内镜下金属钳夹术治疗老年非静脉曲张性上消化道出血的临床效果

陈汉林 程春生 穆雪峰 (华中科技大学协和深圳医院，广东 深圳 518052)

消化道出血为消化内科常见危重症之一，具有起病急骤、病情进展快、病死率高等特点〔1〕。十二指肠悬韧带以上消化道及胰、胆等疾病导致的出血即为上消化道出血，其病因复杂〔2〕，临床表现多种多样，其中以非静脉曲张性上消化道出血更为常见〔3〕。临床多采用药物保守治疗、外科手术、钳夹止血治疗等〔4〕。老年人基础状况欠佳，大多合并心、肝、肾等慢性疾病，无法耐受手术，而依靠单纯药物保守治疗无法在很短时间内获得确切止血疗效，尤其对于老年患者，甚至有可能因药物副作用导致患者耐受性不佳而加重病情〔5〕。近年来，随着内镜技术的飞速发展，因可明确出血原因，也可及时行介入止血治疗，越来越多的学者主张在非静脉曲张性上消化道出血中应用该技术〔6〕。本研究拟分析内镜下金属钳夹术治疗老年非静脉曲张性上消化道出血患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取华中科技大学协和深圳医院2015年3月至2020年5月住院部收治的108例老年急性非静脉曲张性上消化道出血患者，以随机数字表法分为对照组(54例)、实验组(54例)。对照组男31例，女23例；年龄65～85岁，平均(70.6±6.3)岁；疾病类型：胃溃疡出血26例，十二指肠球部溃疡出血18例，吻合口溃疡出血6例，贲门黏膜撕裂出血4例。实验组男30例，女24例；年龄65～83岁，平均(70.4±6.2)岁；疾病类型：26例胃溃疡出血，18例十二指肠球部溃疡出血，6例吻合口溃疡出血，4例贲门黏膜撕裂出血。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：①胃镜下诊断为非静脉曲张出血，有活动性出血及近期出血病灶；②胃镜下可见直径2 cm以下的溃疡病灶，可见血管残端有血凝块附着或活动性出血；③胃镜下息肉电切后有残端血管出血；④首次发生上消化道出血；⑤患者自愿加入，研究符合伦理学要求。排除标准：①年龄<65岁；②胃镜检查证实为食管、胃底静脉曲张；③药物或食物导致的粪便发黑；④不符合手术适应证者；⑤患有严重心肺疾病不能耐受胃镜者。

1.3治疗方法 对照组行内镜下药物注射治疗。内镜直视下，采用1∶10 000肾上腺素以黏膜注射针黏膜下多点注射方法在出血部位、血管残端周围注射，注射量2～3 ml/点，总用药量8～10 ml。实验组行内镜下金属钳夹术治疗。内镜直视下，经活检孔道插入钛夹推送器，然后将金属钛夹对准破溃血管两侧，收紧并释放钛夹，使钛夹箍紧整根出血血管及临近组织截断血流。患者使用1～3枚钛夹，观察2～5 min，确认无出血后，结束治疗。

1.4观察指标 ①止血效果评价。有效止血：黑便转黄，呕血停止，胃镜复查无活动性出血，生命体征稳定。即时止血：胃镜下观察到出血停止；②两组治疗效果比较。治疗效果评价标准，显效：止血后24 h胃引流液变清亮，呕血/黑便消失，大便潜血试验阴性，伴随症状明显改善；有效：治疗72 h内引流液变清亮，呕血/黑便次数明显减少甚至消失，大便潜血试验弱阳性/阴性，伴随症状有所改善；无效：治疗72 h后，引流液仍为鲜红色/暗红色，仍可见呕血/黑便，复查胃镜有活动性出血，伴随症状无好转，甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。③临床症状、体征改善情况。观察并记录治疗过程后呕血消失、大便潜血转阴、肠鸣音恢复、引流液(胃肠减压)变清亮时间。④凝血功能比较。分别于治疗前、治疗完成后取患者空腹静脉血3 ml，用自动血凝仪检测凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)水平。⑤免疫功能比较。分别于治疗前、治疗完成后以流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值。

1.5统计学分析 应用SPSS20.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组止血效果比较 实验组有效止血率〔52例(96.30%)〕、即时止血率〔54例(100.00%)〕均显著高于对照组〔43例(79.63%)、47例(87.04%)；χ2=5.597、5.499，P=0.018、0.019〕。

2.2两组治疗效果比较 实验组总有效率〔51例(94.44%)，显效32例(59.26%)、有效19例(35.19%)、无效3例(5.56%)〕高于对照组〔43例(79.63%)，显效26例(48.15%)、有效17例(31.48%)、11例(20.37%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.021,P=0.045)。

2.3两组临床症状、体征改善情况 实验组呕血消失时间、大便潜血转阴时间、肠鸣音恢复时间、引流液变清亮时间显著短于对照组(均P<0.001)。见表1。

表1 两组临床症状、体征改善情况

2.4两组治疗后凝血功能指标比较 两组治疗后TT、PT、APTT显著低于治疗前(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.5两组治疗后免疫功能比较 两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+比值显著高于治疗前，CD8+显著低于治疗前(P<0.05)，但两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组凝血功能比较

