199 名安宁疗护护士职业悲伤现状及影响因素分析

职业悲伤（professional grief）是在职业范围内发生的失落而引起反应，可表现为头痛、疲劳、易怒等生理反应，以及沮丧、恐惧、无助等心理反应。 由于悲伤表达受社会限制或一个人的悲伤不允许被表达，称为被剥夺权利的悲伤，例如父母对死胎的悲伤、教师对学生死亡的悲伤、护士对患者死亡的悲伤或失去宠物的悲伤。同时，对悲伤长期应对无效可导致累积性悲伤， 进一步可发展为职业倦怠和共情疲劳，甚至出现病理性悲伤，最终对个人和职业发展产生不良影响。 持续暴露在死亡患者及家属悲伤情境中的安宁疗护护士， 通常面对内外部压力的挑战，悲伤情绪更为普遍，因此关注安宁疗护护士的情绪及心理问题尤为重要。 根据Papadatou 职业悲伤理论框架可知职业悲伤的动态波动过程受“生活方式”和“工作方式”的影响，同时国外学者质性研究结果中儿科安宁疗护护士“过去死亡事件的经历”以及“死亡应对的专业知识”为影响职业悲伤的“工作方式”方面的因素。 我国香港学者Chen 等针对中国大陆地区医务人员进行了质性研究， 表明医务人员经历患者死亡事件存在即刻的职业悲伤反应与长期改变。 目前针对医务人员职业悲伤研究多为质性研究， 揭示了医务人员职业悲伤的不可避免性及被剥夺权利的悲伤的普遍性，但相关影响因素尚未明确。 目前我国大陆地区研究集中在患者及家属悲伤为主题， 尚未见关于医务人员职业悲伤的研究。本研究旨在调查安宁疗护护士职业悲伤现状，探究影响因素， 为医疗管理者采取针对性的悲伤支持干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 于2021 年7—8月选取广州、北京、上海设立安宁疗护科室或开展安宁疗护服务的6 所医院（广东省第二人民医院、广州祈福医院、广东省中医院、广州医科大学附属第一医院市桥医院、 复旦大学附属肿瘤医院、 北京协和医院），4 所社区卫生服务中心 （越秀区六榕街社区卫生服务中心、黄埔区红山街社区卫生服务中心、荔湾区华林社区卫生服务中心、 徐家汇街道社区卫生服务中心），2 所养老机构（广州市老人院、广州市广船养老院）的199 名安宁疗护护士作为研究对象。纳入标准：（1）在职在岗注册临床护士；（2）目前在安宁疗护科室或安宁疗护机构工作， 且时间≥1 年；（3）为临终患者提供安宁疗护服务；（4）经历过所照顾患者的死亡。 排除标准：（1）不能配合或拒绝参与本研究者；（2） 进修及实习护士。 实际纳入研究对象199例。 本研究已获南方医科大学伦理审查委员会批准[南医伦审（2021）第004 号）]。

他说：“绝大多数的人，不论男女，如果感到自己不被人爱，只能陷入怯弱的失望之中。爱的缺失使他们缺乏一种安全感。在绝大多数的，虽然并不是所有的情况下，安全感本身有助于一个人逃脱危险，而另一个人也许会屈从于它。生活之路也是如此。一个无所畏惧的人当然也会遭遇到突发的灾难，但在经过了一番艰苦的拼搏之后，他可能会安全无恙，毫毛未损，而另一个人则可能在荆棘之中暗自悲伤。”

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 自行设计，包括性别、年龄、岗位年限、职称、职务、最高学历、婚姻状况、宗教信仰情况、过去1 年经历患者死亡例数。

