腰椎间盘突出症后路内窥镜髓核摘除联合纤维环缝合术疗效的预测因素分析

王帅，潘琦

(河南省驻马店中心医院脊柱外科，河南驻马店 463000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是引发腰腿痛症状的主要疾病之一[1-2]。对于常规保守治疗无效者，一般建议行髓核摘除减压术治疗[3-4]。后路显微内窥镜下微创髓核摘除术(microendoscopy discectomy,MED)是治疗LDH的经典微创手术，成功率在80%～90%之间[5]。研究表明，对于存在较大纤维环破裂的患者，MED术中联合纤维环缝合术进行修补，可避免髓核组织再次逸出，从而降低术后LDH复发率和手术翻修的风险[6-9]。近年来，关于MED联合纤维环缝合技术在LDH的应用效果已有不少文献报道，但对于手术获得良好预后的相关因素分析，国内尚无文献涉及。为此，本研究纳入MED联合纤维环缝合术治疗的133例LDH患者，统计术后3、6、12个月的手术成功率，采用Logistic回归分析以确定手术获得良好预后的重要预测因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究研究对象为2016年8月～2019年8月于本科行MED联合纤维环缝合术治疗的133例LDH患者，纳入标准：①有腰痛伴下肢根性痛，直腿抬高试验阳性，经X线、CT等影像检查确诊为单节段LDH；②手术方式为MED，术中采用FAST-FIX缝合器进行纤维环修补；③病案数据资料齐全。排除标准：①突出节段≥2个；②采用其他手术方案，或采用MED手术但未进行纤维环修补处理；③合并有腰椎管狭窄等其他腰椎疾病；④临床资料和影像学资料有严重缺失，术后失访，或随访时未进行腰腿痛VAS评分和ODI指数等疗效评价者。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，经C型臂透视确认手术节段后，于患侧棘突旁作1.8 cm左右的纵切口，安置好内窥镜后，作部分椎板及黄韧带切除，将神经根、硬膜囊牵向中线，使椎间盘显露清晰。采用髓核钳将突出的髓核组织完全取出；如纤维环完整无破裂，则于其中部作0.5 cm纵切口，以摘取髓核组织。将突出的髓核摘除干净后，再次探查纤维环，其后缘已平整，且神经根已松弛、减压成功。此时，采用FAST-FIX缝合器进行纤维环修补：将纤维环破口暴露清晰，缝合器的穿刺针自切口边缘2 mm处穿透，而后置入1枚固定锚，再于其对侧同样置入1枚固定锚，以推结器将线结逐渐推进，使缝线收紧。注意缝线应与纤维环破口保持垂直。见纤维环破裂口闭合良好后，剪断缝线的游离部分。撤出MED系统，缝合切口，术毕。患者术后第2天可佩戴腰围尝试下床活动，一般3 d后可出院，但腰围需保护至少30 d。术后常规于3、6、12个月进行门诊随访，并评价疗效。

1.3 疗效评定

(1)腰痛和下肢痛的VAS评分；(2)腰椎功能的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。参照Werner等[10]的标准，将预后良好定义为：术前腰痛VAS评分改善24%以上，下肢痛VAS评分改善39%以上；术前ODI指数改善33%以上，且随访时的ODI指数<48%。不满足上述标准者，视为预后不良。

1.4 数据收集

统计所有患者的人口学资料、临床资料和影像学特征等数据。人口学特征包括：性别、年龄、体质量指数(body mass index ,BMI)、吸烟史等；临床资料包括：术前VAS评分、术前ODI指数，手术节段、手术时间、纤维环破裂口大小、突出类型，术后随访时的VAS评分、ODI指数等资料；影像学特征包括：Modic改变，椎间盘退变Pfirrmann分级，小关节退变和硬化分级(基于Grogan量表[11])，腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)，节段间活动度(range of motion,ROM)，椎间盘高度指数(disc height index,DHI)等。

1.5 研究方法

分别对患者术后3、6、12个月的疗效进行评估，对比预后良好组和预后不良组的各项数据指标差异性，并采用Logistic回归分析进行潜在预测因素的确定。采用IBM SPSS 21.0 for Windows软件进行数据处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

133例患者均顺利完成该手术，术后3个月获访131例，6个月获访129例，12个月获访126例。所有患者的总体特征见表1，术前和术后12个月的VAS评分、ODI指数等疗效指标和影像学指标变化见表2。在3、6、12个月时，预后良好和预后不良患者的构成情况见表3。由图1可见，在总体上，所有患者术后的腰痛和下肢痛VAS评分、ODI指数均呈显著下降趋势。

图1 所有患者术后随访期间的腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数变化趋势

表1 所有患者的临床资料特征

表2 所有患者术前和术后12个月的疗效指标及影像学指标变化

表3 术后3、6、12个月随访时的预后良好/不良的患者构成比[n(%)]

2.2 预后良好组与预后不良组的基线特征差异(表4-5)

表4 预后良好组与预后不良组的基线特征差异

(1)术后3个月，预后良好者腰痛和腿痛VAS基线评分、ODI基线指数，均显著高于预后不良者，但其手术时间更短；此外，其基线III级小关节退变的构成比更高(P<0.05)。

(2)术后6个月，预后良好者仅基线腰痛VAS评分显著高于预后不良者；同时，其基线水平和术后6个月时的III级小关节退变构成比均更高(P<0.05)。

(3)术后12个月，预后良好者基线腰痛VAS评分显著高于预后不良者，基线LL角显著低于预后不良者；此外，其腰椎滑脱的发生率显著低于预后不良者(P<0.05)。

(4)以年龄为观察指标，表5可见，仅术后3个月时的预后良好和预后不良组患者的年龄构成存在差异，预后良好组的年轻患者比例高于预后不良组(P<0.05)。在术后6个月和12个月时，两组的年龄构成已较为相近。

