孕产妇孕产期静脉血栓栓塞风险评估的最佳证据总结

静脉血栓栓塞（vein thromboembolism,VTE）是指血液在静脉管腔内不正常地凝结从而导致静脉回流障碍性的疾病

。由于妊娠及产褥期孕产妇的生理和解剖变化，导致妊娠和产褥期静脉血栓栓塞发生的率明显增高，约为1/1 600

，为非妊娠期女性的4～50 倍

。研究显示，肺栓塞是美国孕产妇死亡的第七大原因，占孕产妇死亡的9%

。预防妊娠静脉血栓栓塞的多篇指南中提出，建议孕产妇在怀孕早期或孕前进行静脉血栓栓塞风险因素评估

，英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）也建议在入院时或妊娠并发症出现时需对孕产妇重新进行评估

。随着对静脉血栓栓塞风险评估工具研究地不断深入，目前针对一般性静脉血栓栓塞风险评估工具大的研究已较为成熟，美国胸科医师协会（American College of Chest Physician，ACCP）发布《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》中推荐内科患者使用Padua 风险评估量表，外科患者应用Caprini 风险评估量表

。由于孕产妇在静脉血栓栓塞的发生、预防和治疗等方面均有其明显的特殊性

，RCOG 指南以及ACCP 2012 年均提倡使用妊娠静脉血栓栓塞评估工具对发生风险进行合理分层

。由于评估工具尚未广泛地接受前瞻性验证，且我国针对孕产妇的特异性风险评估工具的相关研究较少。本研究总结孕产妇孕产期静脉血栓栓塞风险评估的最佳证据，为构建评估工具提供参考，实现及时有效识别高危人群，有效的预防孕产妇孕产期静脉血栓栓塞的发生。

《Machine Learning》中指出，机器学习就是指“计算机利用经验自动改善系统自身性能的行为”。人工智能的研究和实现是逻辑科学和思维科学的应用的结合，是一个被广泛应用和深入研究的分支。从思维的角度来看，人工智能是逻辑思维与灵感思维相互作用的综合设计结果。

1 方法

1.1 确定问题 基于PIPOST 模式构建循证问题，P（population）指证据应用的目标人群：处于妊娠期或产褥期的妇女；I（intervention）指干预措施：风险评估、危险因素评估；P（professional）指应用证据的专业人员：医务工作者、临床管理者；O（outcome）指结局指标：深静脉血栓发生率、肺栓塞发生率、静脉血栓栓塞发生率；S（setting）指证据应用实施的场所：妇产科、血管外科；T（type of evidence）指证据类型：指南、最佳实践信息册、证据总结、推荐实践、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略 以“pregnancy/puerperium/postpartum period”“ Thrombembolism/vein thromboembolism/deep venous thrombosis/venous thrombosis/pulmonary embolism”AND“risk assessment/risk factor”作为英文检索词；“妊娠”“静脉血栓栓塞”“风险评估”“妊娠期、孕期、产褥期”“血栓、深静脉血栓、栓塞症、静脉血栓栓塞、肺栓塞”和“风险因素、危险因素”为中文检索词，同时“VTE、DVP 及PE”的表述在国内学术研究与临床实践中已广泛应用，因此也被作为检索中文的关键词。根据6S 证据资源金字塔模型原则

，检索的数据库包括Up To Data、Cochrane Library、英国医学杂志（British Medical Journal,BMJ）、JBI 循证卫生保健中心、安大略省注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）、英国国家卫生与保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence,NICE）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、美国指南网、中国临床指南网，以及PubMed、EMbase、中国知网，万方、中国生物医学数据库，检索时段均为建库至2020 年11 日。检索策略以PubMed 为例，见图1。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为妊娠期及产褥期女性；证据内容涉及到静脉血栓栓塞风险/危险因素；结局指标包括静脉血栓栓塞的发生率以及相关并发症；证据类型为近10年相关指南、最佳实践信息册、证据总结、推荐实践以及系统评价。排除标准：信息不全、灰色文献、文献质量评价不合格。发表语种限定为中文及英文。

1.7 资料提取 通过文献质量评价后，2 名研究者根据文献的基本情况，如作者、出处、文献类型、主题以及发表的年份等内容进行数据提取，并双人交叉核对，最后整理汇总。

预警信号从预警平台发出或人工监测站监测到险情后，信息的最终到户到人及组织人员撤离等关键性工作都需要完善的防汛组织、责任体系来实现，基层防汛体系中完善的网格化责任体系、预案体系、人员撤离和抢险救灾体系建设及宣传、培训和演练也是山洪灾害防治非工程措施建设的重点内容。因此，应继续强化浙江省尤其是有山洪灾害防治任务的县（市、区）基层防汛体系的建设。

3.2 妊娠因素 第10-第13 条证据总结了妊娠期间存在的静脉血栓栓塞发生的风险因素。第10-第11 条证据中ACCP 指南明确提出子痫前期与微血管纤维蛋白沉积有关，导致血小板活化和凝血以及广泛的内皮功能障碍

，血压增高会加重内皮细胞损伤，其与血栓形成机制密切相关；Lindqvist 等

指出子痫前期仅与产后静脉血栓栓塞的发生相关，但Ros 等研究报告先兆子痫与产前和产后静脉血栓栓塞均存在相关性；同时Jacobsen 等

研究发现IUGR 是产后血栓发生的重要风险因素，当先兆子痫合并IUGR 会增加静脉血栓栓塞的发生率；Robertson 等

研究表明有血栓形成倾向的孕妇普遍存在IUGR 风险增加的趋势。因此，根据国内外研究将子痫前期/妊娠高血压以及IUGR 纳入静脉血栓栓塞发生的独立风险因素。第12-第13 条证据指出多胎妊娠可进一步增加子宫压力，导致妊娠下腔静脉流速降低

