自我效能在类风湿关节炎患者社会支持和经验性回避之间的中介效应

类风湿关节炎是一种慢性进展性疾病，目前我国类风湿关节炎患病率为0.2%～0.4%，患病人群已超过千万人

，患者常常主诉关节疼痛、肿胀、僵硬，这些症状会导致患者劳动力损失，经济负担加重，心理压力增大并显著降低生活质量

。目前类风湿关节炎无法根治，因此患者勇于接纳生病的现实并积极应对疾病对类风湿关节炎的疾病管理有重大意义。经验性回避是接纳与承诺疗法中的核心概念，它被定义为一个过程，在这个过程中，人们不愿意忍受令人不安的情绪、思想、感觉、以及他们发生的环境，陷入与它们的斗争和逃避中，并在自相矛盾中导致更大的痛苦

。经验性回避是一种消极的应对方式

。社会支持是社会网络（家庭、朋友、同事等）通过提供心理、物质资源来提高个人应对压力的能力

。当人们从社会网络中感受到较高水平的支持时，会增加归属感和团结感，产生更健康的应对行为

。自我效能指不管外界的变化，个人对于自己能够完成某项任务的信心，是行为的重要中介

。目前有相关学者已经在其他疾病中证明了社会支持、自我效能均能影响患者的经验性回避

，且多项研究证明

，类风湿关节炎患者社会支持会对自我效能产生正向影响。因此理论上认为自我效能可能通过直接或者间接的方式来影响经验性回避。鉴于此，本研究的目的是探讨自我效能在类风湿关节炎患者社会支持与经验性回避之间的中介作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，选取2020年11 月—2021 年1 月在青岛市某三级甲等综合医院风湿免疫科门诊就诊的204 例类风湿关节炎患者进行现场调查。纳入标准：（1）符合2019 年欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）/2015 年美国风湿病协会（American College of Rheumatology，ACR）类风湿关节炎诊断标准；（2）≥18 周岁；（3）意识清楚，能进行正常交流；（4）知情同意，自愿参加。排除标准：（1）患有严重急慢性疾病者（如：恶性肿瘤等）；（2）患有其他自身免疫疾病者。

一是加强协会运行管理。要切实增强观念，加强协会运行管理，促进灌区向一体化管理模式迈进。同时要积极争取资金，改善办公条件，确保协会有序运行。加强协会财务监管，不定期邀请监察、纪检、财务、民政等部门，对辖区协会工作进行检查，发现问题及时纠正。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状态、家庭居住地、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、患病时间、晨僵时间，疼痛情况（使用疼痛数字评分表（Numerical Rating Scale，NRS）进行评分

，患者用数字0～10 分来表示疼痛的严重程度，得分越高，疼痛程度越严重。其中0 分为无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

2.3 类风湿关节炎患者自我效能、社会支持与经验性回避的相关分析 Pearson 相关分析发现，自我效能与社会支持呈正相关（r=0.317，P＜0.001），与经验性回避呈负相关（r=-0.554，P＜0.001）；社会支持与经验性回避呈负相关（r=-0.316，P＜0.001）。见表1。

发放40份教学满意度调查表，回收40份，均有效。实验组的教学满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

1.2.3 关节炎自我效能感量表（Arthritis Self-efficacy Scale，ASES）由Lorig 等

于1989 年编制，高蕾等

于2016 年汉化，用于评价关节炎患者的自我效能感，中文版关节炎自我效能感量表-8 条目版（Arthritis Self-efficacy Scale-8，ASES-8），总量表Cronbach α 为0.920，重测信度为0.986。总量表共8个条目，采用1～10 级评分，1 分代表完全没把握，10分代表完全有把握，量表得分为所有条目得分的平均值，分值越高，患者的自我效能越高。本研究中量表Cronbach α 系数为0.888。

2.2 类风湿关节炎患者经验性回避、社会支持、自我效能得分情况 类风湿关节炎患者经验性回避得分为（28.59±10.02）分；社会支持及各维度得分分别为：（35.49±7.35）分，（9.26±3.02）分，（19.50±4.56）分，（6.63±2.12）分；自我效能得分为（6.25±1.64）分。

