临终病人初入某社区安宁疗护科其主要照顾者的焦虑抑郁状况调查分析

袁 艳，陈 雯，虞智杰

安宁疗护是指为疾病终末期病人在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严地离世。照护对象也包括家属在内[1]。焦虑是对恐惧的自然反应，是一种负性情绪[2]，抑郁主要表现为情绪低落、消极悲观、对各种活动失去兴趣[3]。临终病人的主要照顾者不仅需要承担长期繁重的照顾工作，还有经济上以及时刻需要直接面对亲人即将离世的担忧、害怕，心理与生理上都面对着极大的压力,易诱发焦虑、抑郁等负性情绪[4]，影响自身及病人的生活质量，甚至影响正常家庭及社会生活。因此临终病人初入安宁疗护科时我们需要了解哪类主要照顾者容易诱发焦虑、抑郁情绪，需要重点关注，以及她们的焦虑、抑郁程度，影响的主要因素。现对某社区医院安宁疗护病房临终病人主要照顾者进行调查、相关因素分析，以期更好地促进主要照顾者陪同临终病人圆满地走完人生最后阶段。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年1月—2021年4月某社区医院安宁疗护病房108名临终病人的主要照顾者作为研究对象。选取同意并接受进一步调查的家属，签署知情同意书，对其108人进行相应的心理问卷调查。 研究对象入选标准：①安宁疗护病人主要家属照顾者，自愿同意参加此研究；②年龄>18岁，具备正常的沟通能力；③无精神障碍或认知功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 调查内容 第一部分自制问卷：人口学基本信息。第二部分调查问卷内容是焦虑自评量表(GAD-7)、抑郁自评量表(PHQ-9)，2个量表评估焦虑、抑郁均具有较好的信度和效度[2]。GAD-7是对主要照顾者过去两周内的情况进行评估，共有7个问题，每个问题包括从来没有、偶尔几天有、经常有(过去2周多于1周时间有)、几乎天天有4个选项，分别计0分、1分、2分、3分。按焦虑严重程度分为没有焦虑症(0～4分)、可能有轻微焦虑症(5～9分)、可能有中度焦虑症(10～14分)、可能有重度焦虑症(15～21分)。PHQ-9是对主要照顾者过去2周内的情况进行评估，共有9个问题，每个问题包括完全不会、好几天、一半以上的天数、几乎每天4个选项，分别计0分、1分、2分、3分。算出每项的总得分，按抑郁严重程度分为没有抑郁(0～4分)、可能有轻微抑郁(5～9分)、可能有中度抑郁(10～14分)、可能有中重度抑郁(15～19分)、可能有重度抑郁(20～27分)。

1.2.2 资料收集方法 临终病人入住安宁疗护科3 d内，安宁疗护专职护士通过与主要照顾者在关怀室面对面进行问卷的发放、回收。本研究共发放问卷108份，回收有效问卷108份，均为专职护士亲自解释填写，有效回收率100%，将回收问卷进行统一分析。

1.2.3 质量控制 首先护士向主要照顾者讲解本次调查的目的、意义，取得其配合，文化程度较高且视力较好的采取当场独立完成问卷的方式，文化程度较低或视力不好者则由护士逐项逐条地向主要照顾者读出并解释后帮助其完成问卷调查。在调查过程中及时审核问卷，回答主要照顾者提出的相关问题，让家属诉说焦虑抑郁的原因，发现空缺项及时补全。

1.2.4 统计学方法 采用Excel软件录入数据并予查漏，核对后导入SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，主要照顾者焦虑、抑郁症状检出率比较采用χ2检验，影响因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临终病人主要照顾者基本信息情况 108名临终病人主要照顾者中女性占59.26%(64/108)；41～65岁上占74.07%(80/108)；与病人关系为配偶占31.48%(34/108)；职业为退休占66.67%(72/108)；文化程度为专科以上70.37%(76/108)；月收入4 500元以上51.85%(56/108)。见表1。

