早发性脊柱侧弯行传统生长棒治疗并最终融合后再次手术的危险因素

吴晓阳，马虎升，马冬苗，吕振超，马潇苒

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外一科，河南郑州 450000)

脊柱侧凸是指脊柱一个或数个节段向侧方弯曲、有椎体旋转的三维脊柱畸形，早发性脊柱侧凸(early onset scoliosis，EOS)指发生于10岁之前儿童的脊柱侧凸[1]。EOS患者面临第一个和/或第二个脊柱快速生长期，不恰当的治疗会影响脊柱、胸腔和肺的发育[2]。对严重、僵硬的进展性畸形，需要手术治疗控制畸形加重并尽可能保留脊柱的生长潜力，以最大限度地增加胸部容积，保持或改善冠状面和矢状面的排列[3]。生长棒技术是基于撑开技术的手术方案，允许反复延长手术，每隔6～9个月可进行一次延长，以适应脊柱生长，是治疗EOS的常用手术技术[4]。生长棒治疗期间断钉/断棒和螺钉松动等并发症发生率较高，反复的医学干预、伴随疾病等因素均可能增加并发症发生率，最终融合手术可减少并发症发生率[5]。EOS患儿脊柱骨骼成熟后可行最终融合手术，研究显示，接受生长棒撑开手术的患者93%需要最终融合手术。对接受生长棒治疗的EOS患儿而言，最终融合手术并不是“最终”事件，术后3年内约有7.8%的患儿需要接受翻修手术，最常见原因是假关节形成[6]。既往研究显示，年龄、伴随疾病、心肺功能损害和反复手术延长均可增加融合手术并发症的风险，但较少见最终融合术后再次手术风险因素的分析，尚不明确上述因素是否会影响翻修率[7]。本研究通过对EOS最终融合术(EOS final fusion，EOSFF)后翻修手术的风险因素分析，探讨潜在可干预的风险因素，为减少EOSFF后翻修风险提供数据参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2018年6月在本院接受传统生长棒治疗后最终融合术的EOS患儿作为研究对象。纳入标准：①初次诊断年龄≤10岁，诊断为EOS；②顺利接受生长棒治疗，已终止撑开并行最终融合术；③最终融合术后随访时间≥24个月；④病历资料、随访资料完整，可供分析。排除标准：①既往有其他脊柱手术史；②合并脊柱肿瘤、结核者；③使用混合型生长棒者；④未行最终融合手术者；⑤重要资料缺乏，无法完成统计分析者。共纳入患儿143例，其中男68例，女75例。

1.2 研究方法

所有患儿均在本院完成传统生长棒技术，采用上海锐植医疗器械有限公司生产的RS8 5.5或6.0生长棒内固定系统。患者采用气管插管全身麻醉，俯卧位，术中给予神经监测，上、下端分别选择2～3个相邻椎体作为锚定点，作纵行小切口，显露固定节段椎板、棘突和上下关节突，置入椎弓根螺钉。采用预弯的钛棒穿过深筋膜下肌层，与上、下端锚定点处的椎弓根螺钉及多米诺连接，并于多米诺处预留足够长度的钛棒以利于后续延长。术后间隔6～10个月定期延长生长棒。最终融合术指征：年龄≥10岁，且上次撑开距离≤0.5cm、反复内固定失败畸形或Risser征达到4级，最终融合采用脊柱后路融合和节段性脊柱内固定。术后通过电话、微信或门诊进行随访。翻阅患儿病历资料，记录患儿的性别、年龄等人口学特征，以及伴随疾病、脊柱畸形特征、影像学特征、围手术期特征、并发症等临床资料，同时收集首次传统生长棒术前、围手术期、延长手术过程中、最终融合手术期间等时间段的相关资料。根据最终融合术后是否行翻修手术，将患儿分为翻修组和未翻修组，观察两组患儿的临床资料差异，采用多因素分析确定影响EOSFF翻修的风险因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者随访及翻修手术发生率