当他回到故乡，发现故乡的生活既不像梁益时期记忆中的那般纯粹美好，也并未发生期望中那样巨大的变化，加上“径归朝凤阙”(《遣兴》)的美梦破灭，不久是“微官行矣闽山去，又寄千岩梦想中”(《归云门》)，所以他回到故乡不久就写了《怀成都十韵》：

1.2.4 接纳与行动问卷（Acceptance and Action Questionnaire，AAQ）由Bond 等

于2011 年编制，曹静等

于2013 年汉化，接纳与行动问卷第2 版（Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ），已被证明在慢性疼痛群体中有良好的心理测量学性能，中文量表的Cronbach α 系数为0.88，重测信度为0.80。总量表共7 个条目，采用1～7 级评分，1 分代表从不，7 分代表总是，量表总分为7 个条目之和，分值越高，个体经验性回避水平越高。本研究中量表的Cronbach α 系数为0.927。

最终学生将所学的学习成果按章或节或模块撰写学习小结，完成对知识总结和拓展延伸，使所学内容具有系统性。学生的学习成果可以在课中活动的成果展示环节展示，或者通过微课平台发布，以供教师和其他同学分析评价，还可以通过优酷、土豆等视频网站或泛雅网络平台将学生的作品发布到互联网或超星学习通供更多的人观看评价。由此来促进学生更好地学习。信息化教育不断深化和互联网(尤其是移动互联网，智能手机的使用)深入人们日常生活的今天，微课作为智慧课堂的一种教学手段和教学资源，有了方便快捷的硬件和技术环境，使微课这种教学手段变得非常容易，也非常必要，因此用好微课必将大幅地提高教学质量和效率。

2.4 自我效能在社会支持与经验性回避之间的部分中介效应 以经验性回避为因变量，社会支持为自变量，自我效能为中介变量构建中介效应模型，见图1。将三者标准化处理，然后使用Process 插件进行中介效应分析。结果显示，社会支持对自我效能的路径系数为（β=0.317，95%CI=0.186～0.449，P＜0.001）；自我效能对经验性回避的路径系数为（β=-0.505，95%CI=-0.625～-0.385，P＜0.001）；社会支持对经验性回避的路径系数为（β=-0.156，95%CI=-0.276～-0.036，P=0.011）。社会支持对经验性回避的总效应（c）为-0.316（95%CI=-0.448～-0.185，P＜0.001），社 会支持对经验性回避的直接效应（c′）为-0.156（95%CI=-0.276～-0.036，P=0.011），间接效应a×b 为-0.160（95%CI=-0.247～-0.085），详见表2。意味着自我效能在社会支持与经验性回避之间充当部分中介，中介效应占比50.6%。

2 结果

2.1 一般资料 204 例类风湿关节炎患者，女性160例（78.4%），男性44 例（21.6%）；年龄23～73（52.95±10.75）岁；多有配偶，188 例（92.2%）；文化程度：小学及以下29 例（14.2%），初中85 例（41.7%），高中或中专47 例（23.0%），大专及以上43 例（21.1%）；职业：在职75 例（36.8%），无业129 例（63.2%）；居住地：城市117 例（57.4%），非城市87 例（42.6%）；医疗费用支付方式：报销136 例（66.7%），自费68 例（33.3%）；家庭人均月收入：＜2 000 元43 例（21.1%）,2 000～＜4 000 元63 例（30.9%），4 000～6 000 元59 例（28.9%），＞6 000 元39 例（19.1%）;患病时间:1 个月至5 年110 例（53.9%），6～10 年40 例（19.6%），11～20 年37 例（18.1%），＞20年17 例（8.3%）；关节症状：变形109 例（53.4%），没变形95 例（46.6%）；晨僵时间：＜15 min112 例（54.9%）,15～60 min 55 例（27.0%），＞60 min 37 例（18.1%）；关节疼痛情况：无痛20 例（9.8%），轻度疼痛91 例（44.6%），中度疼痛47 例（23.0%），重度疼痛46 例（22.6%）。

1.3 资料收集 本研究为横断面调查，所有问卷收集均由一名调查者独立完成。问卷收集过程中，首先由调查者向患者交代本研究的意义和目的，获得患者的知情同意后由患者独立完成，不理解问卷含义的或者由于手部变形的患者可由调查者逐条询问患者，根据患者回答进行填写，问卷均为当场填写完毕并回收。研究总共发放216 份问卷，有效问卷204份，有效回收率为94.4%。