表1 临终病人主要照顾者一般情况(n=108)

2.2 临终病人主要照顾者抑郁、焦虑症状检出情况 按PHQ-9诊断标准，应答PHQ-9量表的平均分为(10.37±7.39)分，总体抑郁状态检出率74.07%，其中中重度以上抑郁状态占33.33%；按GAD-7诊断标准，应答GAD-7量表的平均分为(7.48±6.02)分，总体焦虑状态检出率62.96%，其中中重度焦虑状态占33.34%。具体情况见表2。

表2 108名临终病人主要照顾者抑郁、焦虑状态情况(n=108)

2.3 临终病人主要照顾者抑郁、焦虑状态影响因素的单因素分析 将108名临终病人主要照顾者根据以上评分结果，没有抑郁状态28人为非抑郁状态组，80人为抑郁状态组；40人为非焦虑状态组，68人为焦虑状态组。以主要照顾者抑郁状态和焦虑状态进行临床特征比较，与非抑郁状态组比较，抑郁状态组性别、与病人关系、文化程度、职业更易发生抑郁状态，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同特征照顾者焦虑状态比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 临终病人主要照顾者抑郁、焦虑状态影响因素的单因素分析(n=108)

2.4 临终病人主要照顾者抑郁状态危险因素分析 以是否发生抑郁状态为因变量，以性别、与病人关系、文化程度、职业为自变量，进行多元Logistic回归分析(见表4)。进一步分析显示，性别、与病人关系呈正相关(P<0.05)，是抑郁症状发生的独立危险因素，其中女性相对于男性更易发生抑郁症状(OR=2.882,P<0.05)；配偶关系相对于子女、兄弟姐妹、其他关系更易发生抑郁症状(OR=1.0,P<0.05)。而是否发生抑郁与文化程度、职业不相关，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 临终病人主要照顾者抑郁状态危险因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 完善安宁疗护体系，加大安宁疗护知识宣传，增加主要照顾者成熟应对方式 本研究表明临终病人主要照顾者41～65岁占74.07%，66岁以上占18.52%，抑郁检出率74.07%，中重度以上抑郁症占33.33%，焦虑检出率62.96%，中重度焦虑症占33.34%。可见这个特殊群体焦虑、抑郁情绪的严重。而这个时期他们大多上有老下有小，通过调查时的交流，发现他们既要花费大量时间、精力长期超负荷的照顾临终病人的日常生活，目睹临终亲人承受疾病的折磨[5]，就医过程不易，时刻担心失去亲人的痛苦[6]，放弃还是继续治疗的艰难决策，对小孩的教育、照顾疏忽的内疚以及经济负担的加重、个人交往受限的考验，甚至家里同时出现几个生病的亲人等，导致倾诉、陪伴的对象逐渐减少，自身身体状况的下降，心理压力的积累，以至于焦虑抑郁情绪不断加重。主要照顾者在照护生命晚期的病人的各个方面都扮演着核心的角色[6]。主要照顾者的负性情绪甚至比病人更加明显[7]，其焦虑、抑郁情绪反过来又会影响病人甚至影响病人的预后[8-9]。这与安宁疗护提高病人生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严地离世相背驰。而随着中国老龄化的加深，独生子女又多，随着这批主要照顾者的年龄也越来越大，承担的责任会更多，精力会更加的不足，焦虑抑郁状况也将会更加的严重。本研究表明主要照顾者文化程度为专科以上70.37%，具有很好的学习能力。因此，应该加大多形式的宣传安宁疗护相关知识、目的及意义，不断完善居家、门诊、病房安宁疗护体系，寻求更多的政府及社会支持，为主要照顾者提供直接或间接的照护知识、技能，情感的疏导等，增加主要照顾者成熟的应对方式。在对癌症病人照顾者研究显示有照顾经验的照顾者焦虑率低于无照顾经验者[10]。张弛[11]在“居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干预性研究”中指出社区医护团队的干预支持可以促进生命晚期的家属照顾者采取积极的应对方式，减轻负性情绪。

