PFNA与加长PFNA内固定术在伴骨质疏松症不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中的应用效果比较

陈琛，许安平，凌炜，马志翔

铜陵市人民医院关节外科，安徽铜陵244000

股骨粗隆间骨折(IFF)为临床常见的骨折类型，发生率约为4%，好发于老年女性[1]。目前，临床治疗IFF的方法有保守治疗及手术内固定治疗，保守治疗虽能避免手术创伤，但治疗周期长、并发症多，治疗效果不佳[2]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是治疗IFF的主流内固定手术方法，具有切口较小、创伤性小、能尽可能保留髋关节完整性等优势，在IFF治疗方面的效果已得到临床普遍认可[3-4]。相关研究指出，PFNA内固定的术后内固定失效不可忽略[5]。改良后的PFNA远端为凹型设计并增加长度，可有效减少股骨干骨折的发生；对存在骨质疏松的IFF患者，应选择加长PFNA。有学者认为，对于不稳定型IFF，采用加长PFNA内固定可保证治疗效果[6]。基于此，本研究对比PFNA及加长PFNA在伴有骨质疏松症不稳定型IFF中的应用效果，并从创伤应激程度、骨代谢方面探讨其机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经铜陵市人民医院医学伦理委员会批准，前瞻性选取2017年6月—2020年6月我院收治的IFF患者。纳入标准：①经X线、CT检查诊断为不稳定型IFF；②首次患病；③伴有骨质疏松症；④无其他肢体功能障碍疾病；⑤自主行为能力良好，能正常沟通交流；⑥患者及家属知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①严重心脑血管疾病、肝肾功能不全；②不能耐受手术；③合并恶性肿瘤；④合并自身免疫性疾病；⑤合并血液系统疾病；⑥存在肺部感染、泌尿系感染等疾病。共收集IFF患者100例，按随机数表法分为研究组和对照组各50例。研究组男21例、女29例，年龄(64.31±5.65)岁，BMI(25.37±1.36)kg/m2，骨折时间(2.71±0.85)d，骨质疏松程度(Singh标准分级)[7]1级12例、2级23例、3级15例，ASA[8]分级Ⅰ级22例、Ⅱ级28例；对照组男18例、女32例，年龄(63.50±6.23)岁，BMI(24.95±1.42)kg/m2，骨折时间(2.59±0.79)d，骨质疏松程度1级16例、2级21例、3级13例，ASA[8]分级Ⅰ级26例、Ⅱ级24例；两组性别、年龄、BMI、骨折时间、骨质疏松程度等临床资料具有可比性。

1.2 手术方法 两组均由同一组手术医生行内固定手术治疗，麻醉方法为连续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧，在C臂X线透视机透视下，于牵引床上实施闭合复位；对于无法顺利复位者，则选择完全切开或者有限切开复位。对照组采用PFNA治疗：复位满意后于股骨大转子上约5 cm处作纵向切口，逐层切开各组织，充分显露并分离臀中肌；由大转子上端偏外侧进针，取开孔器开孔；插入导针，使导针紧贴股骨大粗隆内侧，确保导针进入髓腔且无弯曲。随后将PFNA主钉置入髓腔，于大粗隆的近端做出一个小切口打入螺旋刀片并锁定；锁定主钉远端，瞄准器监视下于近端拧入盖帽，确保主钉、锁定、螺旋刀片固定位置良好。冲洗术区，放置引流管，缝合包扎。研究组采用加长PFNA治疗：复位满意后，以正位片在大转子尖、侧位片在大转子前1/3处为进针点，选择合适的加长PFNA主钉置入髓腔；确定螺旋刀片的进针位置，将合适螺旋刀片置入并保持合适颈干角；放松牵引之后闭锁螺旋刀片，远端置入静态锁钉、主钉尾帽。确认无异常后冲洗术区，放置引流管，缝合包扎。两组均于术后24 h采用抗生素预防感染，并给予抗骨质疏松药物治疗。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 手术及术后康复情况 手术情况包括手术时间、术中出血量，术后康复情况包括下地负重时间、住院时间、骨折愈合时间。

1.3.2 创伤应激指标 两组分别于术前、术后7 d采集空腹静脉血3 mL，离心处理后取血清，检测血清创伤应激指标去甲肾上腺素(NE)、超氧化物歧化酶(SOD)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。NE采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自上海酶联免疫有限公司；SOD采用放射免疫法检测，试剂盒购自北京易科拜德科技有限公司；AngⅡ采用化学发光法检测，试剂盒购自郑州安图生物工程股份有限公司。

1.3.3 髋关节功能、疼痛程度 两组分别于术前及术后3、6个月评价髋关节功能、疼痛程度。髋关节功能采用髋关节功能评分量表(Harris)[9]评估，总分100分，分值越高表示髋关节功能越好；疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)[10]评估，分值范围0～10分，分值越高表示疼痛越严重。

1.3.4 骨代谢指标 两组分别于术前、术后3个月采集空腹静脉血3 mL，离心处理取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清骨代谢指标，包括人抗酒石酸磷酸酶(TRACP-5b)、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽(PINP)、β-胶原降解产物(β-CTx)，试剂盒购自上海酶联免疫有限公司。

1.3.5 并发症 记录术后并发症发生情况，包括伤口感染、下肢静脉血栓、髋内翻、骨折不愈合、复位丢失、内固定失效。

2 结果

2.1 两组手术及术后康复情况比较 研究组术中出血量较对照组多，手术时间、下地负重时间较对照组长，但住院时间、骨折愈合时间均较对照组短(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后康复情况比较

2.2 两组血清NE、SOD、AngⅡ水平比较 术前两组血清NE、SOD、AngⅡ水平差异无统计学意义；术后7 d两组血清NE、SOD、AngⅡ水平均较术前升高，且研究组高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组血清NE、SOD、AngⅡ水平比较

