成人炎症性肠病患者饮食与营养方案的循证实践

炎症性肠病患者主要表现为腹痛、腹泻、便血等症状， 这些症状可引起患者食欲下降， 经口摄食减少， 以及由于肠黏膜病变影响营养物质的吸收等原因，最终导致营养不良。 炎症性肠病营养支持治疗能够改善患者营养状况，有利于黏膜愈合，提高患者对治疗药物的反应性。 本研究旨在将基于循证的成人炎症性肠病患者饮食与营养的最佳证据应用于临床实践， 为患者提供合理有效的饮食指导与营养支持，提高护士对证据的知晓度和执行率，改善患者营养状况，提升护理服务质量。

2.4 两组EHP-5评分比较 两组治疗后EHP-5评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组降低幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

● “Exchange between salt and grains”. After obtaining salt from the places such as sGer-rtse (Gai-ze), herdsmen will exchange it for grains in the markets of agriculture area. Usually, 1 khal of rtsam-ba equates to 2.5 to 3 chal of salt.(Indicate in Kilogram???) Herdsmen combine trade with grazing.

1 方法

本研究根据基于证据的持续质量改进模型为理论依据，按照获取证据、审查现状、引入证据和应用前后进行效果评价4 个阶段进行证据应用。

阿里便搀着罗爹爹，三人一路又沿东湖山庄翠柳街黄鹂路往回转。罗爹爹跟阿东说：“你放心去学校。阿里平常没得事，下午喜欢在四强的发廊里坐。我们会招呼他的。他其实蛮乖。你姆妈忙的时候，都是把他交给我们。”

1.1 证据获取

1.1.1 确定问题 为获取成人炎症性肠病患者饮食与营养的最佳证据，采用PICO 模式构建循证问题，P（population）为证据应用的目标人群：年龄≥18 岁的炎症性肠病患者；I（intervention）为推荐的干预措施： 成人炎症性肠病患者饮食与营养支持策略；O（outcome）为结局指标：炎症性肠病患者营养状况、生活质量等。

“毫无疑问，对焦在这里是个难点，况且我用的还是一款为胶片机设计的古董镜头。但好在最后拍摄效果不错，这让我不得不对这台相机刮目相看。”

1.1.2 检索证据 根据循证医学“6 S”模型，自上而下进行证据检索。 以“IBD/ inflammatory bowel diseases/crohn’s disease/ulcerative colitis”“nutrition*/diet*”为英文检索词，以自由词与Mesh 主题词相结合进行检索； 以 “炎症性肠病/溃疡性结肠炎/克罗恩病”“饮食/营养/膳食” 为中文检索词， 检索Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane 数据库、澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）、英国国家临床卓越研究中心（NICE）、医脉通指南网、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中国知网（CNKI）、维普、美国肠外肠内营养学会、欧洲临床营养与代谢学会、中华医学会肠外肠内营养学会网站。 近十年来出现了很多关于炎症性肠病相关饮食与营养的研究及循证证据，因此检索时间为2010 年1 月—2020 年9 月。 文献纳入标准：炎症性肠病患者（18 岁以上成年患者）；涉及炎症性肠病饮食或营养的研究； 文献类型为临床决策、指南、证据总结、推荐实践、专家共识；语种为中文或英文；对于已修订或更新的文献，纳入最新版。文献排除标准：重复发表的、信息不全的文献、文献质量评价未通过的文献。 以PubMed 为例，检索策略如下：((((IBD[Title]) OR (“inflammatory bowel disease”[Title]) OR (Inflammatory Bowel Diseases[MeSH Terms]) OR (CD[Title]) OR (crohn*[Title]) OR (Crohn Disease[MeSH Terms]) OR (UC[Title]) OR ("ulcerative colitis"[Title]) OR (Colitis, Ulcerative[MeSH Terms]))AND ((nutrition*[Title/Abstract]) OR (diet*[Title/Abstract]) OR (Nutrition Therapy [MeSH Terms]) OR(Nutrition Assessment[MeSH Terms]) OR (Nutritional Requirements[MeSH Terms]) OR (Nutritional Support[MeSH Terms])OR (Parenteral Nutrition[MeSH Terms])OR (Enteral Nutrition[MeSH Terms]) OR (Diet[MeSH Terms]) OR (Diet Therapy[MeSH Terms]) OR (Diet,Food, and Nutrition[MeSH Terms]))) AND ((Guideline[Publication Type]) OR (Practice Guideline [Publication Type]) OR (guideline*[Title]) OR (“evidence summary”[Title]) OR (“recommendation practice”[Title])OR (Consensus[Title])))