1.2.2 修订版悲伤体验量表（revised grief experience inventory，RGEI）悲伤体验量表 （grief experience inventory，GEI）最早由Sanders 等于1985 年编制，Lev 等于1993 年对悲伤体验量表进行修订，修订版悲伤体验量表的Cronbach α 系数为0.93。 我国台湾学者曾慧嘉等于2010 年对英文修订版悲伤体验量表进行了翻译和跨文化调适， 形成了中文修订版悲伤体验量表并在癌症末期患者家属中进行了应用，量表的Cronbach α 系数为0.95。 该量表包括忧郁（6 个条目）、压力及罪恶感（5 个条目）、存在关注（6 个条目）、身体症状（5 个条目），共4 个维度22 个条目。 均采用Likert 5 级评分法，从完全不认同～完全认同分别赋值1～5 分。 总分22～110 分，得分越高代表受试对象的悲伤程度越高。 本研究中该量表总Cronbach α 系数为0.996， 各维度的Cronbach α 系数为0.986～0.996。

1.2.3 护士安宁疗护知识量表 量表为研究团队自编。 首先，于2020 年12 月—2021 年1 月采用目的抽样法，选取广州市社区和医院23 名安宁疗护护士进行半结构式深入访谈。 结合访谈结果，参考WHO安宁疗护指南和UpToDate 指南网站以及亚太地区安宁疗护网站（APHN）、加拿大安宁疗护网站[20]以及我国关于安宁疗护的政策文件，建立安宁疗护知识量表的初始条目池。

初始版安宁疗护知识量表包括基本理念和原理（8 个条目）、症状控制（14 个条目）、心理支持（6 个条目）、灵性/精神照护（6 个条目），共4 个维度34 个条目。 本研究共邀请5 名从事安宁疗护工作的医务人员对量表进行2 轮内容效度评价， 根据反馈经课题组讨论，形成了31 个条目的护士安宁疗护知识量表初稿。 根据评价结果计算护士安宁疗护知识量表各条目内容效度指数为0.8～1.00， 全体一致的内容效度指数为0.968，平均内容效度指数为0.994；使用初始量表对符合标准的35 名安宁疗护护士进行预调查，结合认知性访谈，检验问卷的可读性，预调查量表的内在一致性信度KR-20 值为0.864。 于2021年6—7 月对304 名护士开展调查并进行信度效度检验后，得到最终版护士安宁疗护知识量表，包括理念和原则（10 个条目）、疼痛控制（3 个条目）、其他症状控制（4 个条目）、灵性关怀（5 个条目），共4 个维度22 个条目。 答案选项为“是、否、不确定”，评分方式为回答正确为1 分，回答错误或不确定为0 分。总分为0～22 分，得分越高说明受试对象对安宁疗护知识的掌握程度越好。由于二分制量表一般使用库德-查理逊20 系数（KR-20）来检验内部一致性，护士安宁疗护知识量表总的KR-20 值为0.890， 各维度的KR-20 值分别为 “理念和原则”0.900、“疼痛控制”0.636、“其他症状控制”0.689、“灵性关怀”0.880。结构效度检验条目归属较好， 在4 个公因子上的负荷为0.554～0.854，能解释总变异的60.562%；验证性因子分析结果显示模型拟合良好 （χ/df=2.196，RMSEA=0.088）。

1.2.4 安宁疗护照护态度量表 由我国台湾学者周佳慧2014 年编制并在急重症护理人员中进行了信效度检验，量表内在一致性Cronbach α 系数为0.846。该量表包括护理人员照护生命末期患者的态度（4个条目）、推动安宁疗护的动机（3 个条目）、提供善终的态度（4 个条目）、讨论预立遗嘱与末期决策的态度（4 个条目）、伦理态度（1 个条目），共5 个维度16 个条目。 均采用Likert 5 级评分，从完全不认同～完全认同分别赋值1～5 分，其中第4、第5、第9 条目为反向计分。 总分为16～80 分，得分越高表示受试对象对从事安宁疗护的态度越正向。 本研究中该量表的Cronbachs α 系数为0.882。

