腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的近期疗效

2022-03-10陈述祥陈丽君

西南医科大学学报 2022年1期

刘彦，陈述祥，陈丽君

江门市五邑中医院，暨南大学附属江门中医院：1.骨伤科二区；2.康复科（江门 529031）

在骨科，膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是比较常见的疾患，其发病率随着年龄的增加逐年增高，症状进行性加重，最终可能需要手术治疗[1]。其中，“腓骨近端截骨术”是在张英泽等的“膝关节不均匀沉降”理论指导下发明的术式，已取得了良好的临床疗效[2-6]。我科自2014年12月开展腓骨近端截骨术以来，也获得了满意的疗效，现将其临床效果报告如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

选择2014 年12 月至2017 年3 月在我科因膝关节内侧间室骨关节炎住院而行手术治疗的42例患者，其中男性8 例，女性34 例，年龄65～81 岁，体重48～56 kg，右膝24例，左膝18例。所有患者对该治疗方案知情同意，且治疗方案经医院医学伦理委员会批准（审批编号：[KY]2020-47号）。

1.1.1 纳入标准 ①以膝关节内侧间室病变（X 光和MR检查结果均提示内侧软骨破坏）为主的成年膝骨关节炎患者；②保守治疗无效。

1.1.2 排除标准 ①外侧间室膝骨关节炎；②类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病；③合并创伤性关节炎，且膝关节主要韧带存在损伤或断裂。

1.2 手术方法

经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙入路，手术切口略偏腓骨后方，找到腓骨长短肌与比目鱼肌间隙（小腿外、后侧肌群间隙）后，钝性分离至腓骨，行骨膜下剥离后显露腓骨，在腓骨小头下方6～10 cm 处，截除约2 cm 长腓骨段和骨膜，断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合（见图1），术后应尽早下地行走，下肢行弹力绷带包扎，术后3 d出院。

图1 膝骨关节炎患者行腓骨近端截骨术Figure 1 Proximal fibula osteotomy in a patient with knee osteoarthritis

1.3 疗效评估及随访

42 例（42 膝）膝骨性关节炎患者，术前均使用VAS评分进行疼痛自我评价以及膝关节屈曲角度、美国膝关节协会评分（Knee Society Score，KSS）及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（Western Ontario and Mc Master Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）进行功能评价。术后进行门诊随访调查，随访总时间为1年，依次为术后3 个月、术后6 个月及术后1 年对患者进行VAS 评分、膝关节屈曲角度、KSS 评分及WOMAC评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多个样本均数比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），两两比较采用LSD法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

所有患者全部得到随访，随访时间为12～48 个月，平均28个月，术后患者切口均一期愈合，膝关节疼痛均较前明显减轻，甚至恢复至无痛，但有1例患者诉小腿外侧麻木，2例患者诉膝关节酸软无力，经过对症处理症状消失。典型病例见图2、图3。

图2 左膝骨性关节炎患者手术前、后X光片Figure 2 Pre-and post-operative radiographs of left knee osteoarthritis

图3 双膝骨性关节炎患者手术前、后X光片Figure 3 Pre-and post-operative radiographs of knee osteoarthritis

2.2 疗效对比

术前、术后1 月、术后3 月、术后6 月和术后12 月VAS评分以及关节活动度测量相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。末次随访时：KSS膝评分为（87.09±2.72）分，全部为优。KSS 功能评分为（71.12±5.73）分，其中优10膝，良2膝，可0膝，差0膝，优良率：100%。术前、术后1月、术后3月、术后6月和术后12月KSS评分相比差异有显著统计学意义（P＜0.05）。术前、术后1月、术后3 月、术后6 月和术后12 月WOMAC 评分相比差异有显著统计学意义（P＜0.05）。

表1 VAS、最大屈曲角度、KSS评分WOMAC评分比较（分，，n=48）Table 1 Comparisons of VAS,maximum buckling angle,KSS and WOMAC scores（scores，，n=48）

注：VAS为疼痛视觉模拟评分;HSS为美国特种外科医院膝关节评分;KSS为美国膝关节协会评分;WOMAC为西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分

3 讨论

膝骨性关节炎是骨科常见病之一，多见于中老年女性人群，其基本病理改变是以膝关节软骨皲裂、变性为主，具体原因不明，可能与年龄、性别、肥胖、基因等因素有关[7]。早期症状主要以膝关节内侧间室疼痛为主，晚期可能会出现畸形、活动受限等症状，不仅影响患者的生活质量，也给患者家庭和社会带来了巨大的经济负担[8-9]。

目前，膝骨关节治疗的最终目的就是缓解症状、改善功能，主要包括保守治疗以及腓骨近端截骨、胫骨高位截骨、人工单髁置换以及人工全膝关节表面置换等手术治疗[1，10-11]，虽然治疗方法多种多样，但是尚无根治方法，而且结合患者实际情况都有各自的局限性[12]。近10 年来，人工全膝关节表面置换术在治疗膝骨关节炎方面显示出良好的优势，但RIDDLE等[13]研究报道人工关节用于治疗膝骨关节炎的指征可能过于宽松，约1/3的病例是不合适的，同时从远期效果来看部分患者仍然残留膝关节的活动受限、疼痛等问题，似乎远期效果并不理想。因此，针对个体患者选取正确合适的治疗方案仍然是一个重大挑战。

2014年，张英泽等[4]通过大量的基础和临床研究得出，在膝关节胫骨侧存在着类似于土木工程结构地基的“不均匀沉降”，在该理论指导下设计的腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎，已经取得良好的临床效果，与膝关节单髁置换、胫骨高位截骨以及人工全膝关节表面置换等手术相比，具有操作简单、费用低、创伤小、康复快等优势[3]。杨秋军等[14]通过回顾性分析对比腓骨近端截骨术与人工全膝关节表面置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎，发现采用腓骨近端截骨术总失血量、输血量、手术时间、住院时间及住院期间总花费等方面具有较好的优势。秦迪[15]报道腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室性骨关节炎的患者，术后的膝关节HSS评分、关节功能评分均显著提高，膝关节活动度由术前（80.52°±10.38°）提高到术后的（108.73°±22.82°）（P ＜0.01）。董晨[16]通过对65例膝骨关节炎患者进行随访研究发现，腓骨截骨组患者术后6个月、12 个月的与术前相比，HSS 评分、WOMAC 评分和KSS 评分有明显的改善，差异有统计学意义（P ＜0.05），而且总失血量、输血量、手术时间、住院时间及住院期间总花费比单髁置换术具有明显的优势。

本组患者术前、术后1月、术后3月、术后6月和术后12 月VAS 评分、关节活动度测量、KSS 评分、WOMAC 评分与术前相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。但有1例患者诉小腿外侧麻木，可能与神经损伤相关。尹望平等[17]认为腓深神经起始部距腓骨小头起点的距离为（20.9±3.5）mm，发出点与入肌点的距离平均为26 mm，其中87.7%在10～59 mm之间。高巍等[18]认为在胫骨近端，腓总神经及其分支走行是一个圆弧轨迹，圆弧的中心即Gerdy's 结节，圆弧轨迹半径为45 mm。因此对于腓骨截骨最好在60 mm以外即腓骨中上部较为安全，在术中一定要注意避免神经的损伤。2例诉膝关节不稳可能与腓骨近端是膝关节外侧副韧带、股二头肌等的赋力点相关，这些韧带、肌腱是维持膝关节稳定性的重要结构之一，据报道[19-20]腓骨近端切除术后膝关节不稳的发生率不超过50%，通过术后的膝关节周围肌肉功能锻炼，膝关节不稳症状得到改善。