143例患儿随访时间2.3～6.8年，平均随访(4.52±1.73)年。共26例患者需要翻修手术，发生率为18.18%；翻修原因包括：手术部位感染10例，锚定部位失败8例，交界性后凸3例，假关节形成3例，器械相关2例。

2.2 影响翻修手术发生的单因素分析

2.2.1 首次生长棒手术变量

翻修组和未翻修组的生长棒深度、生长棒数量、跨越节段、冠状面T1-S1长度存在统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 影响翻修手术的首次生长棒手术变量相关单因素分析

2.2.2 生长棒延长阶段变量

翻修组和未翻修组延长时间、感染、锚点相关并发症、交界性后凸、侧凸进展、非计划手术等因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 影响翻修手术的生长棒延长阶段变量相关单因素分析

2.2.3 最终融合阶段变量

翻修组和未翻修组患儿的万古霉素粉应用、主弯Cobb角相比，差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。

表3 影响翻修手术的最终融合阶段变量的单因素分析

2.3 多因素分析

以是否翻修手术作为应变量(否=0，是=1)，将单因素分析有意义的因素赋值并引入二分类多因素Logistic回归分析，结果显示，生长棒跨越的节段数量、生长棒治疗时间、延长时侧凸进展是翻修手术的风险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响最终融合术后翻修手术的多因素分析

3 讨论

研究表明，生长棒治疗期间具有较高的并发症发生率，最终融合术可减少并发症发生风险[8]。但最终融合术后仍有一定并发症发生率，严重者需要行翻修手术。本研究显示，最终融合术后翻修术的发生率为18.18%，略低于国外有关报道的19%[9]，但仍需引起临床重视。

本研究显示，生长棒延长期间侧凸进展的患者，最终融合术后翻修手术的风险显著增加(OR=28.761)。传统生长棒治疗过程中侧凸进展，可能表明患儿疾病更具侵袭性。国外有研究曾报道了4例患儿传统生长棒延长手术过程中因侧凸进展需要手术，其中3例最终融合术后需翻修手术，包括1例疾病进展、1例伤口破裂和1例手术部位感染[10]。本研究结果提示，对传统生长棒治疗过程中侧凸进展患儿，应高度警惕其最终融合术后翻修手术的风险。

在最终融合术后，跨越节段增多的患儿增加了翻修手术的风险，其潜在原因可能是固定距离较长和器械应力，可能导致器械故障和意外翻修手术。跨越节段属于临床可变量，鉴于EOS患者疾病过程和严重程度的异质性，临床工作中应进一步研究跨越节段的最佳水平。既往研究显示，器械故障是传统生长棒技术中翻修手术的常见原因[11-12]，本研究虽然发现，最终融合后需要翻修手术的患者在使用传统生长棒延长时非计划手术的比例更高，但在多变量中并未观察到显著差异。既往研究显示，生长棒治疗期间并发症与传统生长棒延长次数相关，认为重复撑开过程中重复性软组织损伤是导致并发症发生率增加的因素[13]。另一项研究显示，手术时年龄较大的患者使用传统生长棒延长期间并发症风险降低，心肺功能储备降低和营养不良等可能与年龄相关，严重疾病患者在最终融合术后发生并发症的风险增加[14]。本研究显示，传统生长棒治疗时间延长与最终融合术后翻修手术相关。因此，应在传统生长棒治疗时进一步研究初始手术的时机和延长的持续时间。磁控生长棒理论上可减少重复性软组织损伤，但仍具有较高的并发症，但关于磁控生长棒治疗EOSFF后并发症的发生率及其与传统生长棒的比较，尚需要进一步研究探讨[15]。

本研究的局限性在于：①研究性质为回顾性研究，且为单中心研究，研究结论尚需进一步多中心大样本的前瞻性研究进行论证；②本研究观察时间较短，影响长期翻修率的因素尚需进一步观察分析。