行业进入者技术准入门槛低，无需较高科学文化素养，只需具备简单的计算机操作技术即可进行机器设备运营，企业管理、财务等方面不需专人负责运营。投资规模小，回本快速，回报率高，成本优势明显。

1.2.5 职业丧痛量表——累积性全局改变分量表（Accumulated Global Changes Subscale,PBS-AGC）由我国香港学者Chen 等于2021 年编制并在医护人员中进行了信效度检验， 量表包括短期丧痛反应分量表和累积性全局改变分量表， 前者用于测量患者去世1 周内医务人员的悲伤反应，后者用于评价医务人员临床工作中经历患者死亡所造成的所有改变的程度。 分量表的Cronbach α 系数分别为0.960、0.943。 原作者指出分量表可以单独使用或组合使用， 本研究侧重考虑的是长期接触死亡病例后的反应，故选用累积性全局改变分量表。该分量表包括新的视角（4 个条目）、更多地接受局限性（4 个条目）、更多与死亡相关的焦虑（2 个条目）、较少受患者死亡的影响（2 个条目）以及更好地应对患者死亡（3 个条目），共5 个维度15 个条目。 采用Likert 5 级评分法进行评分，“没有”计为1 分，“有，非常多”计为5 分。 最低分为15 分，最高分为75 分，得分越高说明改变程度的越深。 本研究中该量表的Cronbach α系数为0.858。

3.1 本组安宁疗护护士职业悲伤处于轻度水平本研究调查结果显示， 本组安宁疗护护士职业悲伤总分为37.00（27.00,50.00）分，与量表总分中间值55分相比，处于轻度悲伤水平；与Adwan 等和Lobb等应用修订版悲伤体验量表分别调查儿科护士和社区安宁疗护护士的结果相似， 其职业悲伤得分分别为（48.29±17.77）分与（45.86±21.65）分。 同时量表“忧郁”维度得分最高，与我国香港学者Chen 等Meta 整合的结果一致，即职业悲伤最显著的表现为情绪反应，主要表现为情绪低落、忧伤。 本组安宁疗护护士职业悲伤处于轻度水平， 究其原因可能是：（1）与国外相比，我国安宁疗护发展起步较晚，处于初步开展阶段，且本组调查的安宁疗护护士目前实际接触死亡患者的频率较低，54.3%的安宁疗护护士1 年之内经历患者死亡例数≤5 例。 最少接触者为过去1 年仅接触1 例死亡患者， 因此接触的机会少，悲伤并不显著；（2）结合本课题组前期质性研究的结果了解到， 患者及家属为了满足医保报销的要求，会在不同社区进行轮转住院，同时目前安宁疗护服务对象多为中晚期癌症患者，因此安宁疗护护士服务临终患者的时间多为2 周到1 个月， 较难满足临终阶段全周期持续性接触， 故职业悲伤可能处于较低水平。

1.3 资料收集方法 本研究采用电子版与纸质版相结合的形式发放问卷， 采用问卷星编制电子问卷（https://www.wjx.cn/vj/PQgo53h.aspx），联系医院负责人转发电子问卷链接或二维码至安宁疗护护士群内， 并采用微信群向受试对象解释问卷调查的目的及填写注意事项。获得其知情同意后，由其点击链接或扫描问卷二维码自行填写问卷后提交。 将所有条目设置为“必答题”以保证问卷填写的完整性，同时设置每个IP 地址只能填写一次，防止重复作答。 同时研究者本人在广州市内医院和社区卫生服务中心进行纸质版问卷发放，介绍问卷填写要求和目的，填写前询问护士是否了解以及是否愿意参与本调查，获得同意后手写签名纸质版知情同意书。 问卷完成后当场回收，同时检查有无遗漏，保证问卷的回收率和有效性。本研究共回收电子版问卷166 份，其中有效问卷152 份；发放纸质版问卷54 份，回收有效问卷47 份；有效回收率90.5%。