表5 预后良好组与预后不良组的年龄差异[n(%)]

2.3 预后良好的预测因素

表6为术后3、6、12个月时预后良好的统计学预测指标。结果可见，性别(男性)、较低的BMI指数、较高的基线腰痛VAS评分和基线ODI指数，较低的基线Pfirrmann分级(I～II级)，以及没有并发症，是术后获得良好预后的预测因素(均为P<0.05)。其正确预测指数在78.7%～89.6%之间，提示可信度较高。

表6 MED联合纤维环缝合术后获得良好预后的预测因素

2.4 术后LDH复发、并发症和再次手术情况

经12个月随访，术后LDH复发2例，复发率为1.5%；其中1例于术后1个月、1例术后6个月发生对侧髓核突出，均予以微创手术摘除髓核后痊愈，此后随访未再发同侧突出。此外，有1例3个月、1例6个月后持续出现腰痛，经影像学检查发现有节段不稳现象，予以TLIF手术处理后康复。另有6例患者出现持续性腰痛，但影像学检查未见LDH复发或手术节段不稳等情况，我们考虑为腰椎小关节退变所致，予以介入治疗后好转。上述10例患者已全部被列入预后不良组。

3 讨论

本研究评估了LDH患者行MED联合纤维环缝合术后3、6和12个月的预后良好率及其预测特征，采用的预后良好标准，是基于Werner等[10]制定的腰腿痛VAS评分和ODI指数改善阈值，在他们的研究中，将ODI改善33%以下者确定为治疗失败。而本研究中，笔者使用了更为保守的“预后良好标准”，要求患者除ODI指数改善33%以上之外，还必须达到改善腰腿疼痛的成功标准：术前腰痛VAS评分改善24%以上，下肢痛VAS评分改善39%以上。由此确保了本次研究的严谨性。

既往已有较多研究探讨了显微椎间盘切除术失败的潜在危险因素，并对“手术失败”进行了多种定义。其中多数研究是针对术后LDH复发或接受二次手术的危险因素进行分析[12,13]。然而，与预测其复发或再次手术的预后因素相比，患者预后良好的相关因素可能有所不同。本研究中，与12个月随访中疼痛和功能障碍成功改善相关的重要因素是，基线腰痛VAS评分更高、基线LL角较低和没有并发症。其中，避免并发症(如再突出或导致再手术)这一因素，与既往研究的结论一致[12-13]，文献表明，无论术中是否使用纤维环缝合技术，椎间盘切除后的再次手术均提示其预后不良。基线腰痛VAS评分较高，则是唯一一项横跨了术后3～12个月预后不良的预测因素。Werner等[10]指出，腰痛的改善是衡量术后预后良好的决定因素之一。其他相关研究也证实，基线疼痛或功能障碍指数较高，与手术预后较好有明显相关性[14]。

既往研究表明，年龄、吸烟、BMI偏高等因素，均是LDH术后复发或面临再手术的风险因素[15-17]。本研究发现，在术后3个月的早期随访中，较低的BMI与预后良好显著相关(P=0.017)；但在术后6、12个月时，BMI数值未显示出统计学意义。此外，本研究中并未体现出吸烟的显著影响，这可能是由于手术方式的不同，导致纳入人群的总体特征与既往研究存在一定差异所致。此外，与单纯的椎间盘切除术相比，在本研究中使用纤维环缝合处理也可能是导致相关预测因素发生改变的重要原因。

本研究中使用的纤维环缝合术，其临床价值已在其他不少文献中得以证实，包括一项关于550例存在纤维环较大破损患者的随机对照试验[18]，在该研究中，纤维环缝合组术后2年的LDH复发率仅12%，显著低于单纯髓核摘除组的25%；此外，其LDH复发的再手术率也降低了60%以上。其他前瞻性对照研究同样证实了纤维环缝合术的有效性，使得LDH患者术后复发的发生率降低至3.5%左右[19]。本研究中，LDH术后12个月的复发率仅1.5%，再手术率仅3.0%(共4例，其中2例为LDH复发，行髓核摘除；2例为持续性腰痛，行TLIF，具体见结果2.4)，与上述文献的结论相一致。本研究的纤维环破裂口平均大小为(47.5±8.2)mm2，与McGirt等[7]报道的术后LDH复发组的破裂口(46±20)mm2大小相近。

在本研究中，患者术后的终板Modic改变分级发生了明显变化(表2，P<0.001)，提示Modic变化有所加重，但这并非是影响预后的风险因素。在Kursumovic等[20]的研究中也得出类似结论，他们在开展相同手术后，部分患者的终板形态也发生明显变化，但这并未影响到手术预后。实际上，多数存在终板Modic改变的患者均符合本研究的预后良好标准，这表明，终板的Modic变化并不会对临床预后产生明显的不良影响。Ohtori等[21]的研究也证实了这一观点。但关于纤维环缝合处理是否会加速MED术后的终板Modic改变及其相关机制，本研究中并未涉及，还有待今后深入观察讨论。此外，关于术后小关节退变的分级变化，也面临相同的问题：难以证实是纤维环缝合处理后导致小关节退变加速，抑或是MED手术后腰椎退变的自然进程，还有待今后深入观察讨论。

本研究的结论仅源自于回顾性分析既往病例所得，关于上述预后良好的预测因素的实用性和科学性，还需要今后在临床上进行再次验证，以进一步检验其正确性。