2.3 两组髋关节功能、疼痛程度比较 术前两组Harris评分、VAS差异无统计学意义；术后3、6个月两组Harris评分均高于术前而VAS均低于术前，且研究组Harris评分均高于对照组而VAS均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4 两组血清骨代谢指标水平比较 术前两组两组血清骨代谢指标水平差异无统计学意义；术后3个月两组血清PINP水平均高于术前而TRACP-5b、β-CTx水平均低于术前，且研究组清PINP水平均高于对照组而TRACP-5b、β-CTx水平均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 两组髋关节功能、疼痛程度比较(分，

2.5 两组并发症发生情况比较 两组均无伤口感染、骨折不愈合、复位丢失、内固定失效发生；研究组和对照组分别发生下肢静脉血栓4例(8.00%)、2例(4.00%)，两组比较差异无统计学意义；研究组和对照分别发生髋内翻0例、6例(12.00%)，研究组髋内翻发生率较对照组低(P<0.05)。

表4 两组血清骨代谢指标水平比较

3 讨论

IFF是发生于股骨颈基底部至小粗隆间的骨折，由于股骨粗隆的解剖位置较为特殊，使得骨折部位狭窄，导致总体骨折存在较大的移位，治疗难度大，致残率较高，合理选择手术方式对改善患者预后至关重要[11]。

以往临床治疗IFF的内固定方式以股骨近端髓内钉为主，PFNA是在股骨近端髓内钉基础上改进形成的内固定方法。其主钉设计为空心型，所需切口小，可降低对骨髓腔内血运的损伤，较符合微创手术原则，且具有稳固性强、术后恢复快等优势，已成为治疗IFF的首选内固定方法[12]。近年来，加长PFNA逐渐应用于髋部骨折的内固定治疗中，并获得了良好临床效果[13-14]。银晓永等[15]研究显示，加长PFNA内固定的力学特点与正常股骨应力分布一致，内固定物可有效传导应力，符合股骨生物力学特点。基于此，本研究尝试对比PFNA和加长PFNA治疗IFF的临床效果，且患者均为伴骨质疏松症不稳定型IFF。结果发现，与PFNA内固定术相比，加长PFNA内固定术手术时间长、创伤性大，与张兵[6]研究结果一致。且相关研究显示，IFF的手术治疗需要牵引复位、切开软组织、置入内固定物，以上操作均属于强烈应激源，可对机体内环境带来明显创伤应激，引起多种应激因子分泌异常[16]。其中，NE是由下丘脑—垂体—肾上腺轴分泌的激素，手术操作可刺激副交感神经活性增强，致使NE分泌增加[17]。SOD是氧化应激反应的典型标志物，其主要生物学功能是清除体内过量的氧自由基，手术操作引起体内大量产生氧自由基，机体通过大量合成SOD以维持内环境的稳定[18]。AngⅡ是一种促血管收缩活性因子，其水平升高提示机体应激反应加重[19]。本研究结果中，IFF患者术后7 d血清NE、SOD、AngⅡ水平高于术前，且加长PFNA治疗患者的各指标水平升高更明显。由此可见，采用PFNA或加长PFNA治疗均会引起明显创伤应激，且加长PFNA的创伤应激程度更高。这是因为加长PFNA内固定需要更大手术切口，对髓腔内环境的影响也更大，引起的应激反应更强烈。

但本研究结果还显示，加长PFNA治疗在改善IFF患者血清TRACP-5b、PINP、β-CTx水平方面的优势高于普通PFNA治疗，上述指标均为反映骨代谢的标志物。其中，TRACP-5b主要存在于破骨细胞微粒体内，其水平变化可反映破骨细胞的活跃程度以及骨吸收程度；β-CTx则能够反映骨吸收的活跃程度，当破骨细胞功能降低时，血清TRACP-5b、β-CTx水平随之减少[20]。PINP是Ⅰ型胶原的分解产物，能准确反映胶原合成和成骨细胞的活性，当成骨细胞功能较强时，PINP合成增加[21]。由此可见，采用加长PFNA治疗IFF患者，在改善患者骨代谢方面具有一定优势，从而促进骨折愈合，改善患者髋关节功能，有助于改善患者预后。陈诚[22]开展的一项临床研究也发现，针对伴有骨质疏松症IFF患者，采用加长PFNA-Ⅱ治疗能减少感染，内固定失败率低，明显提升患者髋关节功能，支持本研究结果结论。本研究发现，加长PFNA有助于降低术后髋内翻发生率。其原因在于：在不稳定的IFF治疗中，采用加长PFNA主钉的方式，增加有效固定距离，可获得坚强固定，从而有效防止髋内翻畸形的发生[23]。且本研究结果中加长PFNA能促进IFF患者术后康复，进一步提高术后髋关节功能、降低疼痛程度，从而有效改善患者预后。需要注意的是，IFF患者的PFNA内固定治疗需要根据患者具体情况进行选择，加长PFNA适用于伴有骨质疏松症的不稳定型IFF患者，但存在手术时间长、创伤性大的不足，对于手术耐受性较差的患者，不适宜选用加长PFNA治疗。

综上可知，PFNA及加长PFNA均适用于伴有骨质疏松症不稳定型IFF患者的内固定治疗，与PFNA相比，采用加长PFNA治疗虽存在手术时间长、创伤应激程度大的不足，但能进一步改善患者骨代谢水平，提高髋关节功能，减轻疼痛程度，且能降低髋内翻发生率，促进患者康复，有助于改善患者预后。但本研究仍存在一定不足，如未探讨PFNA及加长PFNA在不同骨折类型IFF中的治疗效果，存在一定局限性，后续研究中需要进一步探讨。