1.4 统计学方法 电子版问卷采用问卷星“分析下载”的功能，将原始数据导入SPSS 数据库；纸质版问卷采用EpiData 3.0 建立数据库， 同时采用SPSS

25.0 分析数据。对计量资料进行正态性检验，均为偏态分布，采用中位数（四分位数）进行描述；计数资料采用频数和构成比描述；2 组偏态分布计量资料的组间比较采用Mann-Whitney U 检验， 多组偏态分布计量资料的组间比较采用Kruskall-Wallis H 检验；安宁疗护护士职业悲伤、安宁疗护知识、安宁疗护照护态度、 悲伤累积性全局改变及心理脱离的相关性分析采用Spearman 相关性分析检验；安宁疗护护士职业悲伤的影响因素采用多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

Spearman 相关性分析的结果显示，本组安宁疗护护士职业悲伤总分与安宁疗护照护态度、 心理脱离均呈负相关（r=-0.234、-0.216，均P<0.01）。 同时本组安宁疗护护士职业悲伤与悲伤累积性全局改变中的更多接受局限性、更多死亡焦虑、较少受患者死亡影响均呈正相关（r=0.182，P<0.05；r=0.416、0.267，均P<0.01）。 见表3。

2 结果

2.1 一般资料 199 名安宁疗护护士的年龄分布为34.00（27.00,40.00）岁，其中≤30 岁75 名（37.7%），31～50 岁117 名（58.8%），≥51 岁7 人（3.5%）；性别多为女性，196 名（98.5%）；从事安宁疗护工作的年限为3.00（1.00,6.00）年，其中≤3 年103 名（51.8%）；职称：初级职称102 名（51.3%），中级职称78 名（39.2%），高级职称19 名 （9.5%）；47 名担任护士长及其他职务（23.6%）；学历：以本科居多，为144 名（72.4%）；婚姻状况多为已婚，144 名（72.4%）；大部分安宁疗护护士无宗教信仰，179 名（89.9%）；过去1 年经历去世患者数量为5.00（3.00,10.00），其中≤5 例108 名（54.3%），23 名（11.6%）安宁疗护护士过去1 年经历去世患者数量为1 例。

这给我父亲长了脸，歪嘴的次数一多，人居然可以坐起来，虽口齿不清，也能表达出个大概。春节祭祖，族亲婚娶，他硬要去呢。用轮椅推到祠堂，我站前排、坐上席，他挤在人堆里。我心里蛮别扭，他倒是开心得很。我当校长那年，几次喝喜酒，都被请入上席首座，真是受宠若惊呀，面对族长和那些老成，忐忑不安，一餐饭要掉好几次筷子，李打油干脆抓一把筷子放在我背后的供案上。我父亲每每看到这个细节，嘴就跑到耳朵家去了。

2.3 不同特征安宁疗护护士职业悲伤得分的比较将本组安宁疗护护士按性别、年龄、岗位年限、职称、职务、最高学历、婚姻状况、宗教信仰情况、过去1 年经历患者死亡例数情况分组，比较其职业悲伤总分情况。 结果显示，仅不同岗位年限的安宁疗护护士，其职业悲伤比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

复旦剧社除了有洪深先生的大力扶持外，还有曹禺剧作的支撑。曹禺剧作《雷雨》《日出》都是由复旦剧社排练演出并第一次与中国观众见面的。曹禺的《雷雨》《日出》《北京人》等剧作曾多次搬上复旦剧社的舞台。（图 3、图 4）

2.2 本组安宁疗护护士职业悲伤得分情况 本组安宁疗护护士职业悲伤总分为37.00（27.00,50.00）分，各维度得分见表1。

近年来，高校提高了对图书馆电子阅览室的关注，并进一步强化了对图书馆电子阅览室的建设，其根本目的就是为了更好的服务于全校师生。而高校图书馆的电子阅览室在积极发展的同时，其本身的功能及服务也得到了完善。

