新型冠状病毒肺炎疫情期间前列腺癌患者的随访管理模式探索

苏晓伟 王大明 张志强 丁德茂 谢栋栋 于德新

安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（安徽合肥 230000）

新型冠状病毒肺炎 （Corona Virus Disease 2019，COVID-19）自爆发以来，对人类的生命安全和正常生活造成严重威胁，并且对患有慢性疾病或恶性肿瘤的人群随访管理造成严重影响。肿瘤本身及相关治疗对机体免疫力造成影响，使肿瘤患者对新型冠状病毒具有更高的易感性，在COVID-19 感染者中，合并肿瘤的患者发生严重后果及死亡的风险较高[1]。 疫情的出现扰乱了肿瘤患者正常的治疗和随访计划，不仅使其承受疫情带来的恐慌，还有担忧疾病进展带来的恐惧、焦虑等心理问题。目前前列腺癌的发病率在我国呈逐年升高趋势[2]，前列腺癌的治疗有手术、内分泌、化疗等，甚至多种方法的综合治疗，治疗后指标的监测、随访和心理关怀至关重要，因为大部分患者发现时已经处于高危进展性前列腺癌[3]，需要长期的综合性治疗。疫情期间大部分前列腺癌患者的治疗和随访出现中断或不规范，虽然我国的疫情很快得到控制，但国外仍处于爆发阶段，国内部分地区间断出现散发， 如何在疫情期间对前列腺癌患者的治疗、随访及心理状况进行良好的管理， 本研究自2020 年5月开始基于互联网和电话通过调查问卷模式对前列腺癌患者进行随访管理取得良好效果，现报道如下：

资料和方法

一、一般资料

收集2020 年5 月以前在我院诊治的前列腺癌患者的信息。 纳入标准：临床资料和随访信息齐全。 排除标准： 原有精神疾病的患者， 随访信息不全和中途退出。 共有76 例患者纳入研究，平均年龄（67.0±7.68）岁，BMI（23.91±2.78）kg/m2，中位病程4（1-21）月，分为手术组53 例（前列腺癌根治术后42 例和等待手术11 例），药物组23 例（内分泌治疗16 例和化疗7 例）。 在2020年5 月开始同时入组进行新模式（互联网和电话）的随访管理至2021 年4 月底结束。

二、研究方法

医护人员通过电话或微信的形式与患者或患者家属取得联系， 从以下几个方面进行合理评估和治疗：（1）根据患者近期的症状、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen,PSA）、影像检查和既往病理Gleason 评分等进行分类，分为主动监测和优先治疗，主动监测主要为低危前列腺癌、部分评估预后较好的中危前列腺癌患者，优先治疗为高危前列腺癌、 局部晚期前列腺癌和转移性前列腺癌患者；（2）了解当地疫情情况，对于中高风险地区的患者嘱其在当地定期复查和购买药物， 引导患者或家属通过我院设立的互联网医院就诊复查， 若药物购买困难，医生可在互联网医院客户端进行开方，医院有专人进行邮寄，若患者出现病情进展，指导其调整药物，对于低风险地区建议其在做好防护和核酸检测的情况下至医院进行治疗；（3）根据患者家属的受教育水平采用电话询问或微信发送调查问卷的形式， 应用欧洲癌症治疗研究组织 （The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer, EORTC） 推出的生命质量评分量表（Quality of Life Questionnare-Core 30,QLQ-C30）从躯体、角色、认知、情绪、社会功能、总体健康状况/生活质量、物理症状等方面评估患者的生命质量， 应用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者的心理状态，SAS 量表超过53 分为焦虑，SDS 量表超过65 分为抑郁[4]，根据患者评分和诉求，医护人员对其进行心理和康复指导，定期发送健康教育文字或视频等，指导其行为和康复训练，护理人员通过电话与患者进行交流，解答患者心理的疑虑，向患者讲解疫情控制情况及防护措施，常见症状的缓解措施及药物的应用方法，注意态度和蔼，减轻患者的恐慌及陌生感，与患者家属进行沟通，告知家属注意患者的情绪变化，多给予关怀，指导其康复训练。

