手术对男性脊髓型颈椎病伴勃起功能障碍患者的影响

张 存 袁宇飞 李冠军 刘文波 颜珍珍 刘婷婷 李媛媛 谢 洋 苗 洁*

1.邯郸市中心医院骨五科（河北邯郸056001）；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院邯郸院区骨科（河北邯郸056001）；3.邯郸市中心医院骨六科（河北邯郸056001）；4.邯郸市中心医院手术室（河北邯郸056001）

脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy)是一种慢性退行性疾病， 常引起脊髓功能障碍而出现四肢运动、感觉和反射异常。 在临床上，我们发现脊髓型颈椎病除导致上述症状外，还可引起性功能障碍。 性功能在人们的生活中具有突出的重要性， 而性功能障碍则会严重影响生活质量和家庭稳定[1]。 此外，既往多项研究发现创伤性的急性脊髓损伤会导致性功能障碍，且与脊髓功能受损密切相关[2-4]。 大量研究也表明，手术治疗脊髓型颈椎病可获得满意的脊髓功能恢复， 但是否也会改善性功能障碍，却鲜有研究[5-7]。本研究采用颈椎前后路减压手术治疗23 例男性脊髓型颈椎病伴勃起功能障碍患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、观察对象

本研究收集2018.07～2020.03 邯郸市中心医院骨科手术治疗脊髓型颈椎病患者的病历资料， 其中脊髓型颈椎病的诊断标准参照2018 年颈椎病诊断专家共识[8]。简言之，存在典型的颈脊髓损害的临床表现，且影像学检查可见明确的脊髓受压征象，并与上述临床症状相应。

二、纳入标准

≤55 岁的已婚男性；既往勃起功能正常，但患病后勃起功能障碍(IIEF-5≤21 分)；手术前未对勃起功能障碍进行特殊治疗或治疗后无明显效果。

三、排除标准

夫妻间无性生活者； 有胸腰椎疾病或合并严重的心脑血管、内分泌等内科疾病者；有骨盆、会阴、脑等损伤病史者；泌尿生殖系统的手术病史者；存在抑郁、焦虑等心理或精神疾病者。

四、观察指标

手术前及随访时采用JOA 评分(Japanese Orthopedic Association Scores)评估患者脊髓功能状态[5]。 JOA评分包括上肢运动功能(0-4 分)、 下肢运动功能(0-4分)、感觉(0-6 分)和膀胱功能(0-3 分)四部分，总分为17分。JOA 分数越低表示脊髓功能受损越重。采用国际勃起功能指数5 项问卷(5-item version of the International Index of Erectile Function,IIEF-5) 评估患者的勃起障碍情况，该问卷是IIEF 调查问卷的简化版，可很好的反映出男性性功能障碍情况。 此外，此问卷相对隐蔽，便于开展实施[9]。 IIEF-5 分数是对五个项目的顺序回答的总和，每个项目是1-5 分。 因此，IIEF-5 的最后得分范围是5-25 分，总分为25 分。 一般来说，5-7 分表示重度勃起功能障碍，8-11 分表示中度勃起功能障碍，12-16 分表示轻至中度勃起功能障碍，17-21 分表示轻度勃起功能障碍，22-25 分表示无勃起功能障碍。 同时， 也采用Hirabayashi 等[10]提出的”恢复率”（recovery rate）概念分别计算JOA 评分和IIEF-5 评分的恢复率。计算公式为：恢复率（%）=(术后分值-术前分值)/(总分-术前分值)×100%。

五、统计分析

采用SPSS 23.0 进行数据统计分析。 JOA 评分和IIEF-5 评分以均数±标准差表示。 手术前和末次随访时的JOA 评分和IIEF-5 评分采用配对t 检验；JOA 评分与IIEF-5 评分恢复率间的相关性采取两变量的相关分析； 颈椎前后路组年龄和IIEF-5 评分恢复率的比较采取独立样本t 检验， 计数资料采用Fisher 确切概率法。P＜0.05 认定为有统计学差异。

结 果

一、一般结果

本研究共纳入符合纳入和排除标准的23 例脊髓型颈椎病伴性功能障碍患者，平均年龄（45.5±9.8)岁。其中12 例伴有磁共振上颈脊髓高信号，8 例伴有后纵韧带骨化，9 例伴有发育性椎管狭窄。 此外，4 例患者同时伴有脊髓高信号和后纵韧带骨化，2 例同时伴有脊髓高信号和发育性椎管狭窄。14 例采取颈前路手术，其中颈椎间盘切除椎管减压椎间植骨融合术(ACDF)10 例，颈椎体次全切椎管减压植骨融合术(ACCF)4 例；9 例采取颈后路手术，均为椎管扩大成形术。 接受颈前后路手术患者一般情况比较，详见表1。

表1 颈前后路组一般情况比较

二、临床疗效

23 例患者的随访时间为6-20 月，平均12.3 月，无感染、内固定失败及脊髓功能进一步损害病例发生。82.6%的患者脊髓功能较术前有明显改善，JOA 评分提高了2.5 分以上（JOA 评分最小临床重要性差值）。 随访时JOA 评分与术前相比， 差异有统计学意义（P＜0.05）。87.0%的患者性功能较术前有了较大的改善，IIEF-5 评分提高了6 分以上。 随访时IIEF-5 评分与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 具体结果详见表2 和典型病例详见图1。

