不孕症病人首次辅助生殖治疗病耻感和应对方式的相关性研究

冉小梅，李丹萍，梁玉莲，杨妙清，刘飞飞，邓明芬

美国疾病控制和预防中心最新规定：女性在无保护措施的性交1年后仍不能怀孕视为不孕[1]。不孕不育通常是一种给夫妻带来严重压力的严重疾病。生育是女性主要的角色，生育繁衍后代是夫妻的重要目标。女性因无法履行这一角色很可能招致家庭和社会的不满。病耻感即“stigma”(污名)一词最早由希腊人发明，指代身体记号，指暴露带有此标记的人道德地位有点不寻常和不光彩。20世纪60年代，社会学家欧文戈曼夫将该词从社会学领域应用到医疗卫生领域[2]。后诸多学者[3-4]将该词与疾病、负面行为联系起来。我国学者进一步给出了不孕症女性病耻感的定义：不孕这种不被期望的特征，使病人产生的实际或想象的被羞辱、被排斥的害怕心理，并将这种害怕心理指向自己，表现出自责和自我贬损[5]。近年来国内对不孕症病人病耻感的研究越来越关注，有研究表明，不孕症女性进行首次体外受精-胚胎移植周期治疗可能面临来自家庭和公众的压力而产生耻辱[6]。本研究拟调查不孕症女性在首次进行辅助生殖治疗时所产生的病耻感现状，分析不同程度病耻感所采取应对策略，为后期不孕症女性在治疗时对其行为进行干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法对广州市某三级甲等医院生殖中心门诊就诊的312例不孕症病人进行问卷调查。纳入标准：①符合世界卫生组织(WHO)不孕症的诊断标准[7]；②在中心首次进入辅助生殖周期治疗的病人；③已婚；④有正常阅读、写字能力。排除标准：①视力障碍或听力障碍；②冻卵治疗或男方因睾丸组织精子提取/睾丸附睾取精(TESA/TESE)进行辅助治疗的不孕症女性病人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：采用自行设计的一般资料调查表，内容包括病人一般人口统计学资料(年龄、婚龄、职业、教育程度、居住地等)及一般临床资料(不孕类型、不孕年限、不孕因素等)。②病耻感量表(The Infertility Stigma Scale，ISS)：秦楠以自我感知理论和ABC理论为基础编制测量中国女性不孕病人病耻感的问卷[8]。分为自我贬损(7个条目)、社会退缩(5个条目)、周围人群的羞辱(9个条目)和家庭的羞辱(6个条目)4个维度。前2个维度测量病人自我羞辱感，后2个维度测量病人感知到的羞辱。采用Likert 5级评分法，从完全不同意到完全同意分别计1～5分,共27个条目，总分27～135分。27～63分为轻度病耻感，64～100分为中度病耻感，101～135分为重度病耻感。得分越高表明女性感受到的病耻感越强。该量表的信效度良好，总量表及各维度Cronbach′s α系数在0.77～0.94，重测信度0.91，内容效度0.92。③医学应对量表(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)：由Feifel等编制，经汉化后形成中文版医学应对方式量表[9]。采用Likert 4级评分法按1～4分计分，其中有8个条目反向计分，共20条目。分为面对、回避和屈服3个维度，各维度得分越高，越倾向于该应对策略。各维度Cronbach′s α系数为0.69～0.76，重测相关系数分别为0.66、0.85和0.69。

1.2.2 调查方法 本研究采用问卷调查法，发放问卷340份，回收330份，剔除无效问卷18份，有效问卷312份，问卷有效率为91.76%。

2 结果

2.1 不孕症病人人口统计学变量和临床资料分布情况 本研究不孕症病人婚龄0.5～19(5.07±3.71)年；不孕时间为0～15(4.01±2.97)年，其他详见表1。

表1 不孕症病人人口统计学变量和临床资料分布情况(n=312)

2.2 不孕症病人病耻感及各维度得分(见表2)

表2 不孕症病人病耻感得分 单位：分

2.3 不孕症病人与常模[9]医学应对得分比较 本研究结果显示，312例不孕症病人面对得分低于常模，回避、屈服得分均高于常模(P<0.05)。详见表3。

表3 不孕症病人与常模医学应对方式得分比较 单位：分

2.4 不同人口学特征和临床特征的不孕症病人病耻感得分比较 本研究结果显示，不同年龄、家庭人均月收入、教育程度的不孕症病人病耻感水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同职业、不孕因素、治疗方案、不孕年限、婚龄、居住地、家庭同居人口的不孕症病人病耻感总得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。但不同婚姻状态的不孕症病人家庭耻辱得分差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 不同人口学特征和临床特征的不孕症病人病耻感得分比较 单位：分

