邻里社会资本、城市医疗卫生服务体系与自评健康——基于中国劳动力动态调查的实证研究①

黄嘉文 傅文欣

（华南理工大学 公共管理学院，广东 广州 510641）

1 引 言

健康中国战略是新时代中国特色社会主义建设的重要制度安排。把人民健康放在优先发展的战略地位体现了从“以治病为中心”到“以健康为中心”的创新型治国发展理念的转变，为解决当前和长远的人口健康问题提出了整体性框架。《健康中国2030规划纲要》指出提升国民健康的关键在于从单纯依靠卫生健康系统转向社会整体联动，实现将“健康融入所有政策”，这也意味着促进国民健康不限于医疗卫生服务的改善，更需关注影响健康状况的“上游”社会条件，积极探索影响健康的生活方式和社会环境因素。

社区作为人们日常生活的场所，是具有重要意义的生活环境，它对于内部居民的生活机会和健康福祉都有着极其深远的影响[1]。特别是当人们缺乏健康资源和来自家庭、朋友的社会支持时，以邻近地域为核心构建的邻里社会资本（Neighbourhood social capital）往往能提供补偿性的社会援助[2]。1986年，世界第一届健康促进大会宣言《渥太华宪章》强调“支持性健康环境”和“社区行动”对健康促进的重要性。2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》也明确指出要注重社区健康社会环境的营造，强化社区在健康促进行动的角色与地位。侧重于信任、互助、地方性参与等集体特征的邻里社会资本逐渐成为理解有利健康环境的全球性概念工具[3]。可见，深入研究邻里社会资本对居民健康的影响效应具有重要的现实与社会意义。

当前邻里效应的健康研究强调邻里社会资本的工具价值，邻居通过提供经济、情感和信息等支持方式，促进社区其他居民健康水平的提升[4]。然而，大部分研究并没有将邻里社会资本在不同分析层次进行概念化处理，也没有讨论不同分析层次社会资本的复杂效应[5]。事实上，个人层次的社会资本（如，邻里关系）不同于社区层次的社会资本。个人层次的社会资本是一种个人资产，只有作为产生特定资源关系的一部分人才能获得的资源[6]。社区层次的社会资本是一种集体性资源，它不属于特定的个人，也不存在于特定的关系，而是社区社会结构的一部分。基于此，本研究需要探讨的第一个问题是个人层次和社区层次的邻里社会资本如何影响个体的健康水平？

在社会整体联动的健康体系中，仅仅分析邻里社会资本与健康之间的相关性是不够的，多样化因素之间的健康复杂机理的探讨是当前研究的重点[7]。城市的医疗卫生服务供给和邻里社会资本都被视为影响人口健康的重要因素。有研究表明，医疗卫生资源供给分布不均、结构不合理、基层服务能力薄弱等问题，是导致中国健康不平等的长期结构性因素[8]。在医疗卫生服务体系尚处于深化改革的转型中国背景下，由网络、信任和规范等要素构成，形成于居民共同生活的社区社会资本能否成为一种补偿性资源，对个体健康水平起到促进效应，是本研究探讨的另一个问题。

2 文献回顾与研究假设

2.1 邻里社会资本与个体健康

邻里社会资本被定义为一种特殊的社会支持，来自居住在附近的人或公共资源，促进社区共同利益的行动和合作[6]被广泛证实与人们的幸福健康密切相关[4][9][10]。由于社会资本可以在多个分析层次进行概念化处理，新近的研究倾向于从个人层次和社区层次测量邻里社会资本，以分析它们对个体健康的影响差异[5]。前者将邻里社会资本定义为嵌入于邻里关系所获得的潜在或实质的个人资源，后者强调邻里社会资本的社区特征，如互惠规范、公民参与和人际信任等。

强调社区层次邻里资本对健康影响效应的研究遵循的是普特南的概念立场。普特南认为信任关系和凝聚力对促进社区发展有着重要的作用，志愿协会的参与也被视为产生这种积极社会资本的关键途径。这实际上隐含了一个前提假设：社区层次的社会资本来源于统一的互动参与方式，对所有参与者都能产生有益的结果[11]。有研究进一步表明，对于那些缺乏家庭支持、没有机会结识其他朋友的个体而言，生活在邻里社会资本存量高的社区，有助于他们获得支持性资源[2]，重塑被需要感和生活意义感[12]。社区层次的邻里社会资本通过非正式控制、集体效能和社会扩散三种机制，促进个体健康水平的提升[13]。这意味着一种社会资本的缺乏可以被另一种社会资本所弥补，缺乏个人社会资本的个体如果生活在联系紧密的社区可以获得更多健康福利。

