腹腔镜不同术式治疗肥胖症合并2 型糖尿病的近、远期疗效分析

吴 宸，彭方兴，鲍 峰，宋永树，罗 亮，陈 汇，陈 进

（1.四川绵阳四〇四医院胃肠外科，四川 绵阳，621000；2.绵阳市中心医院普通外科；3.盐亭肿瘤防治研究所普通外科）

近年，随着生活方式的改变及人口老龄化的加速，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）与肥胖的患病率呈快速上升趋势，并已成为全球性公共卫生问题[1]。肥胖与T2DM 密切相关，中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%与18.5%，研究表明，对于病情未得到控制的肥胖合并T2DM患者，强化药物加减重手术较单纯药物治疗能更好地控制血糖[2]。目前，减重手术已成为T2DM 合并肥胖的有效治疗方式。同时，大量观察研究与随机对照试验表明，腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、胃束带手术、胆胰分流术，均能显著改善血糖控制与影响心血管疾病的危险因素。其中LRYGB一直是减重手术的金标准，但随着LSG 的迅速发展，其逐渐成为主流的减重术式[3-4]。目前对于这两种手术方式的疗效仍存在争议，因此，本研究纳入80例接受LRYGB 与LSG 治疗的肥胖合并T2DM 患者，并对这两种治疗方式的疗效进行对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015 年1 月至2017 年12 月我院接受LRYGB 与LSG 的80例患者，两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。纳入标准:（1）明确诊断为T2DM[5]，病程≤15 年；（2）胰岛B 细胞具分泌功能，且空腹血清C 肽不低于正常值下限的1/2；（3）BMI 不低于27.5 kg/m2；（4）对本治疗方案耐受；（5）自愿参加本研究，并积极配合；（6）男性腰围不低于90 cm、女性腰围不低于85 cm。排除标准:（1）确诊为T1DM；（2）胰岛B 细胞失去基本分泌功能；（3）BMI 与纳入标准不相符；（4）患者自身情况较差；（5）不愿意配合本研究；（6）合并精神障碍疾病且滥用药物。本研究经过患者及家属知情同意并获医院伦理委员会批准（批准文号:1638923）。

表1 两组患者临床资料的比较（）

表1 两组患者临床资料的比较（）

1.2 手术方法 LRYGB 组:分离His 角，采用直线切割闭合器横向切割，形成小胃囊，距屈氏韧带75～120 cm 处将空肠离断，于结肠后提远端空肠，并与空肠胃小囊侧侧吻合。距胃空肠吻合口下75～120 cm 处的小肠行侧侧吻合，见图1。此术式首先将胃分为上下两部分:较小的上部与较大的下部，然后截断小肠，重新排列小肠位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收。LSG 组:完全打开His 角，将袖状胃切除后切断十二指肠球部下段，距Treitz 韧带50～100 cm 处切断空肠作为胆胰臂，保留150～200 cm 空肠与十二指肠近端行端侧吻合，关闭系膜裂孔。LSG+十二指肠、空肠旁路术因保留幽门及Latarjet 支的完整性，保持了胃的运动功能，见图2。

图1 LRYGB

图2 LSG

1.3 观察指标

1.3.1 术中及术后情况 记录手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后首次进食时间及住院时间等。术后首次进食时间:术后患者开始进食的时间；术后排气时间:术后患者首次排气时间。

1.3.2 近、远期疗效 分别记录术前及术后6 个月、12 个月、36 个月空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、空腹胰岛素、空腹C 肽、胰岛素抵抗指数及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）的变化。根据中国肥胖与T2DM 外科治疗指南进行疗效判定:（1）完全缓解:未使用降糖药物或胰岛素，仅通过改变生活方式可控制血糖HbA1c＜6.5%；（2）部分缓解:未使用降糖药物或胰岛素，仅通过改变生活方式可控制血糖，6.5%≤HbA1c＜7.0%。

1.3.3 术后减重情况 分别记录术前及术后6 个月、12 个月、36 个月患者体重、BMI、腰围、臀围及腰臀比变化情况。

1.3.4 营养指标 分别记录术前及术后6 个月、12 个月、36个月甘油三酯（triglyceride，TG）、血清总蛋白（total protein，TP）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、前白蛋白（prealbumin，PA）等指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，两组间采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，如有必要采用Fisher 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况的比较 两组手术均获成功，无出血、吻合口漏等严重并发症发生。LSG 组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后首次进食时间及住院时间优于LRYGB 组（P＜0.05）；两组术 后排气时间差异无统计意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况的比较（）

表2 两组患者手术情况的比较（）

2.2 两组近远期疗效的比较 与术前相比，术后6个月、12 个月、36 个月两组FBG、空腹胰岛素、空腹C 肽、胰岛素抵抗指数及HbA1c 均下降（P＜0.05），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者近远期疗效相关指标的比较（）

