早期滋养型肠内营养在神经外科中老年重症患者中的临床效果

万燕 李子轶 冯霁 龚艳艳 李智欣

(南昌大学第二附属医院 1临床营养科，江西 南昌 330006；2 NICU)

神经外科重症患者术后或伤后应激期机体处于高分解、高代谢状态,对营养的需求量高于正常人近40%，同时伴有不同程度的应激性高血糖、负氮平衡和胃肠功能改变〔1〕。目前国内外专家共识中均指出对神经外科重症患者尽早给予合理的早期肠内营养支持，可以维护肠黏膜屏障功能，促进肠道功能恢复，减少肠道细菌和毒素易位，减轻患者代谢紊乱和脏器功能障碍，减少并发症的发生率，从而缩短病程，改善患者预后，但早期肠内营养支持的使用剂量尚未达成临床共识〔2,3〕。目前临床上对神经外科重症患者多给予标准量，但大剂量的肠内营养容易造成患者胃肠道不耐受，加剧外伤应激造成的血糖升高等，不利于患者的治疗和康复〔4〕。特别对于中老年患者由于各项机体功能衰退，大量的营养支持还可能增加代谢负担，加重炎症反应，抑制细胞自噬现象，进而影响器官功能及全身情况〔5〕。近几年基于人体具有应对应激早期急性损伤调节机制的低氮、低热量、适度负氮平衡的理念在危重症患者早期肠内营养管理中得到初步应用〔6〕。本文拟分析早期滋养型肠内营养支持对神经外科中老年重症患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2020年3月术后或伤后24 h内入住南昌大学第二附属医院神经外科NICU救治的中老年重症患者48例，采用随机数字表法随机分为早期滋养组与足量喂养组，每组24例。早期滋养组男15例，女9例，年龄46～77岁，平均(59.33±7.42)岁，格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～8分，平均(5.71±1.06)分，临床诊断高血压脑出血14例、脑挫裂伤2例、动脉瘤破裂伴蛛腔出血3例、脑室出血1例、脑梗死3例、颅内异物1例；足量喂养组男15例，女9例，年龄45～73岁，平均(60.13±6.15)岁，GCS评分3～8分，平均(6.08±1.31)分，临床诊断高血压脑出血13例、动脉瘤破裂伴蛛腔出血6例、脑挫裂伤3例、脑室出血1例、颅内异物1例。两组临床基线资料无明显差异(P>0.05)，具有可性，本研究经我院医学伦理委员会评审，患者家属均知情并同意参与研究。入选标准：①年龄45～80岁；②患者监护人知情并同意参与研究；③ GCS评分3～8分；④无营养不良，体重指数>18.5 kg/m2；⑤生存期≥14 d。排除标准：①合并严重肝肾等重要脏器和内分泌疾病者；②既往有严重器质性疾病；③禁忌肠内营养支持者、血流动力学不稳定者、活动性消化道出血者；④心律严重失常者；⑤剔除生存期<14 d者。

1.2肠内早期营养支持方法 所有患者在常规治疗的基础上通过鼻胃营养管持续滴注短肽型肠内营养液(西安力邦临床营养股份有限公司生产)进行肠内营养支持。患者入住NICU 24～48 h内给予早期肠内营养支持，按20～25 kCal/(kg·d)，蛋白质1.2～1.6 g/(kg·d)计算出每个患者的个体化标准剂量。早期滋养组行早期滋养型喂养：起始量均按10 ml/h持续滴入，之后每12 h增加10 ml剂量，到标准剂量的1/3后维持喂养至第6天，第7天开始每12 h增加10 ml剂量至标准剂量的全量。足量喂养组：起始量均按10 ml/h持续滴入，之后每12 h增加10 ml剂量至标准剂量的全量。两组如果第8天不能达标准剂量全量给予补充肠外营养至标准剂量全量，肠内营养支持时间不少于14 d。肠内营养支持过程中帮助患者抬高床头20～30°，以利于营养液排空，每6 h检查胃内潴留量；营养液的输注过程遵循量由少到多，速度由慢到快的原则，使用恒温加热器置于管周加温营养液使其温度保持在38～41℃，输注营养液前后均使用30 ml温开水冲洗管道，保持鼻胃营养管通畅等。