明清时的大学士与唐宋时的翰林学士有重要的传承关系。翰林学士的首长是承旨，也就是说翰林学士的首长是任命制，谁担任承旨谁就是。明代的内阁首辅不是官职，它是排名最高的大学士。《明史》云：“以位次居首。”［2］（卷253，张至发传）大学士的排名关系到首辅的确定。

1.2.2 社会支持评定量表(The Social Support Rating Scale,SSRS) 采用肖水源

于1994 年编制的社会支持评定量表，目前已被应用于多个人群社会支持程度的测量，2 个月重测信度为0.920。量表共包含10 个问题，分为主观支持（问题1、3～5）、客观支持（问题2、6～7）和支持利用度（问题8～10）3 个维度。问题1～4 和8～10 的回答得分为1～4 分；问题5，根据来源A～D 的支持个数，分别计入1～4 分；对问题6和7 的回答得分为0～9 分。这3 个维度的总分就是量表的总分。总分12～66 分，分值越高，个体的社会支持水平越高。本研究中量表Cronbach α 系数为0.778。

3 讨论

3.1 类风湿关节炎患者经验性回避、关节炎自我效能、社会支持现状 本研究中类风湿关节炎患者经验性回避得分为（28.59±10.02）分，高于郑莉斯等

报道的全髋关节置换手术患者的经验性回避得分（26.26±7.44）分，略高于朱艳等

报道的慢性阻塞性肺疾病的经验性回避得分（27.29±8.28）分。究其原因：（1）慢性疼痛会导致患者产生相当大的痛苦，这种痛苦的记忆使患者对疼痛过度恐惧，而拒绝任何可能增加疼痛的身体活动，如适当的运动锻炼；（2）本研究中109例类风湿关节炎患者已经面临关节变形，患者无法接受关节畸形等外貌变化以及肢体功能的改变，担心他人用异样的眼光看待自己，害怕与别人沟通交流，这种“惧怕社交”的心态使患者陷入封闭的状态，逃避内心的痛苦体验，避免融入社会生活；（3）本研究中114 例类风湿关节炎患者的文化水平在初中及以下，106 例类风湿关节炎患者的家庭人均月收入＜4 000 元，文化程度越低会阻碍患者对健康知识的掌握，而收入水平越低则会进一步让患者难以坚持长期的治疗

，因此患者逃避积极的疾病管理。

在这次演讲中，梁建英首先借用王国维在《人间词话》中的三重境界与大家分享中国高铁和她个人的成长历程。她说：中国在高铁领域取得的成就，并非“忽如一夜春风来”。高铁之花之所以能开遍祖国大地，是铁路人在改革开放和社会经济大发展的推动下，几十年来顽强拼搏、勇于创新的结果。早在20世纪90年代初，我国就已经在极其艰苦的条件下开始研究高速铁路技术，并最终确定了技术体制、创新路径和发展模式。因为有了技术和人才储备以及完备的机车车辆工业体系支撑，我国才能迅速完成高铁技术的引进消化吸收再创新，并很快形成了自主化的中国高铁技术体系。

本研究中类风湿关节炎患者社会支持得分为（35.49±7.35）分，远低于一般人群的社会支持得分（40.12±5.11）分

，同郭维维

研究结果类似。究其原因：（1）随着类风湿关节炎患者病程的延长，关节功能发生障碍，生活自理能力下降，家庭负担加重，患者产生自责、自卑心理，不愿将内心需求表达出来，家人也就无法给予患者及时的理解和照顾，因此类风湿关节炎患者感受到来自家人的支持也较低；（2）目前我国超过60%的医院还没有设置独立的风湿免疫科，国内现有的7 200 多名风湿科医师超过80%工作于三级医院

