教育领域的研究现状，旨在为开展我国护理领域置信职业行为研究，提升护理教育质量提供借鉴和参考。

1.“属性层-结果层”产生7种正向影响关系。影响程度由大到小分别是服务价值对于功能性结果(0.86)、功能价值对于心理性结果(0.76)、服务价值对于心理结果(0.66)、功能价值对于功能性结果(0.65)、功能价值对于社会性结果(0.63)、服务设施价值对于社会性结果(0.57)、建筑与环境对于功能性结果(0.41)。

1 置信职业行为的定义与内涵

置信职业行为是由荷兰乌得勒支大学(University Medical Center Utrecht)Olle ten Cate 教授于2005 年首先提出

，我国学者于2019 年首次将置信职业行为引入国内

。置信职业行为又称“可信赖专业活动

”，是将临床工作拆分成若干要件，提取其中的关键行为，指导者通过监督来考察学习者在何种程度的监督下能够完成预期任务，并据此评价学习者在不同阶段能够达到的水平或能力。置信，即给予信任，是指导者或监督者对学习者完成特定任务的认可和信任，允许其独立完成临床活动。职业行为通常是临床工作中的“关键”行为。

置信职业行为描述了学习者展现其核心胜任力的实际临床活动，可以协助胜任力转化为具体的临床实践。置信职业行为是临床工作中的关键活动，如采集病史、交接班、健康教育等，而胜任力则是具体的能力描述，如沟通能力、评估能力等。1 项置信职业行为可以同时反映学习者的多项临床胜任力，而某项胜任力也可以同时体现在不同的置信职业行为中

。如采集病史是护士关键的专业活动，可以作为1 项置信职业行为，反映护士沟通能力、评估能力等多项胜任力。而沟通能力可以体现在采集病史、健康评估等多项专业活动中。监督者根据护士对专业活动的完成度和受监督程度对其进行1～5 级的评级。1级：仅观察，在指导者直接监督下无法完成；2 级：在指导者直接、主动的监督下完成；3 级：在指导者被动监督下完成；4 级：可独立完成；5 级：可监督或指导他人

。在评价过程中，监督者需如实记录学习者的日常行为，并进行监督、反馈和指导，通过书面或电子知识测试、案例讨论、实践观察、成果评价等多种渠道对学习者进行置信评估，从而决定是否允许其进行某项置信职业行为，而学习者也在不断学习过程中实现由初学者向专家的转变。

从比赛过程中获得的测试结果发现，测试球队在输掉的第二局中反映出来的参数数值非常差，而其余获胜局的测试结果数值明显较高，这也证实了排球运动中的弹跳高度与比赛结果之间强相关性的事实。测试球队运动员平均高度跳的最高的是在第一局，在第二局中有明显下降，然后仅保持在同一水平上，在第三、第四局中的表现也是明显低于第一局。

2 置信职业行为在护理继续教育中的开发与应用

2.3 护理质量与安全置信职业行为 安全事件是导致住院患者受伤甚至死亡的主要原因，患者安全事件的沟通是医疗和护理工作的一项基本任务。美国“护理质量与安全教育项目(Quality and Safety Education for Nurses,QSEN)

”，要求护士执业前需具备6 项胜任力，包括以患者为中心的照护、团队合作、循证实践、质量促进、安全和信息技术。Wagner等

以QSEN 为基础，以“患者安全事件的沟通”为例，研发高级实践注册护士（Advanced Practice Registered Nurse，APRN）的护理质量与安全置信职业行为。具体步骤如下：（1）明确置信职业行为的主题是与患者和照顾者沟通患者的安全事件；（2）提供利于沟通的安全环境，并运用高级沟通和倾听技巧与患者和照顾者沟通；（3）紧密联系QSEN 胜任力要求；（4）明确QSEN 中高级实践注册护士必备的知识、技能和态度；（5）教师通过参与角色扮演或结构化观察等途径收集信息，评价APRN 的能力进展；（6）无监督或远距离监督实践的发生时间；（7）正式的置信委托时间。该研究清晰展示了质量与安全置信职业行为的开发步骤，为开发符合我国临床护理现状的质量与安全置信职业行为提供了重要借鉴，但目前尚未见开发的具体护理质量与安全置信职业行为清单。提示我国护理教育者未来可借鉴此步骤，开发符合我国临床现状的质量与安全置信职业行为，为患者提供安全有效、优质的护理服务，并可对患者的护理结局进行测量，探索护士置信职业行为的监督等级是否与患者的结局相关。