PPF方法允许功率注入变量以概率方式变化并且以概率进行测量。在应用累积量方法之前，需要获得功率注入的分布来计算余数。由于受到环境条件的影响，光伏发电量变化很大。参考文献[13]和文献[14]通过使用不同的天气条件模型描述了光伏发电的各种概率模型。对于负载分配，许多外部因素可能会影响负载，如环境条件，电器和设备的不同。

1.1.3 文献质量评价 由2 名研究人员独立进行文献质量评价，当评价结果出现不一致时，双方讨论或与第3 名研究者商议，并决定纳入或剔除。来自临床决策的证据，默认为高级别证据。指南采用英国临床指南研究与评价系统 （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）进行质量评价，内容包括指南的范围和目的、参与人员、指南制定的严谨性和科学性、呈现的清晰性、指南的适用性、编撰的独立性6 个领域，共23 个条目，每个条目按1～7 分进行评分 （1 分为很不同意，7 分为很同意）， 按照公式对每个条目的得分进行标准化处理，标准化公式为[（实际总分-最低可能分数）/（最高可能分数-最低可能分数）]×100%，标准化处理结果以百分比形式呈现。另外附加2 个全面评价条目。结合指南各领域得分综合判断， 将指南分为3 个推荐等级，A 级为标准化得分≥60%的领域数为6 个；B 级为标准化得分≥30%的领域数≥3 个但有得分＜60%的领域；C 级为得分均＜30%的领域数≥3 个。专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具（2016）进行评价；证据总结追溯其原始文献，得到2 篇系统评价。 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心关于系统评价的质量评价工具进行评价。

1993年，美国国会通过的《政府绩效与结果法案》，首次从立法上对美国联邦机构绩效评价做出了制度性规定。该法案将资源和管理决策与绩效挂钩，建立以绩效为目的的预算制度，将美国政府的绩效管理重点由“过程问责”转向“结果问责”，由“投入—产出”模式转为“目标—结果”模式[3]，促使联邦部门和机构在预算中加强“战略—目标—预算—绩效”的闭环管理，提高政府管理绩效和服务效率。

3.1.1 建立多学科团队 通过建立多学科团队这种多学科联合小组为患者诊断治疗疾病已是很多医院很多科室在开展的一种诊疗模式，炎症性肠病目前属于全球性疑难疾病之一，更是需要多学科协助诊治。各医疗机构应根据自己的实际条件来建立自己的多学科团队和（或）营养支持小组。其中炎症性肠病专科护士在多学科团队或营养支持小组中扮演着重要的角色。在第2 次欧洲克罗恩病与结肠炎组织的共识声明中提到，鉴于炎症性肠病的复杂性，需要在多学科团队背景下进行专业的护理和管理；我们护理人员需要了解并去识别和管理炎症性肠病患者潜在的营养问题，为他们提供持续的支持和教育。

1.1.5 最佳证据生产 由专家小组根据JBI 2014版证据预分级及证据推荐级别结合JBI 的FAME原则即可行性、 适宜性、 临床意义和有效性进行评价，给出证据级别及推荐意见（A 级推荐为强推荐，B 级推荐为弱推荐）， 当证据来自多个研究支持时，以证据级别最高的为准。 最终汇总为5 个方面的46条证据。并将28 条适宜转化成临床情境的证据转换为5 条审查指标，分别见表1 与表2。 专家小组由1名消化科主任医师、3 名副主任医师、1 名主任护师，均为本科及以上学历，具有10 年以上消化科相关工作经验。

1.4.2 过程层面 依据审查指标自行设计查检表，由执行护士填写实施情况， 并由研究者本人以患者为单位查看各审查指标的执行情况。

1.2.2 收集资料 资料收集在广州市某三级甲等医院消化内科完成，采用问卷调查、护理电子病历系统查询等方法收集数据。

1.2.1 构建团队 本审查团队共6 名，教授1 名，护士长1 名， 负责项目的统筹和促进， 高年资护士3名，以及研究者1 名，负责基线审查和护士培训，及收集资料和审查指标的落实。