2.5 不孕症病人医学应对方式与病耻感的相关性 本研究结果显示，不孕症病人面对与病耻感及各维度均呈负相关，回避和屈服与病耻感各维度呈正相关。见表5。

表5 不孕症病人医学应对方式与病耻感的相关性分析

2.6 不孕症病人病耻感及各维度多元线性回归分析 本研究结果显示，教育程度、家庭人均月收入、面对、回避、屈服3个自变量之间不存在多重共线性，回归方程显著F=16.96，P<0.001。本线性回归模型较真实可靠反映出面对、回避、屈服、人均月收入对病耻感的影响情况：“面对”(β=-0.231，P=0.000)和“屈服”(β=0.352，P=0.000)的应对方式及家庭人均月收入(β=-0.244，P=0.000)可以显著影响病耻感(R2=0.281，调整后R2=0.264)。见表6。

表6 不孕症病人病耻感多元线性回归分析(n=312)

3 讨论

3.1 首次辅助生殖治疗的病人病耻感处于轻度水平 不孕症病人病耻感得分为(51.95±20.64)分，处于轻度水平。低于姜璎钊等[5]研究结果的(67.93±17.24)分，高于Kaya等[10]的研究结果(47.54±18.60)分。可能由于本次调查对象为拟进行IVF治疗的不孕症病人，由于辅助生殖治疗存在长期性和不确定性，首次治疗尚未体会到整个治疗阶段带来的复杂心理。李晖等[11]认为接受治疗超过1年的不孕症妇女的耻辱感水平高于接受治疗不足1年的妇女。可对不孕症病人治疗的不同治疗周期、不同阶段(促排、取卵、移植等)的心理问题做进一步的探讨。也可能由于地域、文化的差异，研究方法和调查工具的不同，导致研究结果的差异。本组病人病耻感各条目均分由高到低依次为社会退缩(2.34±0.92)分、自我贬损(1.92±0.91)分、家庭羞辱(1.80±0.84)分、周围人群羞辱(1.78±0.80)分。与姜璎钊等[5,12]结果一致，都反映出了不孕症病人的病耻感来源于自身内部因素多于外部因素。原因可能在于：其一，我国自古以来的传统文化使得妇女传统的生育观念已根深蒂固：繁衍后代并“传宗接代”，因为怀孕和分娩发生在女性体内，生育是女性身份的重要特征，由此产生负面的自我认知；其二，生孩子在社会和家庭起着重要的决定因素，因无法履行“母性”这一重要的社会和家庭角色而被疏远和孤立、被侮辱和不被理解以及对这些行为有负面的自我认知，这使得不孕妇女产生强烈的缺失感、被孤立感。

3.2 不孕症病人病耻感的影响因素 本研究结果显示，高龄者病人在首次助孕产生的病耻感比低龄女性更强，会更担心生育能力随着年龄的增长而下降，这使她们更容易受到社会各方面及他人的歧视和偏见。她们会限制自己的社会关系，在社交中遇到孕妇或为人母亲友人会感到不安，会阻止有关不孕症的话题[13]。本研究表明，病人的不孕类型在社会退缩方面表现有差异。可能由于继发不孕病人有过妊娠经历，但妊娠未成功承受的压力较大，而社会退缩维度各条目大多是有关社会讨论的怀孕与孩子事件的问题，病人不愿意谈论有关这方面的问题，表现出社会退缩。本研究结果显示，有较好的经济条件和教育程度较高的不孕症病人病耻感相对较低，这有助于她们更好地准备应对负面舆论的压力，从而降低病耻感。有研究也认为受教育程度较低、经济条件较差、工作收入较低不孕症病人的病耻感更高[6,14]。

3.3 不孕症病人倾向采取回避、屈服的应对策略 针对不孕症病人的应对方式问题不同学者的结论众说纷纭。有研究推测不愿采取“面对”应对策略的不孕女性，多选择回避的防御机制，接受不孕的女性会积极寻找应对疾病的方法，而不是屈服于疾病[15]。蔡艳娜等[16]认为采取积极面对应对通常能够激发内心自信乐观的人格特质，正确面对和认知疾病，积极配合医护人员，以期更好地解决不孕问题，与沈丽雯等[17]观点一致。有研究也表示积极应对相对消极应对更有引导其改变屈服、回避的态度，转变其生育观念，建立正确的认知，激发其内在的积极力量，以良好的心态应对疾病[18]。本研究结果显示，不孕症病人采取“面对”应对策略的得分低于常模人群，“回避”“屈服”均高于常模人群。说明不孕症病人更多采取回避、屈服方式，以减少或避免负面情绪刺激，与邓桂英等[19]研究结果一致。本研究还发现，面对与病耻感总分及各维度得分均呈负相关，回避和屈服与病耻感总分及各维度得分呈正相关。这表明，病人采取面对应对策略有助于降低病耻感，采取回避和屈服的应对策略导致病耻感增强。更充分说明了积极的应对方式增加适应能力，改善身心状态，而消极的应对方式则会增加病人的心理压力，使其产生强烈的病耻感。

4 小结

具有不孕特征的妇女往往会经历一系列负面的认知和行为过程。医务人员需要在不同的治疗节点及时给予更多的关注和支持。同时应当重视和加强对护士进行心理支持和咨询方面的培训。本研究存在一些局限性：首先，无法确定研究对象所提供与病耻感有关的信息是否可靠；其次，便利抽样可能会造成抽样偏差。本研究采用的横断面设计，未收集长期治疗后的结果指标，建议后续研究可进一步开展。