与此形成鲜明对比，布迪厄从不平等再生产的角度指出社会资本的占有是由个人在社会等级的相对地位所决定的[14]。个体利用群体成员身份维持自身的特权，以此排斥他者。在布迪厄看来，社会资本不能产生普遍的效应，只有那些与群体成员（社区成员）建立紧密联系的人才能获得可用资源。也就是说，仅仅生活在拥有丰富社会资本的社区，而不与特定的邻居及社区成员建立个人联系或融入社区网络，并不足以使个人获得社区层次的支持性资源[15]。个体与社区成员的互动机会越多，才越有可能获得社区资源[16]。布迪厄关于社会资本的定义提示我们，不同类型社会资本的获得是互为条件的，个体想要获得某种社会资本需以另一种社会资本为前提。综上所述，本研究提出假设1：个人层次、社区层次的邻里社会资本都会对个体健康有显著的正向影响，而且不同层次的邻里社会资本还将存在健康的交互效应。

2.2 邻里社会资本、医疗卫生服务体系与个体健康

医疗卫生服务体系是直接提供医疗和健康服务的供给体系，由各级医疗机构和公共卫生机构组成，旨在为个体或群体提供疾病诊疗、健康促进和维护等服务，保障人的身体、精神和社会适应性都处于良好的状态，其发展状况通常以医疗卫生技术人员情况、医疗卫生机构数、床位数等指标反映[17]。构建一个高效、可持续的医疗卫生体系，提高健康生产效率，是世界各国政府的共同目标[18]。在现有的研究中，关于医疗卫生服务体系对居民健康影响的研究侧重分析公共卫生支出、医疗资源配置等因素与死亡率、预期寿命的关系[19][20]。

近年来，国内学者注意到医疗卫生服务体系对健康的促进效应受制于其他因素的影响，拓展了相关机理的研究。例如，陈天祥和方敏[21]通过对189个国家和地区数据分析发现，政体类型对婴儿死亡率的影响随着公共卫生支出占GDP比重的变化存在门槛效应，即对于政体类型趋于民主的国家而言，他们对卫生领域的投入越多，因而改善健康的效果也越显著。穆滢潭和袁笛[22]则发现医疗治理体系对居民健康的促进效应对弱势群体更为显著，当居民个体的社会经济资本越低，医疗资源的充分供给能显著地改善他们的健康状况。但上述结果侧重从宏观和微观层次研究医疗卫生服务体系的有效性，缺乏对中观变量的分析。而健康研究对中观变量给予更多关注才能真正将宏观社会结构与个体结果联系起来，对于多种场域和背景的作用机制的研究能为制定具体干预措施提供宝贵的信息[23]。

邻里环境作为个体以外的社会结构，是人们日常生活的重要场所。而且，它作为一个中层的社会单元，是一种健康政策实施的潜在环境敏感性干预手段[24]。邻里之间共同的特征是行为改变、社会支持和社区团结的动力，通过健康信息传播、健康规范遵从、促进当地服务和设施的使用、提供情感支持等提升社区居民的健康状况[25]。特别是在公共医疗卫生服务提供效率较低或较不全面的地方，邻里社会资本作为一种非正式支持制度具有重要的保护作用[26]。有学者通过对发达国家研究也指出，福利国家的平等特征在某种程度上削弱了邻里社会资本对健康的积极作用，因为当国家提供大部分公共医疗卫生服务时，人们对邻里社会资本的依赖性会降低[27]。基于此，本研究认为邻里社会资本对医疗卫生服务体系的健康效应具有显著的补偿作用，并提出假设2：城市医疗卫生服务体系越不完善，邻里社会资本对提升居民健康有更显著的影响。