表3 两组患者近远期疗效相关指标的比较（）

*P＜0.05 vs.同组术前

2.3 两组患者术后减重情况的比较 与术前相比，术后6 个月、12 个月、36 个月体重、BMI、腰围、臀围及腰臀比均下降（P＜0.05），多余体重减少百分比（percentage of excess body weight loss，EWL%）明显增加（P＜0.05），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后减重情况的比较（）

表4 两组患者术后减重情况的比较（）

*P＜0.05 vs.同组术前

2.4 两组营养指标变化的比较 与术前相比，术后6 个月、12 个月、36 个月TG、TP 均下降（P＜0.05），ALB、PA 及GPT 明显增加，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者营养指标变化的比较（）

表5 两组患者营养指标变化的比较（）

*P＜0.05 vs.同组术前

2.5 两组患者术后T2DM 改善情况的比较 术后6个月、12 个月、36 个月T2DM 均明显改善，按T2DM的治疗情况分为完全缓解与部分缓解，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者术后T2DM 改善情况的比较（n）

3 讨论

随着对肥胖问题认识的不断深化，减重手术也逐渐得到认可与接受。肥胖合并T2DM 以往通常采用饮食、行为、药物控制等内科治疗，但随着减重代谢外科的迅速发展，减重手术已纳入肥胖及T2DM治疗指南[6-7]。手术成为肥胖合并T2DM 的有效治疗手段，我国指南指出，BMI≥32.5 kg/m2的患者应采取手术治疗。LRYGB 与LSG 是目前较常见的手术方式，但对于两种术式的近远期疗效仍存在争议，目前减重手术的有效性已得到验证，对于减重代谢手术如何降低血糖、改善糖尿病的机制尚不明确[8]。

本研究中，术后6 个月、12 个月、36 个月两组肥胖及T2DM 均明显改善，两组间差异无统计学意义，表明LSG 与LRYGB 的疗效相近，与文献报道结果一致。LRYGB 与LSG 治疗肥胖症合并T2DM 近期疗效显著且效果相近，但LSG 手术时间更短，操作更简便，可作为临床优先考虑术式。有学者报道[9]，LSG 组术后12 个月糖尿病缓解率达80.6%，LRYGB 组为84.6%，两种术式差异无统计学意义。尹刚等[10]的研究也表明，与术前相比，术后12 个月LSG 组与LRYGB 组FBG 及HbA1c 均呈下降趋势，两组间差异无统计学意义。本研究结果显示，LSG组术后BMI 显著下降，EWL%明显增加，表明在减重方面，LSG 短期疗效显著，这可能与术后胃饥饿素分泌减少、血清胰高血糖素样肽-1 水平升高、降低了患者的食欲与进食量有关。既往研究显示[11]，营养不良组患者BMI、TP、ALB、PA 低于营养正常组，HbA1c 水平高于营养正常组；本研究中，与术前相比，术后6 个月、12 个月、36 个月，TG、TP 均下降（P＜0.05），ALB、PA 及GPT 明显增加，两组间对应时点各指标差异无统计学意义，与上述结果一致；表明TP、ALB、PA 水平能准确反应营养状态指标。

LRYGB 是代谢手术的标准术式，其降糖、调脂、降压等作用已获临床肯定，术后首先出现血糖的降低，而后出现体重的下降，可能由于其改变了原有消化道结构，与十二指肠、空肠旷置，胃肠道激素的变化有关。术后胃肠道反应及营养不良风险稍多，食物尽快到达远端小肠，如胰高血糖素样肽的分泌增多，进而降低血糖，主要用于肥胖合并T2DM 的治疗。减重代谢手术方式选择相关的因素有很多，既要按照病情需要，又要尊重患者的选择；不但应考虑手术减重降糖效果，还应考虑术式改变胃肠道带来的副作用，需要兼顾术后外科相关并发症及营养并发症，尽量做到个体化手术，患者利益最大化是减重代谢手术的最终目标。LSG 术后导致体重下降，作为限制性手术方式，使得糖尿病得以缓解[12-14]。由于切除了胃的大部分，尤其胃底，导致胃饥饿素分泌减少，使食欲降低、胰岛素分泌增加，进而达到降低血糖、改善糖代谢的目标。LSG 操作简单，并发症少，减重效果较好，术后如果体重反弹仍可再次施行其他术式。LSG 术中约切除75%的胃，但保持了肠道的完整性。这将限制一次进食的食物总量，但不会影响营养物质的自然吸收[15-18]。Keidar 博士及其团队考察了LSG 术后443例患者，在为期一年的随访中，大部分患者已减重约77%的多余体重，51%不再患有T2DM。

综上所述，LRYBG 与LSG 术后近、远期疗效相当，而LSG 手术时间更短，操作更为简便，住院时间更短，可作成为治疗肥胖合并T2DM 的主要术式。