经皮椎弓根螺钉固定结合经皮椎体成形术治疗脊柱后凸骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析

杨波，曹志军，濮羽

(海安市中医院骨伤科，江苏海安 226600)

目前，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)已广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)，可快速有效地缓解疼痛并恢复伤椎高度[1,2]。但据文献报道，PVP患者在术后随访过程中可发生严重的椎体塌陷及相邻椎体骨折、脊柱不稳和其他并发症[3,4]。PVP结合经皮椎弓根螺钉固定术(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)可用于加强和维持伤椎高度，以减少并发症的发生[5,6]。目前，关于胸腰椎后凸性OVCF患者的研究报道较少，现有文献的随访时间也较短。因此，本研究比较了PPSF联合PVP手术和单独行PVP手术治疗胸腰椎后凸性OVCF患者的长期临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院自2017年6月～2018年5月收治的95例胸腰椎后凸性OVCF患者，将其分为PPSF+PVP组(A组)42例和PVP组(B组)53例。纳入标准：①符合OVCF的诊断，骨密度T值<-2.5，新鲜骨折；②T11-L2节段单椎体骨折；③伤椎Cobb角> 10°，属于Genant III型，即椎体前后之间的高度差超过40%；④查体未见神经损伤，CT显示无明显椎管占位。排除标准：①非骨质疏松性骨折和其他原因引起的病理性骨折，例如肿瘤破坏和脊柱感染；②陈旧性OVCF；③体格检查有神经系统症状的患者，或因CT显示椎间隙已被占位而需要进行脊柱减压手术的患者；⑤T值> -2.5 SD或<-5 SD；⑥多椎体骨折。

两组患者的年龄、性别、骨密度及骨折椎体分布、伤椎前缘高度压缩率等资料比较，均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者间基本临床指标的比较

1.2 手术治疗

A组(PPSF+PVP)：全身麻醉后，患者俯卧位。在手术开始时进行操作复位。第一步(PPSF)：C型臂透视并标记伤椎上、下邻椎的椎弓根投影位置。在标记处作4个约1.5 cm的纵切口，分别拧入4枚椎弓根螺钉。第二步(PVP)：在伤椎椎弓根的体表位置，穿刺针保持一定的角度进入椎弓根，抵达椎体前中1/3的交界处停止，拔出针芯并制备PMMA骨水泥。在C型臂机透视下注射“拉丝期”骨水泥，并密切观察骨水泥在椎体中的分散情况。将骨水泥分散至椎体后缘之前，证实椎管或椎间孔无骨水泥渗漏时，停止注射。注入T11和T12椎体的骨水泥总量约为3～5 mL，L1和L2椎体约5～6 mL。水泥完全凝固约10 min后，取下针头。最后，选择合适的连杆长度，安装双连杆，并拧紧螺母。 PPSF和PVP系统均由Stryker提供。B组患者常规行手法复位及PVP手术，具体操作与A组相同。

术后处理：两组患者术后均长期口服碳酸钙D3、骨化三醇胶丸和静脉注射唑来膦酸治疗骨质疏松症。鼓励患者早期锻炼腰背肌功能并在床上抬腿活动。A组患者可于术后第3天起床，B组患者可于术后第1天起床。

1.3 临床指标

收集两组患者的手术时间、术前骨密度T值、骨水泥注射量和骨水泥渗漏率等指标。术前、术后3 d、6个月、12个月及24个月时均接受X线检查；测量并计算伤椎前缘高度压缩率和后凸Cobb角；伤椎前缘高度压缩率=(伤椎后缘高度-前缘高度)/伤椎后缘高度×100%；采用VAS评分评测疼痛程度；观察围手术期并发症。

1.4 统计分析

2 结果

两组患者的围手术期比较，A组患者的手术时间和术后卧床时间均显著长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。疗效方面，两组患者术后的VAS评分均获显著改善，后凸Cobb角也均获不同程度的矫正，但A组术后6～24个月的VAS评分及后凸Cobb角均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者的围手术期指标比较

表3 两组患者手术前后的VAS评分及后凸Cobb角比较

手术并发症方面，A组发生骨水泥渗漏7例(16.28%)，B组为10例(19.23%)，但均未造成椎管内压迫或肺栓塞等严重后果。A组无明显椎体高度下降或后凸畸形，仅发现1例因内固定松动引起的腰痛，内固定取出后症状缓解。术后6个月，B组出现明显的椎体高度丢失和后凸畸形(Cobb角>10°)，其中继发性椎管狭窄伴截瘫4例(7.67%)，缓解3例。下肢截瘫患者保守治疗无效后，2例经后路腰椎减压加内固定治疗，其中1例术后下肢功能不全得到缓解，1例下肢肌肉强度为2-3级且无法行走。两组均未发现切口感染。

3 讨论

研究表明，椎体成形术(PVP/ PKP)可用于治疗严重的OVCF[7,8]。但在OVCF椎体获矫正、强化治疗后，将不可避免地发生进行性椎体高度丢失[9]，其原因很多，包括骨质疏松的严重程度，手术方法的选择，术前椎体受压程度，骨水泥的分布，骨水泥注射量，或存在椎体裂等[10-15]。

PPSF结合PVP技术由Acosta等[16]于2005年首次报道，用于治疗外伤性腰椎爆裂性骨折，随后被用于OVCF的治疗。Gu等[5]认为，PPSF联合PVP是治疗急性OVCF的较好方法，并可在预防新的OVCF中发挥作用。Wang等[11]用PPSF+PVP治疗胸腰椎OVCF，结果显示，术后椎体强度和刚度均优于单纯PVP手术。与单独使用PVP治疗后凸畸形的OVCF相比，PPSF结合PVP可更好地恢复椎体前缘高度和Cobb角，这可能与手术期间椎弓根螺钉的分散和复位有关。考虑到椎体中存在骨质疏松症，本项研究未在PPSF手术期间进行充分的复位。另外，本研究中PPSF结合PVP使用的骨水泥填充量与单独PVP手术并无显著不同，与以往研究一致[6]。术后6～24个月，两组患者的VAS评分开始显示出明显差异，这也与既往文献相一致[7]，结果表明，单独使用PVP对胸腰椎后凸性OVCF的长期效果不佳。

本研究存在以下不足：首先，此为回顾性研究，样本量小；其次，对于不能耐受全身麻醉的手术患者，仅PVP可用于治疗，且90岁以上的患者未纳入研究中，因此存在选择偏倚。另外，OVCF患者更适合使用骨水泥螺钉，牢固性更好。而在A组的2年随访中，有1例患者(2.3%)出现了内固定松动，并伴有腰痛症状。

综上所述，与单纯PVP手术治疗胸腰椎后凸性OVCF患者相比，PPSF结合PVP手术在维持椎体矫形和镇痛效果、避免矫正度进行性丢失方面均有良好的表现，此外，术后并发症发生率也有所降低。