本科护生是临床护士的重要后备力量，置信职业行为可为培养具备职业胜任力的高素质护理人才提供客观、实用的教学方法

。本科护生置信职业行为的制定应注重于选择较为基础且全面的临床关键活动，使其既能符合学生的学习预期，又能较好地满足临床要求

，且能根据委托程度来综合评估学生的临床护理胜任力。

2.2 安全出院置信职业行为 确保患者安全出院是医护人员的一项重要职责，理想的出院过程本就是一项跨专业活动。Meade 等

召集由患者或照顾者、护士、实习医生、指导教师和其他工作人员组成的跨专业团队讨论小组，制定患者安全出院置信职业行为清单，内容包括药物治疗、出院小结、与患者和照顾者沟通、团队沟通、积极协作，以及预期需求和出院准备度6 项。且为每项EPA 确定了具体的、优先级的行为示例，如出院小结包括：（1）完成出院文件；（2）提供准确、简洁的出院小结；（3）审查新增的和停用的药物；（4）审查/讨论待定的检验结果；（5）向患者提供出院指导；（6）评估患者对疾病诊断和住院过程的认识；（7）提供前瞻性指导。该研究还由此开发了安全出院护理置信职业行为的质量评估工具，客观评估医护人员在患者出院时是否完成了上述活动，并在置信职业行为的教育指导下不断提升胜任力等级。该研究表明跨专业团队的交流合作有助于开发全面、完善的置信职业行为，患者和照顾者能够提供关于治疗和护理的想法，并为置信职业行为的开发和应用提供有价值的见解。提示我国护理教育者未来可综合考虑医生的建议和患者的需求等，开发适合我国医护人员的安全出院置信职业行为。

云南省统计局相关负责人分析认为， 投资是拉动经济增长的关键因素。今年以来云南省民间投资、制造业投资、服务业投资增长明显，促进了投资的高质量发展。下一步，应着力促进投资增长集中在高技术行业、高端装备制造业以及消费转型升级重要行业。同时，要进一步推进民间投资发展，降低准入门槛，优化营商环境。

②进场道路。因设备重量一般为8～10 t，功率大的设备重量更重，必须修建临时道路，否则钻机无法进入施工现场。同时该机爬坡能力较弱，路面要求平整坚硬，道路坡降不宜过陡。

护理继续教育领域关键置信职业行为的开发主要针对新兴或重要护理领域，如远程护理、安全出院护理、质量与安全护理等置信职业行为，目的是帮助教育者设计护理培训课程，或者开发用于直接观察的评估工具，以培养和评价护士特定护理领域胜任力。

3 置信职业行为在本科护生教育中的开发与应用

2.1 远程护理置信职业行为 远程护理是互联网时代的新兴产物，有助于缓解当前护理需求日益增长与护理专业人才缺乏之间的矛盾。然而，大多数护士缺乏远程护理的专业能力。Van Houwelingen 等

通过文献检索和网络咨询等方法确定了护士需具备的52 项远程护理能力，并成立由临床护士、护理教师、远程技术人员等51 名专家组成的专家小组，采用德尔菲法，筛选出14 项置信职业行为，包括支持和训练患者使用远程护理技术，提供远程健康教育，对远程病例进行分诊，分析并解读设备传入的数据，监测患者的身体功能和生活方式等，且每一项置信职业行为能够反映10 项以上的远程护理能力。依据14 项置信职业行为，Van Houwelingen 等