3 研究方法

3.1 数据与样本使用

本文的数据来源包括两个方面。研究涉及到的城市层次变量来自于《2014年中国区域经济统计年鉴》，微观数据来源于2014年中国劳动力动态调查（CLDS2014）。该调查聚焦中国劳动力的现状与变迁，内容涵盖教育、工作、迁移、健康、社会参与、经济活动、基层组织等众多研究议题，是一项跨学科的大型追踪调查。数据收集采用多阶段、多层次与劳动力规模成比例的概率抽样方法，对全国29个省、直辖市、自治区的23594名被访者进行调查。调查覆盖的广泛性、抽样原则的科学性、调查内容的综合性能较好满足本文的研究需求。由于本文的研究对象是城市居民，我们只纳入居住在城镇地区的被访者，并对所有变量缺失值进行处理之后，获得包括64个城市164个社区5122名被访者的分析样本。

3.2 变量测量

本文的因变量是自评健康，自评健康是个体对自身健康状况的主观评价和期望。大量实证研究表明，它与躯体健康状况等客观指标高度相关，能较好反映健康状态的主观和客观层次[28]。因此，自评健康被众多学者视为有效、可靠的健康测量单维指标[29]。本文使用自评健康作为研究因变量，采用问题“您认为自己现在的健康状况如何?”来测量，回答选项包括“1=非常不健康；2=比较不健康；3=一般；4=比较健康；5=非常健康”。

核心自变量包括邻里社会资本和医疗卫生服务体系。邻里社会资本包括个人和社区两个层次的测量。由于社会资本是一个内涵丰富的概念，涉及多种定义和分类，目前缺乏对邻里社会资本的系统测量[30]。基于现有研究，我们将从凝聚力的角度来测量邻里社会资本，将其定义为社区成员之间的人际关系质量和信任水平[31]。具体测量问题包括“您和本社区的邻里，街坊及其他居民互相之间的熟悉程度是怎样的？”、“您对本社区的邻里，街坊及其他居民信任吗”、“您与本社区的邻里，街坊及其他居民互相之间有互助吗？”。回答选项基于高低程度由1到5分。本研究将这三个问题的分数加总（Cronbach’s alpha=0.82），得出个人层次的邻里社会资本。社区层次的邻里社会资本通过汇总微观个体层次回答来衡量（包括熟悉邻居、信任邻居和帮助邻居，每个回答选项从1到5分），定义为每个社区回答上述问题赋值为4和5的比例之和[32]。

表1 变量的描述性统计分析

医疗卫生服务体系是直接提供医疗和健康服务的供给体系，由各级医疗机构和公共卫生机构组成，本文从以下4个指标衡量其发展状况。“每万人卫生机构数”和“每万人卫生机构床位数”这两项指标反映了该城市医疗卫生服务体系的资源供给情况，包括公立医院、民营医院和基层医疗卫生机构的供给；“每万人卫生机构人员数”则代表该城市医疗卫生服务体系的人才队伍建设情况。“人均GDP”指标代表城市的经济能力和发展水平，与医疗卫生服务体系的建设与发展紧密相关。

基于现有的文献，本研究还将影响自评健康的主要变量纳入模型分析，控制变量包括个人层次的性别、年龄、婚姻状况、工作状况、教育年限、收入取对数、户口所在地、过去两周是否有伤病、过去一个月是否有规律锻炼，社区层次的变量包括安全感和环境污染。

3.3 统计模型

由于本研究的因变量自评健康是个体层次的变量，核心自变量包括城市和社区层次的变量，因此需要采用多层次模型进行统计分析。多层次模型分析用于解释特定区域内个体的空间依赖性，并估计来自不同层次的影响效应。本研究将使用三层次随机截距模型进行统计分析，其中5122名被访者嵌套于164个社区和64个城市。模型公式如下：

Yijk是城市k中社区j个体的自评健康水平，ω0jk是城市k中社区j的平均自评健康水平，eijk是个体的随机效应, i=1,2,...,njk是城市k中社区j的个体，j=1,2,...,nk是城市k中的社区，k=1,2,...,n是城市。β00k是城市k的平均自评健康水平，r0jk是社区的随机效应，γ000是总平均自评健康水平，η00k是城市的随机效应。xnjk为个体层次变量，hnjk为社区层次变量，t(n-1)k为城市层次变量。本文假定以上这些效应为正态分布，平均数等于零及某一相同的方差。