2.5 本组安宁疗护护士职业悲伤影响因素的多元线性回归分析 以本组安宁疗护护士职业悲伤总分为因变量，将单因素分析及相关性分析中有统计学意义的6 个变量（岗位年限、安宁疗护照护态度、心理脱离、更多接受局限性、更多死亡焦虑、更少受患者死亡影响）以及根据专业知识和既往文献结果选择是否有宗教信仰纳入作为自变量，进行多元线性回归分析。 共线性诊断显示： 各模型的容差值均＜1， 方差膨胀因子均＜10，考虑7 个自变量之间不存在多重共线性。结果显示，安宁疗护照护态度、心理脱离、死亡焦虑、宗教信仰是安宁疗护护士职业悲伤的主要影响因素（P<0.05），共解释总变异的31.2%。 见表4。

③ 细菌平板培养基：蛋白胨10 g、氯化钠10 g、酵母膏5 g、琼脂20 g、蒸馏水1 000 ml，用1 mol/l的NaOH溶液调节pH值7.2～7.4。121℃灭菌20 min备用。

2.4 本组安宁疗护护士职业悲伤与安宁疗护知识和态度、心理脱离、职业悲伤累积全局改变的相关性分析 本组安宁疗护护士安宁疗护知识总分为19.00（16.00,21.00）；安宁疗护照护态度总分为62.00（54.00,70.00）； 悲伤累积性全局改变总分为50.00（44.00,56.00），各维度得分分别为：新的视角16.00（13.00,18.00），更多接受局限性10.00（8.00,11.00），更多死亡焦虑12.00（9.00,14.00），较少受患者死亡影响6.00（4.00,7.00）， 更好地应对患者死亡7.00（6.00,8.00）；心理脱离总分为12.00（9.00,15.00）。

3 讨论

1.2.6 恢复体验量表——心理脱离分量表 Sabine等于2007 年编制的恢复体验问卷（The Recovery Experience Questionnaire）中的心理脱离量表属于单维度量表， 并应用于包括护士在内的职业群体，总量表Cronbach a 系数为0.84。 芦德智等于2018年单独使用心理脱离分量表在中国护士群体中进行了检验，中文版量表Cronbach a 系数为0.833。 该量表包括4 个条目，均采用Likert 5 级评分法，从完全不相符～完全相符分别赋值1～5 分。 总分4～20 分，得分越高表明受试者的心理脱离程度越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.988。

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3.2 安宁疗护护士职业悲伤的影响因素

3.2.1 安宁疗护照护态度 本研究结果表明， 安宁疗护照护态度是安宁疗护护士职业悲伤的主要影响因素（B=-0.446, P<0.001），即安宁疗护照护态度越积极，职业悲伤水平越低。其原因可能是：（1）安宁疗护照护态度积极的护士能够积极面对患者病情变化，对死亡的准备度和接受度高，能更有效地应对工作中死亡事件的发生，对自身情绪的影响相对较小，悲伤水平相对较低。 这与Boerner 等研究结论一致；（2）安宁疗护护士在患者临终阶段对安宁疗护实践理念越认同，其职业认同感和荣誉感越强，越能够从死亡患者及家属的照护中获得成就感，故悲伤水平越低，与日本学者质性研究结论一致。 安宁疗护护士如果不能形成安宁疗护正确的理念或态度，将影响职业悲伤的有效处理，会在实践安宁疗护工作中面临优逝与抢救的冲突，使职业悲伤复杂化或出现其他心理问题。