3.2 影响主要照顾者抑郁发生的因素 本研究表明主要照顾者女性占59.26%，性别、病人关系、文化程度、职业4个因素与抑郁症状发生相关，性别、与病人关系是抑郁症状发生的独立危险因素，其中女性相对于男性更易发生抑郁症状(OR=2.882,P<0.05)；配偶相对于子女、兄弟姐妹、其他关系更易发生抑郁症状(OR=1.0,P<0.05)，这与多项研究结果一致[9,11-12]。发生抑郁状态从高到低次序为配偶关系>子女关系>兄弟姐妹关系>其他关系。抑郁是一种负性情绪,主要表现为情绪低落、消极悲观、对各种活动失去兴趣[3]。由于受中国传统文化影响，女性不仅需要工作，还需要照顾家庭的日常生活、孩子的教育以及相对男性抗压能力低[13]等，因此在长期超负荷照顾临终病人的活动过程中，女性会更加容易发生抑郁。随着陪伴时间的增长，夫妻越来越来离不开对方，尤其是孩子离开了身边，年龄越来越大，自身身体不佳、精力也不足，另一半显得尤其重要，即使简单的拌嘴，静静地看着对方也觉得处处是生活的烟火，赶走了孤独、寂寞、不安全感，因此配偶更易发生抑郁。文化程度越高，学习能力更强，更加容易接受新的事物，也获得更多地照顾临终病人相关信息，减少了一部分引起焦虑抑郁因素。在交流中也发现主要照顾者从事医护、军人、核电、科学生命研究等职业，他们对死亡看得更透彻，情绪更稳定，焦虑抑郁症状相对更少。因此，在临终病人初入安宁疗护科时，对于女性又是配偶的主要照顾者，加强交流、观察，找出引起抑郁的主要因素，给予针对性的心理干预，早期介入人文关怀、哀伤辅导，帮助主要照顾者及早减轻抑郁情绪，帮助他们陪伴临终病人在爱的关怀中走完人生最后路程。

3.3 初入安宁疗护科时及时强调安宁疗护的治疗原则、目的及意义，减少主要照顾者的焦虑因素 焦虑是对恐惧的自然反应，是一种负性情绪[2，14]。本研究表明焦虑检出率62.96%，中重度焦虑症占33.34%，没有单个的影响因素。可见主要照顾者焦虑程度很高，但初入安宁疗护科时焦虑症状未检测出单个因素，可能无论年龄大小、不同性别、与病人关系如何、文化程度高低、什么职业等都有可能产生焦虑。不同年龄、性别、与病人关系、文化程度、职业等照顾者焦虑发生率没有区别。也可能与进入安宁疗护科室是心理上对病人归属的最后一站有关，没有之前辗转各个医院的担忧、害怕及疲劳，也没有治疗还是放弃的纠结，有的只是希望病人能减少些痛苦，舒适一些走完最后的日子。因此在初入安宁疗护科时，及时与主要照顾者沟通交流安宁疗护的治疗原则、治疗目的及意义，有效沟通有关临终病人的相关信息，减少他们的不确定因素，减少他们对未知的恐惧，减少焦虑因素。

王春华等[15]对肿瘤病人及其家属心理研究发现，家属的焦虑、抑郁等负性心理情绪反过来对病人心理情绪及生活质量等造成不良影响。因此，医护人员在对安宁疗护病人关注的同时，也应注意和重视病人主要照顾者的心理状态，从病人入科时有意识地关注重点主要照顾者，详细介绍安宁疗护的相关知识，加强沟通交流，及时了解引起焦虑、抑郁的主要因素，为之后有效的心理干预提供了方向和目标，也为开展临终病人身、心、社、灵工作事半功倍，促进主要照顾者陪同临终病人更舒适、有尊严地走完人生的最后阶段，也让家属更快的融入社会，创造自身的社会价值。