设计了远程护理教育项目，招募11 名医院护士、12 名初级保健护士和14 名家庭护士，共培训2 次，每次2～3 h。在培训前后、培训后6～10 周分别调查护士的远程护理知识与自我效能水平。结果显示，与培训前相比，培训后6～10 周，医院护士远程护理知识水平提升不显著（P＞0.05），但自我效能水平有显著提高（P＜0.05），可能与医院护士在培训前已经接触过远程护理相关操作，具备一定远程护理知识有关。初级保健护士和家庭护士的远程护理知识和自我效能水平均有显著提高（P＜0.05）。该研究表明基于14 项置信职业行为设计的远程护理教育项目，将远程护理能力与置信职业行为相结合，能够显著提高护士远程护理知识和自我效能，但该研究为自身前后对照研究，样本量较小，且未对护士的远程护理能力和患者接受的远程护理质量进行直接客观评价，可能导致研究结果的偏倚。

Al-moteri 等

成立由11 名专家组成的专家小组，开发针对本科护生的置信职业行为框架。通过主题分析、确定核心置信职业行为及其内容和确认核心置信职业行为体现的胜任力3 个步骤，形成涵盖9 项胜任力的8 项核心置信职业行为，包括收集病史和体格检查、提出护理诊断并按优先级排序、制定并实施护理计划、执行常见护理程序、识别需要紧急护理的情况、给予患者安慰和心理支持、促进健康与预防疾病、报告患者状况并记录。每项EPA 均能够反映多项胜任力，并采用5 级监督水平来评价护生的临床胜任力。该研究形成的8 项核心置信职业行为内容很好反映了本科护生能够参与的临床关键活动，对开发我国本科护生核心置信职业行为具有很好的借鉴意义。但参与该研究的专家具有一定的地域集中性，并且未将形成的置信职业行为框架应用于护理院校或临床教学，未来仍需进一步探索本科护生核心置信职业行为的应用效果。

Lau 等

采用质性研究方法开发专门针对本科护理实习学生的核心置信职业行为。研究者成立由内科、外科、危重症科、儿科、急诊和助产护理专业的6 名专家组成的小组，每周召开1 次会议，构建基本的置信职业行为框架。经过对200 个置信职业行为草案的汇集、审查和修订后，确定10 项核心置信职业行为，包括患者参与、患者护理与实践、护理管理、常用护理程序、安全护理、紧急护理、过渡期护理、患者教育、跨专业合作和姑息照护，每项置信职业行为均有其具体的行为要求。最终根据学生的学习年级以及委托等级来综合评价学生的临床胜任力。根据10 项置信职业行为的具体行为要求，护理院校或临床教师可明确本科实习护生在进入实习期后应该掌握的临床护理知识与技能，指导本科护理专业的课程设计。同时，对学生和临床教师的半结构式访谈结果显示

，大部分参与者认为全面、结构化的置信职业行为框架

有助于培养学生的评判性思维能力，并能够促进团队的协作护理和同伴教育。但该研究仅将置信职业行为应用于少部分学生，进行了小范围的质性访谈，并未将其应用于临床实习学生的胜任力评价，10 项核心置信职业行为的客观性与适用性仍有待验证。

4 置信职业行为在研究生护理教育中的开发与应用

研究生护理教育置信职业行为的开发注重理论与临床实践的有效衔接，强调真正实现从本科教育到研究生教育再到临床实践教育的连续统一

。现有研究生护理教育置信职业行为的开发与应用倾向于构建置信职业行为清单，进而客观评估学生的临床胜任力，但尚未尝试对学生进行置信职业行为的教育培训。目前国外已开展开业护士研究生和老年初级保健开业护士研究生置信职业行为研究。