三、研究目标

病情进展：PSA 进展[5]（连续3 次，每次检测间隔2周，血清PSA 水平升高，其中2 次PSA 水平均较最低值升高50%以上， 升高绝对值＞2 ng/ml）， 生化复发（biochemical recurrence,BCR）（连续2 次随访PSA 值回升至0.2ng/ml 以上并有上升趋势），影像学进展（MRI 示肿瘤体积较前增大，侵犯包膜、精囊、膀胱等周围脏器；骨扫描示较前出现骨转移或转移部位增加）， 症状明显加重（排尿困难较重，IPSS 评分升高；疼痛评分升高，需应用止痛药或止痛措施升阶； 肉眼血尿加重， 需要手术干预），其中任何一项出现为病情进展。 2020 年5 月所有患者同时入组后初始评估一次，此后每3 月集中评估一次病情进展情况和心理状态，共随访1 年。 主要研究目标为采用新模式随访管理3 月、6 月、12 月后前列腺癌患者的病情，生命质量及心理状态与初始随访时进行对比。 探索疫情期间新的随访模式并评估其效果。

四、统计方法

采用SPSS19.0 统计软件处理数据，Kolmogorov-Smirnov 方法检验计量资料是否符合正态分布，正态分布数据均以均数±标准差表示，非正态分布的资料用M(全距)表示，计数资料用百分比表示，新模式随访管理前后计量资料的比较采用t 检验， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

76 例患者均顺利完成新模式的随访管理。 手术组12 月内累计1 例（1.89%）患者出现病情进展，该患者行根治性手术后17 月出现BCR。 手术组患者的躯体功能、情趣功能、社会功能、总体健康状况/生活质量在新模式随访管理3 至12 月处于平稳状态，且显著高于初始调查时（P＜0.05），角色和认知功能评分与初始调查时无显著差异（P＞0.05），初始调查时手术组最常见的症状为失眠、会阴部不适，随访管理3 月后物理症状评分显著降低（P＜0.05），采用新模式随访管理后患者的心理状态SAS 评分和SDS 评分显著低于初始调查时（P＜0.05），见表1。

表1 根治手术组随访管理后患者病情进展、生命质量及心理状态的变化

药物组12 月内累计5 例（21.74%）患者出现病情进展，5 例均为转移性前列腺癌患者，表现为症状加重、PSA 倍增、转移部位增加。 药物治疗组在采用新模式随访管理3 月后躯体功能、角色功能、情趣功能、认知功能、社会功能及总体健康状况/生活质量评分显著高于初始调查时（P＜0.05），初始调查时患者的物理症状评分较高，其中最常见的症状为疲乏、失眠和疼痛，新模式随访后物理症状评分显著低于初始调查（P＜0.05），新模式随访管理3 月后患者的SAS 评分和SDS 评分明显较前好转（P＜0.05），后期趋于平稳，见表2。

表2 药物治疗组随访管理后患者病情进展、生命质量及心理状态的变化

讨 论

随着疫情防控的常态化开展，就医环境明显改变，尤其对于疫情期间和后疫情时期肿瘤患者的治疗及随访管理已成为医务人员面临的主要挑战， 需要我们制定合理的方案，更新随访管理模式。 先前大多肿瘤患者均住院或门诊进行随访管理，患者找医生模式，通过此次疫情，前列腺癌的随访管理模式进行改变，医护人员主动追踪患者，通过互联网和电话联络的模式，使前列腺癌患者的治疗和随访得到有效管理。 我们对前列腺癌患者的病情进行分级， 分为主动监测和优先治疗两种， 对于低危前列腺癌和预后较好的中危前列腺癌患者予以主动监测，对于高危、局部晚期及转移性前列腺癌患者予以优先治疗。 2020 年欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology,EAU）提出了在COVID-19疫情期间前列腺癌诊治指南， 对于患者的管理提出建议，根据前列腺癌治疗的急迫程度进行分级，分为四类（低优先级、中优先级、高优先级和紧急情况）[6]，国内学者也提出类似的分类方法[7]。 另外，我们对优先治疗的患者根据疫情控制情况，尽量选择药物治疗，待疫情平稳后选择手术治疗，不建议术前应用新辅助治疗，国外有研究指出对于局限性前列腺癌患者在术前不使用雄激素剥夺（androgen deprivation treatment,ADT）治疗的情况下延迟少于12 月手术对术后不良结果及BCR 无影响[8]，Fossati 等研究指出仅高危前列腺癌从诊断到手术的时间与BCR 和临床复发相关，预估风险在诊断12月左右才有临床意义[9]。 随着我国疫情控制平稳，本研究中等待手术患者均在3-6 月行根治性手术治疗，未发生病情进展。对于局部晚期前列腺癌、BCR 及转移性前列腺癌患者选择ADT，必要时应用阿比特龙治疗[10]，因化疗副作用较大，可导致中性粒细胞减少，需频繁至医院就诊，增加感染风险，疫情期间避免采用化疗方案[11]，同时医院开通了互联网医院可方便患者远程就诊和购药，慢性疾病和肿瘤相关药物开方可达3 月剂量，极大缓解了患者药物应用困难。 本研究中共有6 例患者出现病情进展，5 例为转移性前列腺癌，1 例为前列腺癌根治性切除术后17 月出现BCR。

