罗哌卡因椎旁阻滞对单孔腔镜肺叶切除与全麻传统多孔腔镜肺叶切除临床疗效对比

高从荣 裴韶华 岳晖 陈李李 (合肥市第二人民医院胸外科，安徽 合肥 231000)

近年来，随着微创技术的不断发展，胸腔镜被广泛用于临床治疗，胸腔镜下肺叶切除术具备创伤小、恢复快的特点，明显优于传统开胸手术〔1〕。此外，该技术又分为以三孔为主的多孔胸腔镜手术和以单孔为主的单孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜下肺叶切除术切口相对更小〔2，3〕；而术中麻醉方面均可进行硬膜外麻醉、椎旁阻滞麻醉，其中椎旁阻滞麻醉可以明显改善患者的疼痛症状，不良反应较少〔4〕。但有关罗哌卡因椎旁阻滞对单孔腔镜肺叶切除、全麻传统多孔腔镜肺叶切除方面的文献却相对较少，本研究旨在对比分析罗哌卡因椎旁阻滞对单孔腔镜肺叶切除与全麻传统多孔腔镜肺叶切除的临床疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择合肥市第二人民医院2018年1月至2020年1月行肺叶切除手术的老年患者95例，所有受试者麻醉诱导前行椎旁神经阻滞，并注射罗哌卡因。其中，行单孔胸腔镜下肺叶切除术的47例患者为A组，行多孔胸腔镜下肺叶切除术的48例患者为B组。A组男28例，女19例，平均年龄(62.87±2.96)岁，平均体重指数(BMI)为(24.06±0.59)kg/m2，病程(4.29±0.84)年，肿瘤直径≤5 cm，经美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级21例，Ⅱ级26例；B组男29例，女19例，平均年龄(62.73±2.91)岁，平均BMI(24.01±0.56)kg/m2，病程(4.32±0.81)年，肿瘤直径≤5 cm，经ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级28例；两组一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)经正电子发射计算机断层显像诊断为肺癌；符合《2015年肺癌诊疗指南：共识和争议》中肺癌的诊断标准〔5〕；(2)患者病例资料完整，经医院伦理委员会批准，均已签署知情同意书；(3)患者凝血机制无异常现象；(4)患者对罗哌卡因、依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑、罗库溴铵、丙泊酚等麻醉药物无过敏反应。排除标准：(1)患者曾有过放疗、化疗经历；(2)患者合并严重心功能不全；(3)患者体内发现远处转移现象；(4)患者近期存在滥用药物；(5)患者精神状态较差，无法配合治疗；(6)穿刺区域皮肤破裂。

1.2麻醉方法 两组均选择全身麻醉，入室前禁食禁水，并持续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征，开放静脉通路。此外，为保证术中体液平衡，还应注射钠钾镁钙葡萄糖注射液6 ml/kg。准备无误，两组均在麻醉诱导前进行肋间神经阻滞，穿刺点为肋椎关节外侧2 cm的肋间血管附近，于肋间注射0.375%罗哌卡因5 ml。操作完毕，施行麻醉诱导，注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，保证脑电双频指数在40～50。诱导结束，置入气管导管，进行机械通气，并注意血流动力学变化，维持血压、心率稳定。直至术后患者完全清醒，拔出气管插管，采用3 μg/kg舒芬太尼、2 μg/ml丙泊酚、2 mg维库溴铵行麻醉维持，保证麻醉效果。一旦患者疼痛难忍，VAS评分超过4分，立即追加50 mg曲马多予以镇痛。

1.3单孔胸腔镜下肺叶切除术 A组主操作口应选择腋前线第5肋间，行4～5 cm切口，并放入切口保护套，不予以副操作孔。为探查肿物，需置入胸腔镜、手术所需器械，检查胸腔后，进行肺叶切除术及系统淋巴结清扫术，若胸腔彻底止血，可在切口处留置胸腔闭式引流管，引流胸腔内的空气及积液，关闭胸腔，缝合皮肤。

1.4多孔胸腔镜下肺叶切除术 若为两孔法，B组主操作口应选择腋前线第5肋间，约4 cm，行4～5 cm切口，腔镜口应选择腋中线第7肋间，约1 cm，操作器械及胸腔镜均由主操作孔进入胸腔。若为三孔法，主操作口依旧选择腋前线第4或第5肋间，切口长度为5～7 cm，切口放置保护套，置入所需器械，观察孔、副操作孔则位于腋中线第7或第8肋间、腋后线第8或第9肋间，切口长度均为2 cm，且分别置入Trocar或小保护套。确认无误，按照检查结果施行肺叶切除术、系统淋巴结清扫术，术后若无异常，于切口处放置胸腔闭式引流管，一旦患者出现疼痛反应，立即予以药物止痛。

