腹腔镜袖状胃切除术治疗轻、中度肥胖症的疗效分析

赛米·赛麦提，马永斌，买买提·伊斯热依力，皮尔地瓦斯，邓秀丽，蒋 媛，克力木，艾克拜尔·艾力

（1.新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科，新疆 乌鲁木齐，830054；2.新疆医科大学研究生学院）

随着人们生活质量的改善，超重与肥胖症在全球呈流行趋势，已成为严重的全球公共卫生问题。2014 年一项大规模调查结果显示，全球超重与肥胖人口总数已由1980 年的8.57 亿激增至2013 年的21 亿[1]。随着我国居民物质生活水平的普遍提高，肥胖发生率在我国逐渐升高，其中轻、中度单纯性肥胖患者的比例较大[2]。《2014 年国民体质监测公报》显示，我国成人超重率为34.26%，肥胖率为10.98%[3]。同时，人们因职业需求对自身形象的要求也越来越高。对于肥胖患者的治疗，目前包括生活方式（膳食与体育运动）调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段。研究证实，非手术治疗方法一般可减少肥胖患者5%～10%的体质量，并可在一定程度上改善其健康状况，但对于大部分病态肥胖患者治疗效果欠佳，且极易反弹[4]。因此，目前认为外科手术是治疗肥胖症最行之有效的方法[5]。减重手术不仅能减轻体重，还能减少并发症、延长患者寿命、提高生活质量。腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因操作简单、手术风险小、疗效确切，近年得到广泛应用[6]。但有关LSG治疗轻、中度肥胖症患者的相关研究较少，并且LSG对轻、中度肥胖症的影响存在争议，疗效尚不清楚。因此，本文主要对LSG 治疗轻、中度肥胖症的临床疗效作一简要分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年3 月至2020 年5 月在新疆维吾尔自治区人民医院行LSG 的轻、中度肥胖症患者53例，分为轻度组（n=21）与中度组（n=32）。术前两组患者年龄、性别、合并症（高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准:（1）年龄＞18 岁；（2）符合《中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》轻、中度肥胖患者诊断标准[7]，即体质量指数（body mass index，BMI）为32.5～37.5 kg/m2的中度肥胖患者及BMI 为27.5～32.5 kg/m2，经改变生活方式及内科治疗难以控制，且符合两项及以上代谢综合征组分的轻度肥胖患者；（3）系统的内科减重治疗失败；（4）无手术禁忌证；（5）知情同意。排除标准:（1）继发性肥胖；（2）主要器官功能严重异常；（3）精神疾病、依从性差、不同意参加本研究。本研究患者均签署手术知情同意书，符合医学伦理学规定，伦理批号:2019030608。

表1 两组患者术前一般资料的比较（）

表1 两组患者术前一般资料的比较（）

1.2 手术方法 全麻生效后患者取仰卧、头高足低右倾斜位，常规消毒，铺无菌巾单，脐上3～5 cm 偏左做12 mm 横行切口，建立人工气腹，压力维持在12～15 mmHg（由建立气腹后腹腔视野决定）。术区暴露:脐上3～5 cm 做切口穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，观察腹腔有无损伤，是否存在脂肪肝改变，脾脏、胃肠、盆腔是否存在明显异常，分别于两侧锁骨中线肋缘下2 cm 处穿刺2 枚5 mm Trocar，脐上7 cm 腹直肌右外缘穿刺12 mm Trocar 作为操作孔，暴露胃底及胃体大弯侧。在胃镜协助或36F 支撑胃管引导下，距幽门3～5 cm处开始，沿胃镜大弯侧边缘，用腹腔镜专用直线切割闭合器切除大部分胃大弯侧及胃底，保留胃小弯侧及胃窦，使其形成管状结构。残胃吻合缘用可吸收线连续缝合，防止出血及胃漏，经胃管向胃内注气，同时向胃切缘浇水观察是否漏气，内切缘是否有活动性出血。见图1。

图1 腹腔镜胃袖状切除术具体步骤示意图及术中图片

1.3 观察指标 包括术前与术后1、3、6、12 个月体重、BMI、多余体重减少百分比（percentage of excess body weight loss，EWL%）、总胆固醇、总甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇[8]。BMI 下降百分比△BMI（%）=[（术前BMI-术后BMI）/术前BMI]×100%。有效率=（治愈+好转）例数/术前总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 减重疗效 两组术后1、3、6、12 个月△BMI（%）、EWL%呈升高趋势，且两组间△BMI（%）差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间EWL%差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后减重疗效的比较（）

表2 两组患者术后减重疗效的比较（）

2.2 两组患者术后血脂代谢变化情况 术前两组患者血脂代谢指标（总胆固醇、总甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6、12 个月血脂代谢指标差值△（术前指标-术后指标）呈持续升高趋势，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后血脂代谢变化情况的比较（）