零模型（Null Model）结果显示，城市层次的组内相关系数（ICC）为0.060，社区层次的组内相关系数为0.067，均大于0.059的临界标准。这说明数据具有嵌套结构，城市和社区层次的影响效应不容忽视，适合用多层次模型进行统计分析。

4 实证分析

4.1 多层次统计结果

模型1结果显示，无论是个人层次还是社区层次的邻里社会资本，都会对城市居民自评健康有着显著的正向影响。社区层次的邻里社会资本每增加1个单位，城市居民自评健康水平改善10.4%；个人层次的邻里社会资本每增加1个单位，城市居民自评健康改善1.55%。而且，邻里社会资本个人层次的健康促进效应（p＜0.01） 显著高于社区层次（p＜0.05）。 即便在加入城市、社区和个人层次变量的情况之下，这种影响效应仍较为稳定，见模型2。研究结果表明，促进邻里社会资本的构建对提升城市居民健康水平有重要的积极影响。模型3结果显示，个人层次与社区层次的邻里社会资本对健康影响存在正向交互效应（p＜0.01）， 也就是说，在邻里社会资本存量较高的社区，城市居民对邻居的熟悉、信任和互助程度越高，其健康水平也会越高。研究数据验证与支持了假设1。

在城市层次的变量上，部分衡量城市医疗卫生服务体系指标对城市居民自评健康有显著的正向影响。一个城市的每万人卫生机构数越多，人均GDP越高，该城市居民的健康状况就越好，这表明了医疗卫生服务体系中的资源供给对于促进居民健康的重要性。每万人卫生机构床位数和每万人卫生机构人员数的健康影响效应则并不显著。

在个体层次的其他控制变量方面，基于模型2的统计结果，从年龄及其平方来看，年龄对居民自评健康的影响显著为负，年龄平方的影响显著为正，这说明居民自评健康状况随着年龄的增长呈现正U型趋势。工作是人们重要的生活保障来源，能使人拥有抵抗风险的能力，有工作的居民比没有工作的居民健康水平高大约11.1%（p＜0.01）。教育年限越长，居民的健康水平就越好。教育程度越高意味着能获得的社会资源与机会更加丰富，能拥有更好的自我疏导能力和医疗保健意识，从而能较好地调节身体健康水平。本地居民比非本地居民的自评健康水平低7.63%（p＜0.05）。一方面，由于本地居民医疗报销更便利，相比外来人口而言就诊次数更多，容易导致对自我健康的评价不乐观；另一方面，可能存在幸存者偏差效应，倾向于流动的大多是身体健康的青壮年劳动力。过去两周没有伤病的居民，其健康自评状况比过去两周有伤病者高54.6%（p＜0.001）。相比于没有规律锻炼习惯的居民，过去1个月有规律锻炼的居民，会对自身健康作出更积极的评价。

在社区层次的其他控制变量方面，社区安全感对城市居民健康的影响显著为正，对自身所在社区有安全感的居民要比没有感到社区安全的居民健康水平高出15.5%（p＜0.001）。社区安全感是公民基本的精神保障，如果社区存在安全隐患，居民可能会产生焦虑、害怕等负面情绪，长期处于这种紧张状态会影响身体机制和免疫力，导致生理心理疾病的发生。同时，营造安全的社区环境有利于居民增加户外活动、锻炼身体机能，进而改善健康水平。社区污染程度对居民健康存在负向影响，但该结果没有通过显著性检验。

表3 邻里社会资本、城市医疗卫生服务体系对居民自评健康的交互影响效应

4.2 邻里社会资本与城市医疗卫生服务体系的健康交互效应估计

在健康影响因素的多层次分析基础上，本研究进一步考虑邻里社会资本与城市医疗卫生服务体系的健康交互效应。由于表2的结果显示，每万人卫生机构床位数和每万人卫生机构人员数对城市居民自评健康并无显著影响，在此不考察它们与邻里社会资本的交互影响。

