80岁及以上高龄急性ST段抬高型心肌梗死接受不同治疗方式的预后差异

陈强 陈应忠 蒋兴林 崔彩艳 叶滔 杨思琪 陈旭 齐灵垚 蔡琳

(1西南医科大学附属医院心内科，四川 泸州 646000；2成都市第三人民医院心内科)

随着人口老龄化及医疗水平提高，与年龄相关的心脑血管疾病的医疗社会负担亦越来越重〔1〕。据估计，现有冠心病患者约1 100万，其中急性心肌梗死是威胁老年人健康的重要原因〔2,3〕。目前经皮血运重建是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的一线治疗手段，其强调介入治疗，而不分年龄〔4〕。但高龄STEMI 患者易合并多种基础疾病，易出现相关并发症，加之独特的社会属性，其临床决策治疗及具有自身特殊性〔5〕。目前国内外尚无明确针对80岁以上STEMI患者的治疗标准，几乎所有的临床随机对照研究均将高龄患者列为排除标准，缺乏相关的多中心、大样本的研究〔6〕。本研究回顾性分析对比成都地区多个医院就诊的超高龄STEMI患者接受不同治疗方式的预后差异，旨在明确经过选择的高龄老年人接受介入治疗安全可行。

1 方法

1.1纳入人群 本研究回顾性地纳入2017年1月至2019年6月于成都市10家医院(成都市第三人民医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都医学院附属医院、双流区第一人民医院、都江堰市医疗中心、郫都区人民医院、金堂县第一人民医院、崇州市人民医院、彭州市人民医院)就诊的高龄(≥80岁)STEMI患者。依据是否接受介入治疗分为介入治疗组及保守治疗组。介入治疗组即急诊或择期行冠脉造影并接受血运重建治疗(球囊扩张、支架植入或血栓抽吸)的患者。保守治疗组包含未行冠脉造影或介入治疗、造影提示严重病变无法行介入治疗仅接受药物治疗的患者〔7〕。诊断STEMI主要依据〔8〕典型的缺血相关症状、心电图相应改变(相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1 mV或新发束支传导阻滞)及心肌损伤标记物动态变化。排除标准：①于院前转运途中死亡而未能到达就近医院治疗患者；②关键信息缺失；③严重病变选择行冠状动脉旁路移植术患者；④造影提示非阻塞性病变患者。本研究通过成都市第三人民医院伦理委员会审批。

1.2资料收集 由经过专业培训的心内科专职研究人员于中国胸痛中心数据填报平台(http://data.chinacpc.org)及各医院电子病历系统收集相关数据。①人口学及既往病史：年龄、性别、吸烟个人史、糖尿病、高血压、冠心病、经皮冠状动脉介入(PCI)或冠状动脉路移植术(CABG)史、慢性阻塞性肺病(COPD)、脑卒中;②就诊相关因素：入院方式(120入院、自行来院、院外转诊、院内发病)，发病至首次医疗接触时间(S-FMC)、发病至到达医院大门时间(S-D)、首次医疗接触至心电图确诊时间(FMC-ECG)，其中S-FMC、S-D统称为院前延误时间〔9〕;③临床相关资料:是否为典型缺血性胸痛症状、Killip分级、血压、心率、血肌酐、射血分数。早期主要不良终点事件定义为院内死亡，次要不良终点为院内发生急性心力衰竭、严重缓慢性或快速性心律失常。典型缺血性胸痛症状指胸骨后或心前区剧烈不缓解的压榨性疼痛，非典型胸痛症状指胸闷、大汗、气紧、腹痛、恶心等症状〔10〕。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0 软件进行t检验、Mann-WhitneyU秩和检验或χ2检验或Fisher确切概率法、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1基线资料 本研究连续纳入高龄(≥80岁)STEMI患者共245例，平均年龄(84.4±3.8)岁。其中接受介入治疗157例，接受保守治疗88例。两组年龄、COPD史、非典型胸痛症状、Killip分级≥3级、血肌酐、心脏射血分数(EF)、院前延误时间(S-FMC、S-D)、入院方式、胸痛中心版本有统计学意义(P<0.05)。而吸烟、糖尿病、高血压、既往PCI/CABG、脑卒中病史、收缩压、心率、FMC-ECG时间无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组预后比较 介入治疗组早期院内死亡率、急性心力衰竭发生率显著低于保守治疗组(均P<0.05)，而严重心律失常发生情况无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