表3 两组患者术后血脂代谢变化情况的比较（）

续表3

2.3 肥胖合并症的改善情况 两组肥胖患者LSG术后治疗肥胖合并症的有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 术后12 个月肥胖合并症的改善情况（n）

3 讨论

随着微创技术的不断发展，LSG 在全球范围内越来越受欢迎，手术量呈持续增长趋势，是目前治疗肥胖的最优选术式[9]。目前轻中度肥胖人群在世界范围内已达到惊人的比例[10]。有调查显示轻、中度肥胖对健康的影响较大，并已被证明会导致多种疾病，最终影响生活质量、减少预期寿命[11]，这些表述与本研究中肥胖合并症的高发病率是一致的。以年轻女性为主的人群中，对外表形象的不满也是她们决定接受LSG 的重要原因。

1991 年美国国立卫生院通过查阅近10 年文献，认为合并2 型糖尿病或高血压的患者，BMI ＞40 kg/m2应考虑减重手术，BMI 为30～35 kg/m2的患者即便具备多种合并症也不具有手术指征[12]。然而，这些临界值是30 年前由美国国立卫生院单纯查阅文献制定的，并未进行大量的临床研究。最近，几个外科学会公布的适应证包括BMI 为30～35 kg/m2的患者[10]。他们指出先前定义的BMI 临界值不适用，因为BMI 不能很好地预测身体或内脏肥胖[13]。此外，BMI 指标的选择基于2014 版指南及国际糖尿病联盟于2011 年所发布的立场声明要求，目前2019 年中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南[7]直接表述为:单纯27.5 kg/m2≤BMI＜32.5 kg/m2的患者，推荐手术，只在其适应证中提及生活方式、药物治疗及代谢综合征合并症等相关情况。此前我们已对BMI 为30～35 kg/m2的患者进行了一系列LSG治疗，并评估了短期风险与益处。LSG 技术简单，效果较好，手术风险较小[14]。本研究证实了此前我们发表的短期与长期结果，且由经验丰富的外科医生实施手术，不会出现严重的胃瘘。此外，2010 年12月召开的第三届袖状胃切除术现状国际会议显示，LSG 成功率为99.7%，严重胃瘘发生率为1.3%，轻度胃瘘发生率为0.5%，死亡率为0.1%[6]。最近，根据目前的减重手术指南，LSG 已被证明对轻、中度肥胖人群尤其安全、有效。

本研究中我们通过回顾性研究分析LSG 治疗轻、中度肥胖患者的临床疗效，结果显示，两组术后△BMI（%）、EWL%呈持续升高趋势，且两组△BMI（%）差异有统计学意义（P＜0.05），而两组EWL%差异无统计学意义（P＞0.05），提示LSG 对轻、中度肥胖患者减重疗效明显，但两者间差异无统计学意义，基于两组患者BMI 不同，因此导致术后两组△BMI（%）的差异性。因此我们认为LSG 对轻、中度肥胖患者的减重疗效相当，且没有患者在体重下降最低点时出现过度减重与营养不良等情况。在血脂代谢方面，LSG 术后两组患者血脂代谢指标变化值（术前指标-术后指标）差异亦无统计学意义，但术后随访中两组患者血脂均得到显著改善。李贵芳等[15]通过对比LSG 对不同甘油三酯水平患者血脂代谢的影响，得出两组多项代谢指标，如血糖、血脂、胰岛素抵抗指数及糖化血红蛋白、尿酸等均有明显改善，但高甘油三酯组糖脂代谢紊乱更加严重，并且认为术前甘油三酯水平可作为预测LSG 短期内减重效果的指标之一。肥胖合并的相关代谢性疾病，如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高尿酸血症等目前已被证实是肥胖合并的代谢综合征导致的[16]。李子建等[17]对LSG 术后肥胖相关合并症进行了3 年的随访研究，发现患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治愈率为83.3%，2 型糖尿病治愈率为75.0%，高血压治愈率为58.3%；本研究中，在LSG改善肥胖相关合并症方面取得了与既往研究一致的结果，LSG 术后轻、中度肥胖相关合并症得到实质性的改善或解决，且两组肥胖相关合并症的治疗有效率差异无统计学意义。技术简便、术者经验丰富、患者无器官功能障碍、低BMI 的共同作用可能促成了这一最终结果。

综上所述，LSG 治疗轻、中度肥胖效果显著，可降低体重、改善相关合并症的发展，并且其对轻、中度肥胖患者的减重效果相当。本研究的不足是纳入病例数较少，未进行随机对照研究，可能存在选择性偏倚，因此仍需大样本的随机对照研究来证明LSG治疗轻、中度肥胖症的长期效果。