后路减压融合+骨水泥钉道强化内固定术治疗伴骨质疏松的单节段腰椎管狭窄症

陈曲，王震宇，陈艳，安晓，谢兴宇

(陆军军医大学第一附属医院骨科运动医学中心，重庆 400000)

骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯polymethylmethacrylate，PMMA)钉道强化技术具有良好的生物力学特性，且可有效增加螺钉稳定性，有文献报道称，该技术可增加147%～300%的螺钉界面稳定性，已成为临床常用的强化技术[1]。本次研究通过与传统螺钉固定进行对比，探讨后路减压融合+PMMA骨水泥钉道强化内固定术治疗伴骨质疏松症的腰椎管狭窄症患者的可行性、安全性及预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年12月在本院脊柱外科住院接受手术治疗的腰椎管狭窄症患者62例，按骨密度测定结果，分为两组：A组(骨质疏松症组)31例，男11例，女20例；年龄55～80岁，平均(65.8±2.5)岁；均为单节段病变，L3-48例，L4-514例，L5-S19例。B组(骨量减少组)31例，男13例，女18例；年龄50～76岁，平均(64.3±5.3)岁；均为单节段病变，L3-49例，L4-512例，L5-S110例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准

纳入标准：①临床及影像学检查符合单节段腰椎管狭窄症；②无手术禁忌症；③符合骨质疏松或骨量减少的诊断(依据双能X线吸收法测定，骨量减少：-2.5

1.3 手术方式

所有患者均采用后路减压、植骨融合+钉棒内固定手术治疗。患者接受全身麻醉，俯卧位，责任节段取后正中切口，显露责任节段椎板与关节突，两组患者的钉道处理如下：A组患者通过定位点准确建立钉道，探针探查管壁完整，测试椎弓根深度，调制骨水泥至黏稠拉丝状，将骨水泥经钉道注入(约2 mL)，加固钉道后，拧入椎弓根螺钉。每拧入一枚螺钉，使用“C”形臂X线透视确认有无骨水泥渗漏。完成钉道强化置钉后，继续进行减压、融合操作。典型病例如图1。B组不进行钉道强化，余手术步骤与A组相同，典型病例如图2。

1.4 观察指标

观察并记录患者以下指标数据：①围手术期，包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症(切口感染、神经损伤、骨水泥渗漏)等。②疗效指标，分别于术后1周，术后1、3、6、12个月进行VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)和健康调查简表SF-36评分(the MOS item short from health survey,SF-36)评价，对两组患者的术后疼痛、生活功能、神经功能进行评估。③术后3、6、9、12个月复查腰椎X线片、动力位片，评估患者节段融合情况，并判断有无螺钉松动现象。螺钉松动评判标准：(1)移位；②可见螺钉周缘≥1 mm的透亮线；③CT平扫见钉道周缘存在区域不显影现象[2-3]。

1.5 统计学方法

运用SPSS 19.00软件统计分析所有数据，用均数±标准差表示计量资料，采用t检验。计数资料采用构成比或百分比表示，组间比较采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较

两组患者均顺利完成手术。A组平均手术时间显著多于B组(P<0.05)，两组的术中出血量和住院时间无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组围手术期指标比较

A组患者术中共置入螺钉124枚，其中PMMA钉道强化螺钉102枚，11枚螺钉发生骨水泥渗漏，渗漏率为10.78%，其中2枚为螺钉尖部骨壁渗漏，4枚为椎体基底静脉渗漏，6枚钉道出现节段静脉渗漏，未引起相关神经损伤，未予特殊处理。两组患者术后均未出现神经根损伤、下肢深静脉血栓、术后切口感染等并发症，A组出现2例术后切口愈合不良，加强换药后，切口愈合良好。

2.2 疗效比较

两组患者均获12个月以上的完整随访，平均随访时间17.6个月(13～24个月)。与术前相比，两组患者术后1周和术后1、3、6、12个月的VAS评分、ODI指数和SF-36评分比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者术后复查均未出现螺钉松动现象，均获椎间骨性融合。

表2 两组术后随访期间的疗效比较(分,

3 讨论

对于存在骨质疏松症的老年患者，因其椎体骨量较少，骨密度降低，骨小梁的网格状结构扩大，无法提供坚强的螺钉锚点，使螺钉和接触骨面存在微动，螺钉在椎体中与骨小梁的把持力不足，术中操作或术后活动时可引起螺钉松动、拔出等并发症，轻者表现为术后X线片中螺钉周缘透亮影，严重者可致螺钉脱出、移位，需二期手术翻修。骨质疏松已成为椎弓根螺钉系统内固定失败的主要因素之一，据文献报道，骨密度的高低与螺钉的抗拔出力呈正比，当骨密度低于(0.777±0.330)g/cm2时，抗拔出力明显降低[4]。有研究称，骨质疏松症导致的螺钉内固定失败率可达0.6%～25%[5]。DeWald等[6]对65岁以上、接受腰椎融合术后的患者随访5年，伴有骨质疏松患者的内固定失败风险明显增高。

为了加强椎弓根螺钉在骨质疏松患者椎体中的把持力，减少螺钉拔出、松弛等内固定手术失败的风险，临床中进行了大量关于骨-钉界面的相关研究，证据表明，螺钉的把持力大小取决于骨密度、螺钉与骨接触面的连接强度[7]。为此，多种置钉技术及不同种类的螺钉应运而生，如膨胀螺钉、钉道骨水泥强化、皮质骨螺钉等，也有部分学者通过改变置钉角度及方向来增强螺钉抗拔出力[8-9]。Ouyama等[10]研究表明，抗拔出力与骨密度密切相关，骨密度每降低10 mg/cm2，则把持力降低60 N；骨密度<80～90 mg/cm2时，螺钉在椎体内无法获得足够的抗拔出力。因PMMA钉道填充注射可显著加强骨-钉接触面强度、提高抗拔出力，在椎弓根、椎体中形成“螺钉-骨水泥-骨小梁”复合体，使螺钉获得稳定性；并且，骨水泥凝固过程中的热效应以及毒性效应可破坏椎体周缘的末梢神经，从而减轻患者的术区疼痛程度[10]。

骨水泥渗漏作为PMMA钉道强化技术的最常见手术并发症，可带来严重危害，甚至危及生命，当渗漏发生时，可能压迫脊髓、神经，导致患者的永久性瘫痪。在骨水泥钉道强化时，如何减少渗漏率是临床医生关注的热点。研究发现，椎体内骨小梁的间隙有限，当注入的骨水泥量过多时，可明显增加骨水泥的渗漏风险[11]。Chang等[12]指出，低剂量(<5 mL/pedicle)和高剂量(>5 mL/pedicle)骨水泥对螺钉的抗拔出力无明显差异，且发现少量的骨水泥(2～3 mL)注入钉道远端即可获得有效的固定效果。骨水泥渗漏主要发生于静脉内，因此对于椎体的静脉分布解剖应准确掌握，螺钉尖端应位于椎体前缘中央偏外的位置，以减少静脉渗漏的风险。为了减少骨水泥的渗漏，手术操作中应注意以下几点：①把握注入时间，应在拉丝期注入；②注入区域最好位于椎弓根区域；③注入量不宜多，建议1.5～2.0 mL为宜；④在注射过程中，应用C型臂进行监控，缓慢、匀速注入。