浅谈医院如何通过绩效管理变革适应DRGs支付改革

郭梦琳

摘要：随着医改工作的不断深入，医院落实绩效管理改革工作，对医院的内部管理工作的開展提出了新的要求。将DRGs支付模式引入到绩效管理变革中，对医院绩效管理工作运营、医疗服务等方面都会产生影响，所以DRGs支付模式下，对医院不同岗位工作量效能进行精益化，优化绩效管理模式，在成本预测、成本控制视角下，旨在进一步提高医院绩效管理水平。

关键词：DRGs支付;医院;绩效管理

绩效是医院管理中的重要组成部分，医院在落实绩效管理工作过程中，则需要考虑医院管理的实际需求。DRGs支付改革的浪潮中，对推动医院绩效管理变革、促进医院管理发展等方面产生直接的影响。医院绩效管理变革工作的开展，则需要立足于医院绩效管理的实际发展需求，合理利用DRGs支付模式，对提高医院的医疗安全、医院评价、绩效管理、成本管理水平等方面有积极作用[1]。

一、DRGs的含义及推行意义

DRGs支付模式是以疾病的诊断以及操作为判断依据，结合患者的个体特征，对不同病例进行分类与分组。例如，对患者的年龄、性别、疾病、并发症、出院状况等方面进行划分。在分类分组的前提下，可以结合诊疗过程、费用特性划入不同组，反映不同分组的疾病难易程度以及医疗资源损耗情况。在这一基础上落实分类管理，对衡量与分析医院的成本费用支出、医院管理成本状态以及绩效水平等方面有积极作用[2]。

二、DRGs实行后对医院绩效有何影响

（一）调整药品耗材的占比

DRGs支付模式是以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，考虑到病患入组金额限制，若医院实际支出大于入组金额的限额，则医院将自行承担超出费用，如果出现药品、耗材占比过大的情况，这样会压缩在临床服务、医疗服务等方面的投入成本，所以在使用DRGs支付的过程中，需要对药品、耗材等方面的占比进行调整，合理降低成本，并利用绩效管理的方式对相关费用成本进行控制，解决成本占比差异过大的问题[3]。通过分析我院DRGs病例组盈亏数据后发现，外科组高倍率病例和正常病例不同于内科组，内科组导致亏损的原因除了过度的治疗方式还有可能是入组错误，但外科组是以手术作为入组的依据，很少出现入组错误等情况，所以治疗方式、卫生耗材的使用是造成亏损的主要原因，相同病组不同耗材的占比和医保类型都会导致成本过高，而使医院承担大额费用。在利用DRGs支付模式后，相关药品、卫材企业以及医院等都需要进行转型，医院的药品、耗材比例将逐渐降低，价格相对较高的将被性价比好、价格更实惠的同类产品所替代。在绩效管理与控制的基础上，有利于让科室对医院经营管理模式的了解，积极学习DRGS医保政策，进而注重成本和效益的分析，这样对用药份额、高值耗材占比等方面有改善作用。

（二）规范不合理医疗行为

传统管理观念是以“多劳多得”为主，并作为绩效考核的重要指标，但是 DRGs付费模式执行后，不规范以及过度的医疗行为，都会导致增收不增效的后果，绩效管理可以促进调整收入结构方式的转变，指导科室关注DRGS分组金额，从医疗服务效率指标的角度进行分析，分析医疗资源的占用情况，对病人费用进行有效控制，避免因多劳多得而导致医疗资源向不规范的收费项目集中。通过月度工作量及关键指标考核，促进各科室关注病组结构调整、科室效益提升以及技术进步，从而实现科室目标与医院整体目标的对接，并做到科室之间、岗位之间绩效工资预算的合理性，真正在科室层面实现“做大蛋糕”与“分蛋糕”的结合。

（三）对收入分析指标的影响

从DRGs支付模式实践应用政策的角度进行分析，低倍率病例出现亏损的情况下，追加费用会出现亏损增加的情况。所以，在解决这一问题的过程中，则需要通过提高治疗水平与服务水平，在保证医疗安全的前提下提高效率，加快病床周转率，尽可能缩短住院天数，将可能出现的损失降低到最低。在逐步提高服务水平的过程中，需要结合DRGs支付模式，将临床治疗、服务等纳入绩效考核中，从而提高病床周转率。在DRGs支付指标体系中，包含医疗能力指标、服务效率指标、医疗质量指标三个维度。其中，医疗能力指标中包含DRGs组数、DRGs权重、CMI。服务效率指标包含医疗费用消耗指数、治疗时间消耗指数。医疗指标包含低风险死亡率、中低风险死亡率、平均病床日、病床周转率、耗占比、均次费用、收支结余率等指标。在对医院绩效管理相关指标进行转化与分配的基础上，对提高医院的绩效管理水平方面有积极作用。在对收入分析指标进行分类的基础上，可对不同诊疗组进行横向对比，有助于实现医院绩效细化与控制，促进医院的绩效管理改革工作发展。