表3 两组免疫功能比较

3 讨 论

近些年，随着我国经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，人口老龄化问题凸显，老年人罹患上消化道出血的概率也日益加剧〔7〕。老年急性非静脉曲张性上消化道出血多由消化性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症、上消化道恶性肿瘤等基础疾病诱发，治疗不及时可引起失血性休克，甚至全身多脏器衰竭，危及患者生命。研究表明，老年急性非静脉曲张性上消化道出血的发病率及病死率均高于中青年〔8〕。临床多采用抑酸剂来治疗老年急性非静脉曲张性上消化道出血，但长期的临床应用发现，单纯应用药物止血存在较大的个体差异，整体止血效果有限，尤其对于患有不同类型的老年慢性病患者来说效果更不理想。

随着电子内镜的迅猛发展，内镜操作技术的不断成熟，越来越多的临床医师主张对内科药物治疗无效的老年患者行内镜下止血。目前内镜下常用治疗方法有内镜下局部注射、钳夹止血、微波凝固等〔9〕。临床报道显示，内镜下注射止血药物治疗上消化道疗效显著，尤其对于消化性溃疡、急性胃黏膜病变导致的出血，具有操作方便、安全有效、价格低廉等优势。内镜下局部黏膜注射药物以肾上腺素最为常用，肾上腺素稀释至1∶10 000在病灶周围多点注射，注射量控制在10 ml以内，通过药物的药理作用收缩黏膜下血管，促血小板凝集，并使黏膜下组织肿胀压迫微小血管，减缓甚至停止出血〔10〕。

内镜下金属钳夹术为近年来广泛应用于老年非静脉曲张性上消化道出血的治疗方法之一，该方法通过金属钳夹闭产生的机械力，夹紧出血血管及周围组织，阻断血流，达到止血目的〔11〕。止血机制类似于外科血管缝合/结扎，即时止血率较高。该技术夹取的组织较少，对原有溃疡损伤无明显影响，适用于治疗小于3 mm的血管破裂出血及局灶性出血〔12〕。金属钛夹闭合时产生的机械力可将血管、周围组织一同结扎而阻断血流。在内镜操作过程中，需保证视野清晰，充分暴露病灶，避免盲目钳夹导致周围组织损伤，甚至止血失败。本研究通过治疗前应用生理盐水、去甲肾上腺素局部喷洒出血灶，促进局部血管收缩，从而明确出血部位，给后续止血治疗提供良好的视野。在操作过程中，需及时调整钛夹与出血灶接触的角度，推荐垂直接触，既可预防夹子滑脱，也可避免钳夹不牢固、脱落导致再次出血。放置钛夹时，应将夹子两脚顶紧黏膜，方可将病灶连同附近组织箍紧，从而截断血流。钛夹放置成功的标志为钛夹直立于黏膜上，视野清晰。此外，还需注意钛夹钳夹深度，钳夹过浅易早期脱落，增加再出血的发生风险；钳夹过深可增加黏膜穿孔风险。韩登科等〔13〕研究说明内镜下金属钛夹治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床效果优于药物注射治疗。

本研究结果与Hreinsson等〔14〕的研究结果一致，说明内镜金属钳夹止血较注射肾上腺素疗效更为显著。这可能与下述原因有关：内镜下金属钳夹为机械性止血，利用夹子闭合时的机械力将出血血管与周围组织压紧，可有效避免药物对局部溃疡病灶刺激，从而提高止血效果〔15〕。治疗后临床症状、体征改善时间结果说明内镜下金属钳夹改善临床症状的效果更好。这可能与两种治疗方法的作用机制差别有关：肾上腺素局部注射可发挥压迫填塞、血管收缩、血小板聚集等作用〔16，17〕，药效发挥需一定时间，且存在药物对局部病灶的不良刺激。而内镜下金属钳夹为机械夹闭出血血管，止血更为迅速，对患者局部病灶无影响〔18〕。临床上，非静脉曲张性上消化道出血常伴凝血功能异常，可能与急性创伤性凝血功能障碍类似，失血量较大的患者多同时存在凝血因子丢失，进一步加重了凝血功能障碍〔19〕。本实验中有108例入院时均有不同程度的凝血功能障碍，表现为凝血因子、抗凝因子、血液流变学等生理平衡被破坏。给予肾上腺素治疗后，PT、TT、APTT等凝血功能指标均明显下降，接受内镜下金属钳夹术治疗后上述指标也明显下降，且下降效果与药物治疗相当。可能与止血治疗可抑制胃酸分泌，减少内脏血流等因素有关。有研究表明〔20，21〕，上消化道出血的发生原因之一为免疫系统功能受损。给予药物治疗止血后，患者免疫功能有所提升，表现为T淋巴细胞亚群中CD4+比例、CD4+/CD8+比值升高、CD8+比例下降。CD4+T细胞主要对体液免疫、细胞免疫功能有辅助作用，而CD8+T细胞可抑制免疫、细胞毒作用。上消化道出血患者T淋巴细胞亚群水平治疗前明显下降，经药物治疗及内镜治疗后，免疫功能有所改善，且内镜治疗与药物治疗的免疫改善作用相当。

综上，内镜下金属钳夹术治疗老年非静脉曲张性上消化道出血可有效止血，临床治疗效果优于药物治疗，临床症状、凝血功能、免疫功能改善明显。