3.2.2 心理脱离 心理脱离是指个体不被工作相关事务所占据，将心理从自身工作中脱离，并从工作相关思考中抽离出来，是个体转移压力的应对策略和方式。 本研究结果表明，安宁疗护护士的心理脱离是职业悲伤的主要影响因素（B=-0.610，P=0.017），即心理脱离水平越高的安宁疗护护士， 其职业悲伤水平越低。 可能的原因是：（1）安宁疗护护士通过避免与患者及家属建立依恋关系， 及时从工作的场景中脱离出来，避免了过度卷入，可以预防职业悲伤情绪的发生。 这与Funk 等质性研究结论相一致；（2）心理脱离水平高的安宁疗护护士更容易从工作的压力中脱离出来，避免了情绪劳动带来的情感耗竭，促进情绪资源的恢复，从而有利于职业悲伤情绪的缓解。

这与Wang 等研究结论一致。

3.2.3 死亡焦虑 本研究结果显示，死亡焦虑是安宁疗护护士职业悲伤的主要影响因素（B=1.937,P<0.001），即安宁疗护护士死亡焦虑水平越高， 其职业悲伤水平越高，与Tang 等的研究结果一致。 可能的原因是：本组调查的安宁疗护护士多为中青年人群，且从事安宁疗护工作的年限以≤3 年的居多， 并未正式接受过死亡教育， 故在面对死亡病例更容易激发死亡焦虑，表现出对生命逝去的不甘和悲伤。

3.2.4 宗教信仰 本研究结果表明，宗教信仰是影响安宁疗护护士职业悲伤的重要因素（B=8.546,P=0.017），与Papadatou的研究结果一致，即个人信仰属于影响职业悲伤的“生活方式”因素。本研究结果显示，有宗教信仰的安宁疗护护士其职业悲伤水平更高，与Rickerson 等的研究结果相一致，即通过宗教信仰以及朋友、 家人支持作为悲伤个人应对方式的医务人员表现出了更多悲伤的症状。究其原因可能为：有宗教信仰的安宁疗护护士能从哲学角度理解医学的情感与理性的交融，更能与患者产生共情，患者痛苦的状态会引起安宁疗护护士内心的痛苦或悲伤的情绪。 但也有部分护士可能是因为出现了悲伤情绪，无法通过组织支持等其他支持缓解，故而转向寻求宗教信仰的慰藉，故表现为越是有宗教信仰，悲伤情绪越强烈。 当生活出现变故或者身心健康不佳时，转向求助宗教信仰的现象在对大学生的研究中也得到了验证。

4 对策

综上所述， 本组安宁疗护护士职业悲伤得分处于较低水平， 建议管理者针对安宁疗护照护态度不积极、心理脱离水平低、死亡焦虑水平高以及有宗教信仰的安宁疗护护士采取有针对性的干预对策，以降低职业悲伤水平，促进心理健康。 具体对策如下：（1）加强对新入科的护士安宁疗护技能的岗前培训，并开展继续教育，更新安宁疗护知识，践行安宁疗护理念，培养职业认同感，树立从事安宁疗护的积极态度；（2）引导安宁疗护护士处理好工作和生活的关系，平衡好同理与心理脱离之间的关系，灵活排班制度以利于护士有时间处理悲伤情绪；（3）科室开展死亡教育讲座，帮助护士认识生命与死亡，以减少死亡焦虑；学习正念冥想、瑜伽等方式缓解压力，通过书写表达疗法反思生活的意义、寻求职业价值感以获得成长。（4）加强组织支持。开展科室小组交流、死亡病例叙事分享，尊重有宗教信仰的护士，营造互关互爱的科室氛围，提供可供表达悲伤和独处的空间，有条件的单位可提供心理咨询等。

5 本研究的不足

本研究的不足之处在于，采用便利抽样法，且未对不同级别医院分层抽样，样本量较少，同时样本大部分来自于广州地区（75.9%），且199 名护士中98.5%为女性，样本代表性有待加强，今后将进一步扩大样本范围，增加样本的代表性；此外，本研究中多元线性回归分析的结果显示， 调整后决定系数为0.312，可见探索到的影响因素尚不全面， 未来需要进一步全面探讨职业悲伤可能的预测因素， 为制订职业悲伤干预措施提供科学依据。