表2 23 例患者手术前后JOA 评分和IIEF-5 评分的比较

图1 患者手术前后颈椎磁共振图像

三、恢复率情况

随访时，IIEF-5 评分与JOA 评分恢复率分别为(56.2±29.5)%和(69.4±31.8)%，两者间存在明显的相关性(r=0.56,P=0.034)。 然而，接受颈椎前路和后路组患者的IIEF-5 评分恢复率分别为(57.4±21.3)%和(55.9±18.6)%，两组间比较差异却无统计学意义(t=0.38, P=0.821)，见表3。

表3 颈椎前后路术后IIEF-5 恢复率比较

讨 论

脊髓型颈椎病主要引起颈脊髓功能障碍， 以四肢运动和感觉障碍为主要症状，且有很高的致残率。 但临床上，我们也发现除上述症状外，脊髓型颈椎病患者还可伴有性功能障碍，在男性主要表现为勃起功能障碍。由于国人受传统文化的影响， 比较晦涩谈及性功能情况， 因此临床实践中容易忽略脊髓型颈椎病这一伴随症状。 其实这一伴随症状并不少见，文献报道脊髓型颈椎病伴性功能障碍的发生率为4.3%-23%[7，11，12]。

既往多项研究已发现， 手术减压治疗脊髓型颈椎病可明显改善脊髓功能障碍， 但对性功能的影响却鲜有报道[5-7]。 最早，1998 年国内石志才等[13]采取颈前路减压自体骨块植骨融合术治疗17 例脊髓型颈椎病伴性功能障碍， 术后性功能均明显改善， 但未进行定量分析。 He 等[5]对22 例脊髓型颈椎病和性功能障碍患者进行了手术治疗。 除了神经功能改善外，91%（20/22）患者的性功能也得到了改善，平均恢复率为68%，性功能多在术后5-7 月时恢复。 钱军等[6]采用颈椎前后路治疗19例脊髓受压的颈椎病患者伴随勃起功能障碍， 术后IIEF-5 评分和JOA 评分均较术前明显改善，且差异有统计学意义。 但上述研究均采用的颈前路减压手术，未探讨颈后路减压手术的治疗效果。本研究采用颈椎前后路治疗23 例男性脊髓型颈椎病伴性功能障碍患者， 与既往研究取得了相似的结果。 术后JOA 评分和IIEF-5 评分均较术前明显改善，且差异有统计学意义。与此同时，我们还发现随访时，IIEF-5 评分与JOA 评分恢复率之间存在明显的相关性(r=0.56,P=0.034)。 然而，两种术式IIEF-5 评分恢复率差异却无统计学差异(P=0.821)。换一句话说， 男性勃起功能障碍的改善与脊髓功能的恢复存在明显的相关性，但与手术方式却无相关性。

男性勃起功能存在至少2 种不同的控制机制，包括反射性勃起和心因性勃起[2,6]。 前者的反射中枢位于S2-S4脊髓节段，由阴部神经和盆神经传导组成反射弧，可通过摩擦等直接触觉性刺激引起阴茎的勃起； 而后者的勃起冲动来自于大脑，由大脑皮层高级中枢控制，次级中枢位于胸腰段（T11-L2），情欲刺激和性幻想等刺激可引发心因性勃起。 理论上脊髓高位损伤会影响低位中枢（胸腰段）的神经传导，可能会导致勃起障碍。 而在完全上运动神经元损伤的患者中，95%存在反射性勃起，但仅有9%存在心因性勃起[14]。He 等[5]也发现脊髓型颈椎病伴性功能障碍患者多会引起心因性勃起功能障碍，但反射性勃起正常。 因此，本研究纳入的患者可能主要也是心因性勃起功能障碍，而颈椎手术减压后，解除了颈脊髓的压迫，恢复了正常的传导通路，从而改善心因性勃起功能障碍，提高了IIEF-5 评分。

此外，Fotakopoulos 等[4]报道一例颈椎间盘突出症但无脊髓压迫的患者也伴有性功能障碍，他们采取了2个节段颈前路椎间盘切除减压椎间植骨融合术， 患者IIEF-5 评分从术前的15 分（中度勃起功能障碍）提升至术后6 月随访的23 分和1 年随访时的24 分 （无勃起功能障碍）。 他们认为此例患者性功能的改善可能与慢性疼痛的改善有关。 既往确实有研究发现，在慢性骨骼肌肉性疼痛患者中，常会伴有性功能障碍[15-18]。 但我们都清楚，颈部疼痛并不是脊髓型颈椎病的主要症状。 而影响中年男性勃起功能因素众多，如胸腰椎疾病、高龄等，本研究通过制定严格的纳入和排除标准，尽可能的减少了选择偏倚。 此外，我们也采用了自身前后对照，平均随访时间为12.3 月， 尽可能的排除了上述因素和安慰剂效应引起的偏倚。 在术后随访时，IIEF-5 评分与JOA 评分恢复率之间存在明显的相关性。 因此，我们认为颈椎减压手术提高了脊髓型颈椎病患者的颈脊髓功能可能是性功能障碍改善的主要原因。

本研究最大的局限性是缺乏对照组， 未与保守治疗或空白治疗组进行比较，难以完全消除安慰剂作用。但最新的颈椎病专家共识指出，在无手术禁忌证前提下，凡已确诊的脊髓型颈椎病患者， 原则上应手术治疗[8]。因此，临床上很难建立对照组并进行短中期的随访。 第二个局限性是样本量偏小，可能存在选择偏倚，今后在临床上应重视性功能的评估，扩大样本量，开展多中心研究进一步证实。 此外，本研究仅包含男性患者，其结论不一定适合女性患者，还需进一步评估。