1.2.3 分析比较 即证据引入前审查，于2021 年4月22 日—5 月10 日对18 名护士和48 例成人炎症性肠病患者进行基线审查并收集数据。

1.3 证据引入 该阶段包括分析障碍、 构建策略及采取行动3 个步骤。 该阶段的实施时间为2021年5 月11 日—6 月20 日。 通过分析基线审查结果，找出存在的主要问题，分析存在的问题及原因，并制定解决策略：（1） 护士对营养风险筛查工具NRS-2002 存在认知与理解不足； 护士缺乏营养评估意识和评估知识。 对策：请营养科医生开展专题讲座，对量表内容进行讲解；由于营养评估需要由营养专业人员（营养护士、营养师或医师）完成，因此针对性的培训高年资护士，由高年资护士进行营养评估。 （2）医护人员缺乏炎症性肠病患者饮食与营养及能量计算知识；科室缺乏相关流程。对策：制订培训计划，采取线上线下培训相结合的方式对护士开展培训，并进行考核。制定营养支持流程，完善营养管理规范。 （3）科室工作繁忙，增加护士工作量，对策：简化流程，根据证据内容制作宣教材料，方便对患者宣教。

1.4 效果评价

3.1.2 营养筛查与评估 营养不良在炎症性肠病患者中普遍发生，尤其是克罗恩病患者。近10 年来，国内外对营养治疗的诊疗程序遵循营养筛查、 营养评估和营养干预和监测这几个基本步骤。

以校园网络总体结构为框架，实现校园网基础架构万兆升级，构建学校无线网络，创建校园优质网络环境，为智慧理工的构建提供必要的基础网络保障。

1.2 现状审查

1.4.3 患者层面 基线审查组的患者及证据应用组的患者在入院及出院2 个月后由研究者本人收集患者的年龄、身高、体质量、体质量指数、疾病类型等基本资料， 评价证据应用前后患者体质量变化情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组内前后差值采用配对t 检验，组间比较（包括前后变化差值的组间比较）采用独立样本t 检验；不符合正态分布的以中位数（M）、四分位数（P，P）进行描述，组内比较采用配对样本符号秩检验，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料采用频数、 百分比表示， 组间比较采用Pearson 检验或校正的Yates 检验，当总例数N＜40或期望频数T＜1 时， 选择Fisher 确切概率检验（Fisher’s Exact Test），以双侧P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究纳入消化内科18 名护士，年龄24～38（29.72±4.20）岁，工作年限3～20（8.00±4.59）年。 学历：大专1 名（6%），本科17 名（94%）。 专业技术职称：护士3 名（17%），护师11 名（61%），主管护师4 名（22%）。基线审查时纳入48 例成人炎症性肠病患者，证据应用时纳入41 例成人炎症性肠病患者。

2.2 临床护士对成人炎症性肠病患者饮食与营养认知水平 经过相关知识培训后，临床护士对成人炎症性肠病饮食与营养相关知识得分（满分为36 分）为30～36（34.61±1.98）分，与培训前15～34（25.00±6.14）分相比，差异具有统计学意义（t=6.326，P＜0.001）。

2.3 临床护士对审查指标的执行率 科室已组建炎症性肠病多学科团队，并定期对复杂病历进行讨论。 科室已采用NRS-2002 营养风险筛查量表进行营养风险筛查。 因此指标1 与3 应用前后均是100%。 指标2 的审查对象是18 名护士。 指标4 的条目是指经营养风险筛查，NRS-2002≥3分的患者，才进行营养状况的评估，经统计，基线审查时NRS-2002≥3 分的有26 例患者； 证据应用组NRS-2002≥3 分的有14 例患者。 指标5 与指标6 的条目针对的是体质量指数 （BMI）＜18.5或NRS-2002 风险评分≥3 分的患者，经统计，基线审查时有26 例患者， 证据应用组有20 例患者。 指标7 是针对所有的基线审查与证据应用的成人炎症性肠病患者。 指标2、4、5、6、7 的执行率见表3。