1.3观察指标 观察对比两组胃肠耐受性、血糖代谢指标、生化指标、临床相关指标、新发感染情况及GCS评分。胃肠道功能指标：7 d内患者胃食管反流、呕吐、误吸、 胃潴留、腹泻、便秘、应激性胃炎、消化道出血的发生总次数或发生率(总次数=所有患者发生次数之和)。血糖代谢指标：7 d内4次/d使用血糖监测仪(德国罗氏314-40型血糖监测仪)检测患者随机血糖情况，对于血糖水平≥10.0 mmol/L的患者根据其血糖水平给予对应剂量的胰岛素控制血糖，记录血糖≥10.0 mmol/L的次数及胰岛素使用总量。生化指标：患者入组时(T0)、第7天(T1)、第14天(T2)时的血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平。临床相关指标：患者NICU入住天数、呼吸机支持天数、总住院天数及住院期间病死率(将入院14 d后住院期间死亡或呼吸机长期支持且28 d内自动出院的患者列为住院期间病死)。新发感染率：肺部感染、泌尿系感染、切口感染的发生情况。出院时GCS评分：从肢体运动(1～6分)、语言反应(1～5分)及睁眼反应(1～4分)3个方面对患者进行评分，患者评分越高昏迷程度越轻，最高分15分表示正常，3～8分表示昏迷。

1.4统计学处理 使用SPSS20.0统计学软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1两组7 d内胃肠道耐受性比较 两组7 d内呕吐、误吸、便秘、消化道出血及应激性胃炎发生总次数/人次比较无明显差异(P>0.05)，早期滋养组胃食管反流、胃潴留及腹泻总次数显著低于足量喂养组(P<0.05)，见表1。

表1 两组7 d内胃肠道耐受性比较(n,n=24)

2.2两组7 d内血糖≥10.0 mmol/L的次数及胰岛素使用总量比较 早期滋养组7 d内血糖≥10.0 mmol/L的次数〔11.76%(79/672)〕及胰岛素使用总量(302 U)少于足量喂养组〔22.17%(149/672)，445.5 U〕，差异有统计学意义(χ2=5.615，P=0.005;t=56.354，P=0.021)。

2.3两组14 d内TP、ALB、PA水平比较 两组TP水平在14 d内显著升高，各时间点组间比较无明显差异(P>0.05)；两组各时间点ALB水平组内及组间无明显差异(P>0.05)；两组PA水平组内比较均差异明显(P<0.05)，组间比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点TP、ALB、PA水平比较

2.4两组临床相关指标比较 早期滋养组呼吸机支持天数、NICU住院天数显著短于足量喂养组(P<0.05)，两组总住院天数及病死率无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组临床相关指标比较

2.5两组住院期间新发感染发生率及出院时GCS评分比较 早期滋养组与足量喂养组住院期间新发感染发生率〔13例(54.17%)、14例(58.33%)〕及出院时GCS评分〔(9.75±2.32)、(9.17±2.18)分〕比较无明显差异(P>0.05)。