我们的研究在初始调查时发现较多患者的生命质量较差，各个功能评分较低，症状评分较高，药物治疗组常见症状为疲乏、失眠和疼痛，心理状态评分显示部分患者濒临或已经处于焦虑和抑郁状态， 尤其对于等待根治手术治疗的患者焦虑评分较高， 抑郁多出现在治疗时间较长和转移性前列腺癌患者， 研究发现根治手术组初始焦虑评分较高，药物治疗组抑郁评分较高。主要因疫情和病情共同构成了叠加性压力， 给患者带来生命质量的下降和严重的心理伤害，甚至出现焦虑、抑郁和睡眠障碍等[12]。 前列腺癌的ADT 治疗使激素水平发生变化，可导致情感和认知功能障碍，研究表明前列腺癌ADT 治疗可增加患者发生抑郁的风险[13]。另外，疫情带来的恐慌、疾病治疗的不确定性、交流的减少等严重影响前列腺癌患者的生命质量和心理状态。 对疫情和肿瘤的认知观念引发相应的情绪， 情绪伴发相应的身体反应，情绪驱动相应的行为，认知、情绪、身体和行为互相影响，形成一个恶性循环[12]。为此，我们医护团队根据每个患者的病情、QLQ-C30 量表、SAS 和SDS评分进行综合分析和个体化指导， 采取以下措施：（1）主动关心患者，认真倾听患者主诉，了解患者的感受和需求，向其讲述我国目前疫情控制平稳，通过正规渠道听取疫情信息， 避免不实信息给患者带来的恐慌；（2）向患者及其家属讲解前列腺癌的相关治疗知识， 对于等待根治手术治疗的患者，向其解释该病情进展缓慢，患者配合医生做好监测PSA、超声即可，对于高危前列腺癌患者出现焦虑症状较重的可先予以ADT 治疗[14]，对于濒临或已经处于抑郁状态的患者， 医护人员需和家属共同引导患者，保持积极乐观的情绪，加强与其沟通和交流，对于出现病情进展的予以调整治疗方案，在做好疫情防护的情况下至医院治疗， 对于心理症状严重的患者， 联合心理医生通过正念减压训练和认知行为治疗来减轻患者症状；（3）癌因性疲乏为前列腺癌治疗常见副反应[15]，加之疫情的影响，发现其发生率较高，根据患者身体状况，指导其进行规律作息和行为训练。通过以上措施管理3 月后发现前列腺癌患者的生命质量和心理状态明显好转并趋于平稳，症状评分减低，并在3-12 月内维持稳定。 本研究还发现对于是否可以接种新型冠状病毒疫苗，困扰着前列腺癌患者，根据《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》指出肿瘤患者在无明显禁忌情况下建议接种灭活疫苗和重组亚单位疫苗， 如果患者在应用抗肿瘤药物或化疗等无法接种疫苗，建议家属及周围人群接种疫苗，形成保护屏障[16]，国外研究者同样指出建议癌症患者接种新型冠状病毒疫苗[17]。 通过我们采用新模式的随访管理，前列腺癌患者的生命质量和心理状态明显好于初始调查， 并趋于稳定。

总之，在疫情期间及后疫情时代，我们对前列腺癌患者的随访模式进行革新， 应用互联网和电话通过调查问卷的模式评估患者病情、生命质量及心理状态，对其进行个体化治疗，可以延缓病情进展，提高患者的生命质量，改善患者的不良心理状态，使前列腺癌患者的随访管理更加优化。