2.4 患者体质量水平变化比较 基线审查时的26例患者及证据应用时的20 例患者，在排除外科手术住院、 失访、2 组有重复患者后， 分别有18 例及13例患者。 基线审查组18 例患者，年龄（32.89±10.11）岁，男14 例，女4 例，已婚10 例，未婚8 例，17 例患者使用生物制剂，1 例未使用生物制剂， 克罗恩病患者16 例，溃疡性结肠炎患者2 例；证据应用组13 例患者，年龄（29.15±9.12）岁， 男9 例，女4 例，已婚5 例，未婚8 例，13 例患者使用生物制剂，克罗恩病患者12 例， 溃疡性结肠炎患者1 例，2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 对其2 个月后的体质量分别进行配对样本符号秩检验，P 值均大于0.05，差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

3.1 成人炎症性肠病患者饮食与营养方案汇总为5个维度 根据纳入文献的证据内容并参考相关文献发表的饮食方案构建，最终将证据归纳为这5 个维度：建立多学科团队、营养筛查与评估、营养物质的需求与监测、肠内营养与肠外营养和膳食指导。

1.1.4 纳入文献基本情况及其质量评价结果 本研究最终纳入11 篇文献，其中2 篇临床决策，4篇指南，4 篇专家共识，1 篇证据总结。 4 篇指南中，其中2 篇指南的6 个领域均≥60%，质量评价为A 级，2 篇指南≥30%的领域数均为6个，＜60%的领域分别有2 个和1 个， 质量评价为B级。 4 篇专家共识中，除了条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？ ”评为“不清楚”，其余均为“是”。 2 篇系统评价中，1 篇条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差？ ”评为“不清楚”，条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估？ ”与条目10 “是否在报道数据的支持下对政策和（或）实践提出推荐意见？”评为“否”，其余均为“是”。1 篇11 个条目均评为“是”。

1.4.1 实践者层 护士知识问卷根据证据内容自行编制，并制作成问卷星形式，由研究者本人发放给护士填写， 在培训前后各评价1 次临床护士关于成人炎症性肠病患者饮食与营养的知识得分情况。

1.2.7 基因测序 针对大前庭水管综合征的特异性基因SLC26A4的21个外显子设计了18对特异性引物，将SLC26A4基因进行全外显子扩增测序。扩增的PCR体系包括10×L.A.缓冲液、dNTPs、引物、L.A.Taq酶及DNA模板，总体积为30 μl。扩增完成后，将PCR产物进行纯化，使用ABI 3130对产物进行Sanger测序。测序序列经过与参考基因组比较(NCBI：NG_008489.1)以及家系分析，确定致病突变。

营养筛查与评估的工具有多种。 中国共识推荐的是NRS-2002 筛查量表筛查有无营养风险。 对于营养评估的内容，中国共识推荐患者整体营养状况评估表 （Patient Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）作为营养状况主观评定工具。临床医护人员需要结合实际情况进行综合评估以有效识别具有营养风险以及营养不良的患者， 从而再进一步给出个体化的营养方案。

3.1.3 营养物质的需求与监测 第6-第12 条证据总结了成人炎症性肠病患者关于宏量营养素与微量营养素的需求评估与监测。 对于成人炎症性肠病患者每天的总能量需求，一般认为在疾病处于缓解期以及轻、中度活动期时，能量需求可与正常人群类似，可按照每天每公斤体质量2 530 kcal 给予。 对于蛋白质供给量，认为缓解期的成人炎症性肠病患者与普通人群的蛋白质需要量相似， 活动期， 由于代谢增加，蛋白质需要量可增加到1.2～1.5 g/（kg·d）。

3.1.4 肠内营养与肠外营养 肠内营养疗法具有良好的安全性，但有时患者难以耐受。 依从性不高是成人炎症性肠病患者实施肠内营养过程中经常遇到的问题， 通过加强对医护人员和炎症性肠病患者的相关宣教， 制定并遵循标准化的营养支持治疗流程， 有利于提高患者对营养支持的依从性。 因此，临床医护人员应不断学习并更新关于炎症性肠病的营养治疗与护理知识， 为患者实施规范化营养支持，以促进患者的健康行为，提高治疗效果。