表2 两组预后差异比较〔n(%)〕

2.3院内死亡的多因素Logistic回归分析 在校正混杂因素后，Killip分级≥3级、保守治疗是早期院内死亡的危险因素(P<0.05)。此外，血压水平亦与院内死亡相关，血压越低则提示更差的预后。见表3。

表3 院内死亡的危险因素

2.4接受介入治疗的预测因素的Logistic回归分析 在校正混杂因素后，年龄、血肌酐水平、Killip分级≤2级是接受介入治疗的预测因素。见表4。

表4 介入治疗的预测因素

3 讨 论

经皮介入诊疗技术的不断普及及“胸痛中心”诊疗模式的推广，大大减少了急性心肌梗死的早期死亡率，极大改善了患者预后〔11〕。但自2002年以来，我国急性心肌梗死的死亡率总体上仍呈上升趋势〔1〕，这可能与人口老龄化，高龄心肌梗死患者逐渐增多密切相关。年龄是STEMI不良预后的强预测因素，老年患者器官功能状态更差、合并疾病多、易出现相关并发症、就诊延误等因素增加了这一人群死亡风险〔5〕。本研究是针对80岁以上STEMI患者行介入治疗的预后差异的多中心研究。纳入245例高龄STEMI患者，其中157例(63.8%)患者接受了介入治疗，接受介入治疗的比例与其他中心类似〔12〕。CAMI 注册研究显示〔13〕接受急诊 PCI的高龄STEMI 患者住院病死率(7.7%)显著低于保守治疗患者(19.9%)，阜外医院一项研究发现〔12〕接受介入治疗的80岁以上的高龄患者短期院内死亡显著低于保守治疗组。而本研究与以上研究基本一致，80岁以上的高龄STEMI患者接受介入治疗可减低院内死亡率，显著改善短期预后。

年龄是STEMI患者早期院内死亡的独立预测因素〔14〕，而本研究对80岁以上的高龄STEMI患者院内死亡的危险因素分析比较，在校正混杂因素后，发现年龄并无统计学意义，而Killip分级、血压水平及是否接受保守治疗与早期预后显著相关，Killip分级≥3级、低血压及接受保守治疗预示早期预后不佳。这可能是因为在80岁以上的人群中，早期预后可能更多地受到自身的基础状态、治疗方案等因素的影响。因此， 80岁以上的患者中，年龄可能不是一个绝对的参考指标，理应综合评估患者的情况，结合患者及家属的救治意愿，做出最佳的决策。

此外，本研究与既往多项研究亦吻合〔12,15〕。然而，高龄患者独特的社会因素也会影响到治疗方案的选择。国外一项研究表明〔16〕认知功能受损的患者更有可能接受保守治疗。有时候，预期生存质量不高的高龄患者，患者本人或家属考虑到经济及患者自我意愿等因素，可能倾向于接受保守治疗〔17〕。

综上，80岁以上的高龄STEMI患者接受介入治疗的短期预后显著优于保守治疗组，经过选择的病人早期介入治疗可改善预后，降低院内死亡率。但本研究仍有一定局限性。第一，本研究为回顾性研究，且样本量仍偏小，仍不足以得到推广应用。第二，暂未对入选人群进行长期的随访，不能评价接受介入治疗对老年STEMI患者的远期预后影响。第三，超高龄人群的特定社会属性及自身的治疗意愿可能会影响到临床决策，本研究未能排除掉这些混杂因素的影响。因而后续应该行更大样本的多中心研究，并且进行长期的随访以明确高龄STEMI患者接受介入治疗的积极意义。