1.5围术期指标 比较两组手术时间、术中出血量及切口长度。

1.6血流动力学 利用心电监护仪测量两组术前(T0)、给药开始后(T1)、麻醉诱导后(T2)、气管插管后(T3)及术毕(T4)血流动力学指标，包括MAP，SpO2。

1.7疼痛评分 术前(T0)、术后4 h(T5)、术后12 h(T6)、术后24 h(T7)及术后48 h(T8)采用视觉模拟评分表(VAS)〔6〕评估两组疼痛程度，其中0分代表无痛，l～3分代表轻微疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表剧痛，分值与疼痛程度呈反比，分值越高疼痛程度越重。

1.8并发症 比较两组术后并发症发生率，主要涉及切口感染、胸腔积液、皮下气肿。

1.9淋巴结清扫情况 比较两组术中淋巴结清扫情况，包括淋巴结清扫总数目及站数、病理阳性淋巴结数目及站数。

1.10统计学分析 采用SPSS23.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 两组术中出血量无统计学意义(P>0.05)，但A组手术时间显著高于B组(P<0.05)，切口长度显著低于B组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组血流动力学比较 T0时，两组MAP、SpO2无显著差异(P>0.05)，T1～T4相较于T0时刻，两组MAP、SpO2均显著升高(P<0.05)，但组间仍无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.3两组疼痛评分比较 T0时，两组VAS评分比较无显著差异(P>0.05)，T5～T8时刻，相较于T0时两组VAS评分均明显降低(P<0.05)，且T6～T8时刻随着麻醉过后时间延长呈现上升趋势，A组显著低于B组(P<0.05，P<0.01)，见表3。

表3 两组VAS评分比较分)

2.4两组并发症发生率比较 术后，A组并发症发生率(8.51%，切口感染1例、胸腔积液2例、皮下气肿1例)低于B组(25.00%，切口感染5例、胸腔积液4例、皮下气肿3例)，两组差异有统计学意义(χ2=4.610,P=0.032)。

2.5两组淋巴结清扫情况比较 两组淋巴结清扫总数目及站数、病理阳性淋巴结数目及站数均无显著差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组淋巴结清扫情况比较枚)

3 讨 论

以三孔为主的多孔胸腔镜手术属于微创技术的主流及共识，而单孔胸腔镜技术又被用于胸部疾病的临床指导，能够最大程度上减轻胸壁创伤，亦是胸外科微创技术的再次提升〔7，8〕。此外，术中麻醉方式尤为重要，椎旁阻滞麻醉是临床常用麻醉方法，可有效减轻切口创面，对血流动力学影响较小，具备改善患者术后康复质量的能力〔9〕。另研究表明：罗哌卡因在肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞中均能发挥良好作用〔10〕。不过，关于罗哌卡因椎旁阻滞对单孔腔镜肺叶切除与全麻传统多孔腔镜肺叶切除临床疗效比较的相关文献却鲜少。

本研究结果与周斌等〔11〕研究结果相似。此外，有研究提到，单孔组所需器械均出入一孔，容易影响手术时间，但由于进一步减少手术切口，不仅存在审美上的优势，还能缓解患者术后疼痛程度〔12〕。有研究表明，罗哌卡因作为长效的酰胺类局麻药，对神经阻滞的麻醉效果确切，可控性较强〔13〕。另一方面，本研究结果与石岱旺等〔14〕研究结果相近，且研究提到，单孔组由于无观察孔、辅助操作孔，手术胸壁损伤程度相对更轻，在术后恢复能力及疼痛程度方面更占优势〔15〕。由此可见，两组手术期间均无心脏负荷、血压异常等现象，但单孔腔镜肺叶切除相较于多孔腔镜肺叶切除，手术切口更轻、数量更少，能够降低肋间神经刺激，达到缓解术后疼痛的目的。

本研究与王坤等〔16〕研究结果类似。另研究表明：单孔胸腔镜肺叶切除术创伤小，可以促进患者对化疗的耐受性，提高患者术后生活质量，淋巴结清扫程度也能达到与传统多孔手术相差无几的水准〔17〕。由此可见，单孔腔镜肺叶切除术能够降低患者并发症发生率，更有利于患者恢复，预后肯定。

综上，椎旁阻滞对单孔腔镜肺叶切除与全麻传统多孔腔镜肺叶切除相比，单孔创伤面积更小，对于局部神经的伤害更轻，可以缓解患者术后疼痛症状，有利于术后恢复。