前凸折弯连接棒加压固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效

朱赤

(江苏省盐城市第三人民医院骨科，江苏盐城 224000)

目前，后路短节段椎弓根钉棒撑开复位内固定已成为胸腰椎骨折外科治疗的“金标准”，经皮内固定更是表现出明显的微创优势，但术后内固定装置断裂、矫正丢失等严重并发症也时有发生[1]。史新瑞等[2]认为，垂直暴力造成前中柱受压的脊椎骨折，因前柱支撑丧失，导致后方固定器械悬臂梁应力上升，致使后方内固定物负荷增加，内固定失效、矫形丢失的风险上升。为此，该研究验证了不同前凸角度连接棒内固定后的应力分布的差异，连接棒前凸折弯8～15°较直棒所受的应力更小，安全性更高。本研究选择86例患者，对前凸折弯连接棒与直棒加压固定治疗治疗胸腰椎骨折的临床疗效进行分组比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年3月～2019年12月于本院手术治疗的86例胸腰椎骨折患者，采用随机数字表法均分为两组：对照组给予常规经皮椎弓根钉、直棒加压内固定，观察组采用经皮椎弓根钉、前凸折弯连接棒加压固定治疗，连接棒前凸折弯8～15°。观察组中，男23例，女20例；年龄19～68岁，平均(37.11±6.91)岁；骨折椎：T115例，T1212例，L116例，L210例；随访38～50个月，平均(43.11±4.02)个月。对照组中，男25例，女18例；年龄22～58岁，平均(37.76±6.87)岁；骨折椎：T117例，T1213例，L114例，L29例；随访36～49个月，平均(43.31±4.14)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：胸腰椎单椎骨折；无神经、脊髓损伤；年龄18～70岁；患者对本研究知情同意。排除标准：多椎骨折；合并肿瘤、结核或脊柱骨质疏松；有胸腰椎骨折史、手术治疗史；合并其他严重内科疾病；后纤维环或前、后纵韧带断裂。

1.2 手术方法

对照组给予常规经皮椎弓根置钉、直棒加压内固定，按常规手术流程操作。手术不留置引流管，术后严格卧床1～3d，根据患者恢复情况逐步开展功能锻炼，腰围保护不短于3个月。观察组采用经皮椎弓根置钉、前凸折弯连接棒加压固定治疗。术前透视、手术切口、穿刺以及工作套管逐级置入与常规经皮置钉操作一致。最后一级扩张套筒保留作为工作通道，选择长度适宜的长尾单向可折“U”空心自攻椎弓根钉进入工作通道，沿导针方向置入骨折椎的上下位邻近椎体，采取相同步骤将万向空心自攻椎弓根钉置入骨折椎。透视观察螺钉位置满意后，选择长度适宜的连接棒，在原有脊柱生理曲度基础上适当折弯前凸(T118°、T1210°、L112°、L215°)，经椎旁肌深层置入各螺钉“U”形槽内，6枚顶丝半拧紧，随后两侧顶丝进行交替拧紧，借用连接棒前凸折弯形成的角度对骨折椎进行前柱复位，头尾两端顶丝拧紧使骨折椎体获得后柱加压、前中柱撑开的状态。再次透视明确骨折复位、椎体高度恢复，术后步骤同对照组一致。

1.3 观察指标

比较两组患者手术及住院相关指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间；术前、术后3d、末次随访时评估矢状面Cobb角、伤椎前缘高度比值以及VAS评分[3]；记录矫正丢失(Cobb角丢失≥4°)、内固定失效发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者术中出血量、手术时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组术后3d、末次随访时的矢状面Cobb角、VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，伤椎前缘高度比值显著高于术前(P<0.05)；但观察组末次随访矢状面Cobb角显著低于对照组，伤椎前缘高度比值显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组术后矫正度丢失、内固定失效发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者手术及住院相关指标比较

表2 两组功能指标与影像指标比较

表3 两组术后矫正丢失、内固定失效发生率比较[n(%)]

3 讨论

人体正常站立时，椎体后柱承担了10%～20%的重力，屈曲暴力引起的前、中柱压缩骨折使脊柱失去了有效的前方支撑，若前纵韧带未受损，后路钉棒系统的撑开复位对后柱受损的韧带复合体具有最大的牵拉作用，受损的韧带复合体无法有效复位，同时因前纵韧带完整的限制，前柱撑开效果受限[4]。郭锦明等[5]提出的后柱张力带原理在胸腰椎骨折脊柱后柱的稳定性中起到了重要作用。如果同时撑开三柱，其中后柱撑开幅度最大，相应后方关节突关节也受到较大的撑开作用，后方张力带的作用被明显削弱，应力几乎全部作用于钉棒系统。这样的三柱固定造成内固定装置的“应力遮挡现象”，大部分应力被后方内固定系统承受，钉棒系统悬臂梁效应更加明显；应力长期集中在连接棒螺钉与尾端上，特别是钉棒交界处，容易造成内固定失效，矫正丢失。王金宁等[6]对胸腰椎骨折生物力学研究，提出并验证了折弯前凸连接棒降低后方内固定系统应力的作用，该研究在尸体模型上进行，折弯前凸角度达到15～25°，为保证临床运用的安全性，本研究设置为8～15°。

关节突关节作为“运动轴”，在脊柱前屈后伸活动中发挥作用。本研究采取的前凸折弯连接棒加压使应力更多地向后方关节突关节集中，而非钉棒系统上[7]。将胸腰段钉棒系统常规安装直棒或按生理曲度预弯的方式改变为将连接棒折弯前凸8～15°，在不造成整体矢状位平衡失衡前提下，对胸腰段后凸畸形可起到“有限过度复位”效应，充分撑开前中柱，后柱加压短缩，使关节突重叠面积增加，承担适当应力，增加固定节段后方张力带结构预应力，减少螺钉与连接棒应力，避免矫正丢失以及内固定失效发生[8]。本研究结果显示观，察组术后矫正丢失、内固定失效发生率显著低于对照组(P<0.05)，末次随访矢状面Cobb角显著低于对照组，伤椎前缘高度比值显著高于对照组(P<0.05)，证实了上述观点。祝乃强等[9]从生物力学试验证实，与直棒相比，折弯前凸连接棒的应力集中区域更小，应力峰值也更低。本研究中，借用连接棒前凸折弯形成的角度对骨折椎进行前柱复位，无需使用撑开装置，头尾两端顶丝拧紧使骨折椎体获得后柱加压、前中柱撑开的状态[10]，起到了理想的复位效果。

本术式应用经皮置钉联合前凸折弯棒治疗胸腰椎骨折的近中期疗效优良，但仍需注意以下禁忌证：合并严重脊髓神经损伤者；后纤维环或前、后纵韧带断裂者；陈旧性骨折、旋转骨折或合并严重骨质疏松者。

综上所述，经皮置钉联合前凸折弯连接棒加压固定治疗胸腰椎骨折，能有效恢复并维持椎体高度，矫正后凸畸形，减少术后矫正丢失，可通过减少连接棒的应力降低内固定失效的发生率。