4.1 开业护士研究生置信职业行为的开发与应用

为在较短的教育和培训期内提升开业护士（Nurse Practitioner，NP）研究生需要掌握的专业能力，Moore等

根据美国开业护士协会制定的NP 进入临床前必须达到的核心能力

，确定了能够反映NP 研究生核心胜任力的6 项关键置信职业行为，包括收集病史与体格检查，鉴别诊断，向患者推荐并说明常见的诊断筛查项目，医嘱处理，病历记录，口头陈述患者的临床经历，并设计了8 个临床情景（每个情景可以评估1 项或2 项置信职业行为）来评估8 名家庭开业护士（Family Nurse Practitioner，FNP）学生的胜任力水平，学生依次在每个情景中轮换学习，由教师对学生进行相应教育指导并评分。结果显示，学生的置信职业行为评分为2.5～3.45 分（4 分为满分）。教师对置信职业行为的有效性评分多数集中在2～3 分（3 分为满分），有效性评分是指对每项EPA 活动的描述是否能够有效反映学生的临床胜任力。表明大多数学生的置信职业行为处于中等偏上水平，且超过70%的置信职业行为活动描述是客观有效的，对有效性评分低于1.5 分的置信职业行为需要依据临床情境进行语言或内容的调整。由此可见，置信职业行为可以作为基于胜任力的评估方法来确保学生获得专业要求必备的知识、技能和态度，并且临床场景的设置可以让学生在真实环境中执行置信职业行为，帮助教师发现学生学习中的薄弱之处，对其进行针对性地指导，从而达到不断提高学生临床胜任力的目的。但该研究开发的置信职业行为可能不足以涵盖开业护士研究生整个临床学习期间的关键行为，未来还需综合学生、临床教师等对专业实践能力的看法与评价，进一步完善置信职业行为的评估内容。

4.2 老年初级保健开业护士研究生置信职业行为的开发与应用 加州大学旧金山分校护理学院的研究者

以NP 核心能力

和老年初级保健开业护士(Adult Gerontology Primary Care Nurse Practitioner,AGPCNP)能力

为基础，开发出针对AGPCNP 的关键置信职业行为，内容包括信息收集、健康评估、临床判断、管理计划、专业能力和临床综合能力6 项置信职业行为，每项EPA 都有具体的行为要求，如临床判断包括：（1）问题识别；（2）对多种危险因素优先排序；（3）合理的鉴别诊断；（4）必要时评估老年人的一般和特殊危险、疾病进展因素、行为和躯体功能。随后，研究者开发出针对AGPCNP 的置信职业行为评估工具来评价一、二年级研究生的临床实践能力，采用6 级评分法，其中0 分为仅观察，5分为学生独立完成，可置信。结果显示，在2 年硕士学习期间，学生6 项置信职业行为评分均有所提升，得分为4.58～5 分，表明学生可以在无监督的情况下独立开展老年护理临床实践。且二年级学生的得分高于一年级学生，表明学生的临床胜任力逐步提升。可见，置信职业行为有助于监督者观察学生的学习进度，帮助学生更好地开展临床实践，有效提升学生的临床护理胜任力。但此评估工具对于某些抽象的技能或实践的评估不够客观，如学生的专业能力，并且尚未基于置信职业行为开发出具体的教学方案。未来还需完善置信职业行为评估工具，并对教师和学生进行全面、个性化的置信职业行为培训，以确保学生的学习效果并促进置信职业行为的持续发展

。

5 展望

置信职业行为的发展突破了能力难以评价的瓶颈，实现了学习者由胜任力向临床实践的转化，成功弥合医学教育和临床实践之间的鸿沟

，为培养高质量、同质化的护理人才开拓了新思路。目前国外对置信职业行为的探索逐渐深入，多项研究表明置信职业行为能够提供客观、全面的临床胜任力评价指标，促进学习者与监督者的同步成长

。有专家提出，应把置信职业行为作为课程开发的主题之一，在整个教学过程中实现置信职业行为，并建立置信职业行为的国家标准，保证学生培养质量的一致性

。但当前护理领域置信职业行为的发展较为局限，多项研究重开发、轻应用或仅评述其有效性和可行性，缺乏大规模、长期的教学实践检验，置信职业行为的教育效果仍需要更多的实证研究来验证。尽管国外高等护理教育体制与我国存在一定的差异，但在我国高等护理教育越来越强调“早临床”“多临床”的大趋势下

，迫切需要开展不同教育层次的置信职业行为，以动态、持续评价学习者的临床胜任力。未来可借鉴国外置信职业行为的研究方法或开发步骤，组建护理领域专家、患者或照顾者在内的专业团队，采用德尔菲法、小组讨论、质性研究等多种方法，积极探索我国新兴或重要专科护理领域核心置信职业行为的开发和应用；结合我国护理本科、研究生教育的临床实践，开发适合不同教育层次的核心置信职业行为框架，并设计具体教学方案，协助教学内容具象化，在教学设计、过程把控、效果评价、成长规划等方面促进学生的快速成长，从而不断提升学生质量，促进本科教育、研究生教育与临床实践良好的过渡与衔接。

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