三、DRGs支付改革的主要内容

（一）多方协作，医院主动参与

DRGs支付改革涉及医院、医生、患者、医保等多方利益。所以，以政府为主导，多部门协作，有助于DRGs支付改革的推进与发展。为保证DRGs支付模式改革的发展，明确结算费用标准以及实施原则，并建立内部控费体系，通过不同方法，面向全院职工开展DRGs支付相关内容的学习与培训，并提高医院病案管理水平。DRGs支付模式在实际应用中，根据医院改革与发展的实际需求，对医院绩效管理、经营管理、财务管理等进行综合调整，在信息技术的支持下，调整医院的经营模式，提高DRGs支付模式在医院发展中的应用效果。

（二）制定科学的支付标准

DRGs支付模式在实际应用中，则需要结合医疗费用的构成，制定科学的支付标准，对DRGs支付模式的实际应用效果提升具有积极作用。从医院实际发展的角度分析，明确DRGs支付标准，以国际疾病分类法ICD-10、ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，并对患者病案首页以及费用清单等进行统计，根据住院病人疾病诊断、手术名称、项目名称等，对疾病诊断进行分类，完善DRGs支付标准。结合患者每日清单数据中的项目名称、基本信息数据中的手术名称，将住院患者划分为手术治疗疾病、非手术治疗疾病两大类，并坚持“逐层细化、大类概括”的基本原则，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病合并，并结合居民消费价格指数，对患者住院天数以及超限病例作为离群值进行剔除，并获得每组疾病的支付标准。例如，将住院患者病种划分为多个病组，并按照手术治疗、非手术治疗的方式进行分类，从而建立疾病分组与支付标准。在这一过程中，综合考虑患者并发症、年龄等因素，对支付标准进行分类与优化，提高DRGs支付的实际应用效果。

（三）加强信息化建设

为实现DRGs支付改革与发展，对医院信息系统進行改造与优化，并在医院工作站建立DRGs病例分组卡，并与患者病案首页诊断以及操作的ICD编码建立关联。在病案科工作站建立DRGs病例分组核准卡，将DRGs病组的疾病分类编码植入到信息系统中，并建立审核信息系统。在医保办工作站建立DRGs病例分组报销与核算系统，并形成系统化审核结算，实现DRGs分组自动化、审核程序化、结算系统化，推进DRGs支付改革的发展。

（四）临床路径改革

为规范医务人员的诊疗行为，提高医院的医疗质量以及安全，则简化医疗程序，对DRGs支付改革进行拓展。在对诊疗医嘱的生成、路径表单自动汇总、变异分析自动记录以及病种入组率、完成率、平均住院日、平均住院费用等相关指标进行自动分析，对临床支付管理水平提升方面有积极作用。DRGs支付改革与发展中，为保证改革计划的有效推进，对关键指标进行量化，定期检查考核，并将考核结果与资金拨付挂钩，利用信息化手段监管医院的医疗行为，并落实过程管理，通过DRGs支付改革监督制度的优化，提高DRGs支付的综合应用水平。结合临床科室DRGs病例的诊断以及入组情况进行监督，并核对医保数据，利用抽查财务科报账人员对DRGs运行登记表录入的及时性、准确性，对平均住院日、人均药品费、耗材费、药物使用指标等进行综合管理，在绩效分配管理的基础上，提高DRGs支付改革的综合发展水平。

（五）解决医疗服务需求与医疗资源的矛盾问题

DRGs支付在实际应用中，需要从医疗服务需求激增与医疗资源矛盾解决的角度，对医疗服务方式、支付模式等进行优化，可提高DRGs支付模式在医院发展中的应用效果。随着医院就诊人数的不断增加，加大医院人员的工作负担，在一定程度上，对群众的就医体验会产生直接的影响。因此，利用DRGs支付改革，逐步提高医疗卫生服务的综合水平，将常见病、多发病等合理分流，并对分级诊疗模式与DRGs支付模式的融合发展进行优化，对促进医院的医疗费用管理、内部协调管理等有积极作用。在实现DRGs支付改革中，利用信息化临床路径系统，对医疗服务需求、医疗资源调配等进行整合，将医疗服务与医院内部管理联系在一起，通过DRGs支付改革的方式，提高资金使用率，并以专科化、信息化建设为中心，实现DRGs支付的综合发展水平提升。DRGs支付中，还需要重视医保管理工作的开展，通过对DRGs支付方式、临床诊疗规范、病案管理等进行信息化管控，加大对医保、DRGs支付模式的扶持力度，保证DRGs支付改革的可持续发展。