3 讨 论

神经外科重症患者术后或伤后急性应激期机体处于高分解、高代谢状态,这种高代谢状态的程度与损伤及功能障碍的严重程度有关,全身性的分解代谢增加,产生高糖血症、蛋白消耗及能量需求增加,尤其是中老年患者由于各项机体功能的衰退，如不及时补充营养,体内储存的能量势必会耗竭,造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等,且容易导致感染的发生,从而导致患者死亡〔7，8〕。国外研究显示〔9〕，重症患者在接受肠内营养3 d后，高达30.5%患者会出现喂养不耐受的现象，表现出腹痛、腹胀、腹泻、反流、呕吐等症状，迫使肠内营养暂停或中止。因此安全而合理的营养支持是至关重要的。许多研究结果表明,在神经外科重症患者早期治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持治疗,不仅可以改善全身代谢状况,使体内蛋白保持一定水平,还可以改善负氮平衡,提高机体的细胞免疫功能〔10～12〕。同时可以保护胃黏膜正常的结构和功能,增强机体抵抗力,减少并发症的发生。肠内营养是经胃肠道提供机体代谢所需的各种代谢物质，不仅可以提供肠道营养，还能起到免疫刺激的作用，促进机体恢复〔13〕。当肠内营养为10～30 kCal/h时足以预防肠黏膜萎缩，具有滋养肠黏膜的作用。早期肠内营养支持对重症患者的效果显著，但神经外科中老年重症患者因自身机体状态的因素，如何使用剂量效果更为显著一直未有定论。Rice等〔14〕最早研究发现给予急性肺损伤患者低剂量早期肠内营养相比标准计量可显著提升患者胃肠道耐受性。我国黎介寿院士在2014年指出对危重症患者给予早期肠内营养不能单纯追求热卡指标和正氮平衡，而应重视如何提高其在胃肠耐受性及滋养人体肠道共生细菌方面的作用〔15〕。近几年包龙等〔16〕、尹立国等〔17〕、孙波等〔18〕、郑燕等〔19〕研究不同剂量早期肠内营养对重症患者的影响均显示早期持续性小剂量比标准剂量能更好减少肠内营养不耐受、控制血糖，降低并发症的发生率。

本研究显示早期滋养型喂养与足量喂养患者7 d内呕吐、误吸、便秘、消化道出血及应激性胃炎发生总次数/人次比较无明显差异，但早期滋养组胃食管反流、胃潴留及腹泻总次数显著低于足量喂养组。其原因可能是患者在急性应激期存在不同程度的急性胃肠功能障碍，同时中老年患者自身胃肠道功能变弱，对肠内营养的耐受性变差，大剂量给予肠内营养在患者胃肠道功能存在障碍的情况下，胃肠道蠕动不充分，更容易造成胃食管反流、胃潴留与腹泻的发生〔20〕。滋养型肠内营养给予小剂量肠内营养可以减少或避免对胃肠道的强烈刺激，更有利于肠道功能的恢复和营养吸收。

下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能的障碍，使患者出现血糖过高，而脑外伤引起的脑出血和水肿使脑中线结构受压，加重了下丘脑及垂体前叶的功能障碍，使机体血糖调节功能紊乱状态进一步加重〔21〕。这是因为重症患者在创伤性应激下处于高代谢、高分解状态，下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能的障碍，容易出现应激性血糖升高，而大剂量肠内营养在满足患者能量需求的同时也会为高代谢提供更多的营养物，更容易加重胰岛素抵抗，造成血糖的波动和升高〔22〕。而滋养型肠内营养既能为患者提供机体适当的能量，又可以减少血糖造成的波动，说明神经外科中老年重症患者进行早期滋养型肠内营养治疗安全可行。

早期滋养型肠内营养支持的目的是在降低患者胃肠道反应及血糖波动等不良反应的情况下为患者机体提供代谢所需的营养，促进机体恢复。血液中的TP、 ALB水平可以用于监测机体营养状态，PA又称转甲状腺素蛋白，通过其血液浓度水平可以在一定程度上反映蛋白质营养情况〔23〕。本研究结果说明神经外科中老年重症患者进行早期滋养型肠内营养治疗是有效的，相比于足量喂养，滋养型喂养不会造成患者蛋白质缺失及营养不良。其原因可能为两组的剂量差异，差异时间较短，同时人体具有应激早期急性损伤调节机制，在急性损伤的早期(5～7 d)人体的能量及蛋白质储备能够为自身提供营养物质，因此短时间的小剂量不会较大影响患者营养状况。

本研究结果还提示早期滋养型肠内营养支持有利于患者恢复，减少呼吸机支持天数、NICU住院天数，降低患者的治疗费用。

综上，对于神经外科中老年重症患者给予早期滋养型肠内营养支持，能减少患者胃肠道不耐受，有利于血糖控制，能缩短患者呼吸机支持天数、NICU住院时间，安全有效。