3.1.5 膳食指导 饮食在炎症性肠病患者的治疗中起着至关重要的作用。 国际炎症性肠病研究组织成立了专家小组，基于现有文献的证据，发布了炎症性肠病患者的饮食指南，旨在给出控制与预防炎症性肠病复发的最佳饮食模式。 但目前没有一种特定的饮食适合所有的炎症性肠病患者， 重要的是鼓励患者按照正常的健康饮食和生活方式生活，并且需要更多高质量研究探讨炎症性肠病的饮食管理，提高患者依从性。

3.2 循证实践能改善护士对成人炎症性肠病患者饮食与营养的认知水平，进一步规范护士依据证据执行的行为 本研究结果显示， 培训后护理人员对炎症性肠病患者饮食与营养的认知水平高于培训前（P＜0.05）。 本研究通过循证实践的形式，对相关循证证据进行培训， 提高了护士对成人炎症性肠病患者营养素缺乏及补充、 肠内营养与肠外营养及相关饮食指导的知识水平， 促进了护士积极参与炎症性肠病患者饮食与营养管理， 规范了护士依据证据执行的行为。 证据应用前，护士也会对炎症性肠病患者进行饮食指导， 但宣教内容及形式较单一， 未基于患者的营养状况向患者进行较具体的饮食指导及宣教所需能量及蛋白质的供给。 证据实施后护士对炎症性肠病患者饮食指导及能量与蛋白质供给指导的执行情况均高于实施前（P＜0.05）。 对于炎症性肠病患者的运动情况，专家共识指出，目前尚缺乏炎症性肠病患者的可适宜推荐的运动方案，建议患者采取积极、自觉且量力而行的锻炼方案， 指出营养治疗结合适度运动锻炼有利于改善炎症性肠病患者营养状况， 提高患者生活质量。 证据应用后通过培训护士关于炎症性肠病相关运动的知识， 可指导患者结合自身情况进行适度运动。 但目前关于炎症性肠病具体运动方案还在继续探讨研究中， 今后可进一步探索或循证适宜炎症性肠病患者的运动方案， 以为患者制定个体化运动指导措施。

学生在学习的过程中，就是一张白纸，需要知识构建丰富其色彩，更要求能力习惯塑造其格局。填鸭式学习早已在实践中宣告其末路，能够让学生会学，有自己的方式方法，这才应当是新时期地理学科素养形成的研讨方向；授之以渔，体现学生的自身价值，关注方法引导，是不错的突破口。

3.3 本研究尚待解决的问题 本研究显示， 对采用营养评估量表进行营养状况主观评估的审查指标执行率仍较低， 说明对营养风险的患者进行营养评估的执行情况不佳。 主要由于该评估表带有一定的主观性，临床医护人员工作繁忙，增加了临床护士的工作量， 且对使用该评估表仅限于了解但不熟悉，前期需要花较多时间评估，以致该审查指标的执行率较低。中国共识推荐将营养评估量表作为炎症性肠病患者营养状况主观评定工具，并要求实施人员为营养护士、营养师或医师。 鉴于此，后续需针对性地培训高年资护士，让其熟练掌握营养评估工具。 对于炎症性肠病患者营养筛查与评估工具需要继续优化， 是否有新的更适合炎症性肠病患者的营养状况评估工具也有待进一步研究与探索， 以进一步规范炎症性肠病患者从营养筛查、评估到干预和监测的营养管理流程，持续提升医疗护理质量。

本研究比较的患者结局指标单一， 且无明显变化，考虑跟护士执行力度仍不高，随访工作不完善，患者依从性较差有关。 下一步重点研究方向是结合相关营养护理质量评价指标对成人炎症性肠病患者饮食与营养管理的薄弱环节持续改进，将该循证实践方案进行优化，进一步验证其远期效果。 护士对循证护理的知识、技能和态度及其是否接受循证护理知识的培训会影响护士循证护理实践的开展。 因此在下一轮证据应用时，需要进一步组织护士学习循证知识， 增强护士的循证意识， 以更好地开展循证实践， 提升护理服务质量。

[致谢] 本文统计学部分承蒙南方医科大学生物统计学系吴莹副教授指导，特此感谢！