四、如何通过绩效管理应对DRGs的挑战

（一）增加优质服务，增加门诊收入量

在运用DRGs支付模式过程中，通过服务绩效考核，提高门诊的整体服务水平。而且，随着门诊的整体收入量提升，重视医疗服务的绩效考核机制完善与应用，对进一步提高医院的绩效激励水平方面有积极作用。增加门诊收入量的过程中，需要结合门诊服务流程，对相关人员的服务方式、服务过程、服务态度等指标进行细化，与绩效管理工作联系到一起，这对进一步提高绩效管理的综合水平方面有积极作用。绩效管理视角下，结合医院的实际情况，对绩效分配、绩效数据分析进行优化，并建立病案首页信息监管制度，可以组成DRGs专家团队，通过随机抽样，定期或者不定期的方式，对医院病案首页信息、疾病编码等方面进行监督与审查。与此同时，绩效管理工作的开展，可结合DRGs支付模式，建立奖罚分明的缺陷管理机制，保证入组率，提高医保付费的准确性与规范性，避免出现病例错入、高入等情况的出现，有助于提高医院的绩效核算管理准确性。

（二）成本控制，降低药品耗材占比，加快病床周转率

DRGs支付模式实施后，医院应重视药物、临床、手术、检查等方面的成本控制，降低药品耗材占比，并提高医院的病床周转率，医院绩效的精细化管理对DRGs支付模式顺利开展有着稳定推进作用。DRGs支付下医院绩效的精细化管理，需要引导医院优化流程，提升医院的内部运营效率，降低医院的运营成本，不断提高医院的服务能力以及综合管理水平，对提高精细化运营管理水平，推进医院可持续高质量发展有积极作用。以医院本身的市场影响力为中心，提高医院学科的影响力、规范医疗行为。例如，从医疗药品、临床治疗成本进行细化，在精细化理念下，优劳优酬为基本原则，并按照病种进行成本核算，从而达到成本控制的目的。在DRGs理念下，要实现医保、医院、医生以及患者的多方共赢的目的，则可对医疗成本费用进行控制，从经济角度，激励医院合理利用医疗资源，并规范医生的诊疗行为，从而实现临床价值的最大化。从成本效益的角度进行分析，可通过DRGs进行横向与纵向比较，通过医疗治疗与服务效率、资源消耗等方面的实际发展进行分析，并对卫生服务评价方法进行优化，在对运营管控过程进行优化的视角下，可实现医院管理模式创新与医疗流程再造，对提高医院的病种成本核算水平有积极作用，而且，也可以解决患者入院等待时间过长等问题。

（三）奖罚激励措施，指导临床科室应对drg挑战

面对DRGs支付模式的挑战，建立有效的绩效考核方法，并完善医院的内部激励措施，可提高DRGs支付在绩效管理中的应用水平。建立积分评分绩效管理模式，根据质量控制评分选择关键的绩效指标，并通过奖励处罚措施补充与完善医院的绩效约束机制。采用目标管理法，对绩效指标进行精细化处理，并将其纳入目标绩效考核中，对医院各岗位相关工作人员的工作态度、工作效能、工作方式等方面进行评估，有助于实现医院的激励水平提升。目标管理法在实际应用中，可通过增量绩效的方式，引导扩大医疗服务量，控制医疗成本，以此实现绩效管理水平提升。医院的成本管控要精准，而且，需要利用激励措施，落实DRGs支付中的事前成本预测、事中成本控制、事后成本审核等工作，提高医院绩效管理的激励性。在对绩效的激励性进行优化下，对DRGs支付模式进行优化，提高医院的绩效管理水平。可建立有效的激励措施，科室及医生寻求最优的临床路径，缓解医患关系，例如可通过培训、物质奖励、晋升等方式提升科室管理服务水平，规范医生诊疗行为，提升医务人员自律性，避免过度治疗现象。与此同时，提高医患关系指标在绩效激励中的占比，在服务效率、医疗质量、资源消耗等方面，对绩效管理方式进行横向竖向对比，提高绩效管理的综合水平。

五、结束语

结合医院的绩效管理变革发展，在落实DRGs支付模式的过程中，则可以从绩效分配方案、绩效评价等角度进行优化，有助于实现DRGs支付在医院绩效管理中的实际应用效果提升。DRGs支付模式下的绩效管理变革，可以促进医院战略规划及精细化管理，这对医院绩效管理、绩效评价水平提升等方面有积极作用。

参考文献：

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