，有限的医疗资源使患者获得疾病相关知识的途径较少，缺乏科学有效的疾病管理的知识和技能，患者感受到的社会支持较低。

本研究中类风湿关节炎患者自我效能得分为（6.25±1.64）分，处于中等偏上水平，同Wilcox 等

对401 例关节炎患者自我效能感的调查结果类似，高于张晓翠等

、冯红等

对类风湿关节炎患者自我效能感的调查分析原因：（1）本研究主要选取门诊就诊的类风湿关节炎患者，张晓翠等

、冯红等

研究选取对象为类风湿关节炎住院患者，住院的类风湿关节炎患者病情较重或者病情反复，患者自我管理疾病的信心较低；（2）本研究中111 例类风湿关节炎患者（54.4%）主诉关节轻度疼痛甚至无痛，随着关节疼痛程度的减轻，患者应对疾病的无力感降低，焦虑、抑郁等负性情绪逐渐减少，日常的角色功能（工作或者家务能力）逐渐恢复，患者管理疾病的信心增强。

3.2 类风湿关节炎患者社会支持、自我效能与经验性回避的相关性 由表1 可见，类风湿关节炎患者的社会支持状况与经验性回避水平呈负相关（r=-0.316，P＜0.001），同朱艳等

、郑莉斯等

、李冬欣等

结果相似，即类风湿关节炎患者的社会支持水平越高，患者的经验性回避水平越低。类风湿关节炎患者治疗时间较长且病情易反复，无法预测的疾病结局，逐渐破坏的关节功能以及残疾的可能性，使患者可能失去劳动力甚至可能面临生活不能自理的情况，因而使患者承受严重的身心负担。类风湿关节炎患者从家人、朋友得到情感安慰、经济援助，从专业人员获得应对疾病的知识和技能，这些形式的社会支持可以减轻潜在压力源对健康的有害影响，增加患者对自己和他人的积极感受，同时增加个人归属感和自我价值感

，使患者有勇气正视疾病带给生活的不便，积极采取措施应对疾病，经验性回避水平降低。

由表1 可见，类风湿关节炎患者的自我效能与经验性回避水平呈负相关（r=-0.554,P＜0.001），同朱艳等

、郑莉斯等

、李冬欣等

结果相似，即类风湿关节炎患者的自我效能感越高，患者的经验性回避水平越低。类风湿关节炎给生活带来一系列灾难性挑战，如失去工作能力，降低社会参与，增加经济负担，患者对于应对挑战感到不安和恐慌

。自我效能越高的患者，战胜疾病的信心越强，他们不会被疾病带来的改变所打败，而是有足够的信心可以依靠自己的能力适应疾病并主动寻找应对方案，经验性回避水平较低。

3.3 自我效能在社会支持与经验性回避之间的中介效应 本研究表明，社会支持可以直接负向影响经验性回避（β=-0.156，95%CI=-0.276～-0.036，P=0.011），也可以通过自我效能间接影响经验性回避（β=-0.160，95%CI=-0.247～-0.085），中介效应占比50.6%。类风湿关节炎患者社会支持水平越高，越能感受到外界对自己的理解、关心和支持，疾病带给他们的压力会大大减少，同时拥有较高水平社会支持的类风湿关节炎患者在面对疾病带来的挑战时会以积极乐观的心态去面对，不再视疾病为灾难，这些积极的心理使患者管理疾病的信心增强，相信可以通过外部多种社会资源的帮助和内部个人积极的行动克服疾病过程中的障碍

，抵御压力的能力逐渐提高，自我效能感增强，面对压力时,选择接纳和坦然面对,经验性回避水平较低；相反，当类风湿关节炎患者的社会支持水平越低，越无法感受到归属感，认同、被爱的需要越得不到满足，同时社会支持较差的类风湿关节炎患者在面对困难时抗压能力较差，对自己所在的环境感到无助、无力和悲观，难以应对不良的情绪状态。这些消极的自我意识使患者管理疾病的信心降低，认为依靠自身能力无法应对疾病带给生活的挑战，自我效能感降低，对待困难采取逃避和拒绝的态度，经验性回避水平较高。这就提示在以后的临床工作中，医务工作者可以通过定期面对面、微信群或者电话等形式的随访，或定期举办有关类风湿关节炎的科普宣教活动，增加患者获得信息的的社会资源，增强应对疾病的信心，降低经验性回避水平。

4 本研究不足之处

本研究存在以下不足：（1）本研究只选自青岛市1 所三级甲等综合医院，样本代表性不足，未来建议在多家医院进行调查以验证本研究的结果。（2）由于本研究为横断面研究，无法确定因果关系，未来建议开展纵向研究以更好地了解类风湿关节炎患者经验性回避水平的发展变化及其原因。

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