表2 影响城市居民自评健康的多层次模型

模型4中加入了个人层次邻里社会资本和每万人医疗机构数、人均GDP的交互项。结果显示，个人层次的邻里社会资本和每万人卫生机构数的交互项系数为-0.002（p＜0.1），这意味着城市每万人卫生机构数较少时，个人层次邻里社会资本的增加能促进自评健康状况。同样的，个人层次的邻里社会资本和人均GDP的交互项系数为-0.0003（p＜0.05），这表明在人均GDP较低的城市，促进个人层次的邻里社会资本的提高也可以有效改善居民自评健康。然而，这种交互效应并未体现在社区层次的邻里社会资本变量上。数据结果部分验证与支持了假设2。可见，在经济不发达、医疗卫生服务体系相对不完善的城市，促进个人层面的邻里社会资本的发展对居民健康水平的提升有更显著的效果，通过营造促进个体参与活动的邻里氛围和提供更多社会支持，能削弱由医疗卫生服务提供不足造成的负面影响，从而实现居民健康的增益。

5 结论与讨论

本研究利用2014年中国劳动力动态调查，采用多层次模型分析邻里社会资本、城市医疗卫生服务体系与自评健康之间的关系，研究结果可归纳为以下三个方面：

第一，个人层次的邻里社会资本和社区层次的邻里社会资本都对个体健康有积极影响，但前者的影响效应更为强烈。这种差异化的健康效应与社会变迁密切相关，一方面，社会分工的变化以及电子通讯技术的发展，使个人的社会交往超出了原有固定的空间范围。这种发展改变了社区和个人社会网络的形态，呈现多样化、松散化和扩散性的特征[10]。由于家庭和邻里不再是社会支持的唯一来源，社区层次形成的规范和约束对个人行为的影响也在逐渐减弱。另一方面，社会交往更为广泛的空间分布也意味着邻里交往成为一种更加具有自愿性质的活动，个体在与谁交往、在哪里交往、如何交往等方面拥有更大的选择自由[33]。非强制性的邻里交往和社区参与才能对改善社区居民的幸福健康有正面的作用[34]。因此，积极主动地构建邻里网络比被动嵌入到预先存在的社区环境对于提升个体健康有更为重要的积极影响。

第二，个人层次和社区层次邻里社会资本的交互效应对个体健康有积极影响。这为布迪厄基于不平等视角定义社会资本提供了经验证据的支持，说明不同层次的社会资本对健康具有累积效应。社区层次社会资本对健康的促进效应并不具有普遍性，而是以个体层次社会资本的构建为前提条件。仅仅生活在社会资本更多的社区，而不与特定的邻居建立关系或融入社区网络，并不足以让个体共享社区层次的信息与资源，也无法有效促进个体健康水平的提升。

第三，医疗卫生服务体系和个人层次的邻里社会资本对个体健康存在负向交互影响，在城市医疗卫生服务体系不完善的地方，良好的邻里环境能对居民的健康促进有补偿性的作用。这意味着孤立的卫生医疗措施有时难以对健康促进有实质性影响，需要更不同的干预领域挖掘健康影响的关键要素，全方位多层次地推进健康中国的建设。

在政策启示方面，本文的实证结果表明社区场所对形塑居民健康的重要性。在“共建共享，全民健康”的主题下，健康社区建设是全方位推动机制中的一个重要环节，因为它有助于缩小城市间由于经济发展水平、医疗资源供给而带来的健康不平等。基于此，干预措施需超越纯粹的医疗卫生保障体系，将提升邻里社会资本的存量纳入作为消除疾病压力、带来幸福福祉的持久性健康战略，通过拓宽社区公共活动空间，以构建多样化的社区互助网络；营造安全稳定的环境氛围，提升居民的社区归属感及凝聚力；夯实健康促进的非正式支持体系，从而构建系统综合的人口健康促进干预体系。

本研究对邻里社会资本、城市医疗卫生体系与自评健康的关系进行了深入的分析，为进一步拓展了健康邻里效应的机理作出贡献。然而，仍有以下不足之处有待改进：一是关于社区层次邻里社会资本的测量。虽然通过个体微观层次数据汇聚社区层次的邻里社会资本被广泛接受的测量方式，但这种测量容易受到被访者个人特征的影响，测量的可靠性也容易受到社区被访者数量的影响[2]，运用生态测量在一定程度能弥补这一缺陷。二是关于横截面数据的使用。横截面数据因未观察到的个体差异和异质性，可能导致统计估计存在误差，未来需要使用面板数据来改进这一问题。