；妊娠糖尿病会加重血液的高凝以及血管炎性，从而影响静脉血栓栓塞的发生。

1969年的德国《职业教育法》和1946年的美国《职业教育法案》分别对本国的“校企合作、工学结合”予以法制化、规范化。德国“双元制”和英国“现代学徒制度”以企业为办学主体；新加坡“教学工厂”和澳大利亚“TAFE”属于以学校为办学主体的经典教育方式。

1.4 文献质量评价 根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。其中，指南的质量评价标准采用英国2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）

；系统评价则采用AMSTAR（assessment of multiple systematic reviews）工具进行方法学质量评价

。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过系统的检索，共获得相关文献302 篇，使用EndNote 进行查重，排除不符合纳入标准的文献，井质量评价最终共纳入文献12 篇，其中6 篇为英文临床实践指南

，1 篇为临床决策

，5 篇为系统评价

，见表1。

3.1 既往因素 第1-第9 条证据总结了静脉血栓栓塞发生的预先存在因素。其中第1-第5 条证据总结了静脉血栓栓塞发生的独立风险因素

，第1-第2 条证据表明随着年龄和BMI 增加，静脉血栓栓塞发生风险也随之增加

。第3-第4 条证据指出既往静脉血栓栓塞病史、静脉血栓栓塞家族史和遗传性血栓倾向为静脉血栓栓塞发生的重点监测指标，有助于确定高危人群

；第5 条证据强调了吸烟产生的有害物质可以刺激机体产生炎症反应，导致最终出现血管腔狭窄甚至闭塞是血栓形成的重要影响因素

，RCOG 指南指出每日抽烟量≥10 支，静脉血栓栓塞的发生风险明显上升。第6-第7 条证据据来自ACCP 指南

，内、外科合并症证据分别来源于Padua 评估模型

和Caprini 风险评估模型

，2种风险模型的有效性和可行性已被广泛证实，本研究概括总结了与静脉血栓栓塞发生相关的疾病及状态，有助于进一步高效的识别患者风险状态。第8 条证据来自于RCOG 指南，其指出产次≥3 次时，静脉血栓栓塞发生风险明显提高

。第9 条证据指出静脉血栓栓塞的发生率与激素替代疗法使用时间的长短密切相关，研究发现前2 年风险更大，但随时间的推移其风险程度逐渐降低，根据Romero 等研究结果，将从使用雌激素和（或）孕激素治疗开始至停用药物6 个月作为影响静脉血栓栓塞发生的风险因素

。

2.3 证据汇总结果 经过证据提取及汇总，孕产妇孕产期静脉血栓栓塞的风险因素证据包括既往因素、妊娠因素、产后因素和临时因素4 个方面，形成26 条最佳证据，见表4。

2.2.2 系统评价的文献质量评价结果 本研究共纳入5 篇系统评价

，其中3 篇来自PubMed，2 篇来自BMJ，评价结果见表3。

2.2.1 指南的文献质量评价结果 本研究共纳入6篇指南

，2 篇来源于美国胸科医师协会（American College of Chest Physician,ACCP），1 篇 来 源 于美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)，1 篇来源于美国血液学会（American Society of Hematology,ASH），1 篇来源于英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG），1 篇来源于加拿大妇产科学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC）。评价结果显示5 篇指南为A级推荐，1 篇为B 级推荐，均纳入，见表2。

3 证据分析

2.2 文献的质量评价结果

1.5 证据分级与推荐级别 采用JBI 2014 版循证卫生保健中心的证据推荐级别系统

，对纳入的证据进行级别划分。具体按照生成最佳证据所纳入的原始文献的类型而定，根据所采纳证据的严谨性与可靠性，将证据推荐意见分别为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）

。结合证据的FAME 结构确定证据的推荐强度

。

1.6 文献质量评价过程 纳入文献由2 名具有循证医学背景的研究者独立按照相应文献类型的质量评价标准对文献进行分级和评价，当评价意见无法达成一致时，由第3 名循证方法学专家进行评判。当不同来源的证据结论存在冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国内指南优先

。

3.3 产后因素 第14-第20 条证据总结了影响产后静脉血栓栓塞发生的风险因素。产褥期为妊娠相关的静脉血栓栓塞发生风险最高的时期，ROCG 指南、SOGC 指南和ACCP 指南明确指出早产、剖宫产、死产、产后出血、产后感染和产程延长均为产后静脉血栓栓塞发生的重要风险因素

。观察性研究表明产后因素并非作为独立因素存在，评价时可结合其他因素一起进行综合性评价。APPC 指南明确提出产后出血和产后感染为产后静脉血栓栓塞的主要风险因素，紧急剖宫产、选择性剖宫都为静脉血栓栓塞发生重要危险因素；Sultan 等

研究认为死产为产后静脉血栓栓塞发生的最大风险因素，高达6.2%，同时发现早产也会使其发生风险也明显增加。Robertson等

研究区分了早期流产和晚期流产对于静脉血栓发生率的影响程度存在差异性，认为晚期流产的风险高于早期流产。Liu 等

研究指出产后感染为静脉血栓栓塞发生的主要危险因素，其中深静脉血栓的发生风险高于肺栓塞。

K个单天线源节点(Source Users,SU)与相应的K个单天线的目的节点(Destination Users,DU) 通过一个装备N(N≫K)根天线的大规模MIMO中继(Relay,R)进行通信.每个源节点向一个目的节点发送信息，称为一个用户对.源节点与目的节点不存在直接链路，通过大规模的MIMO中继节点转发实现K个用户对间在同时同频资源下的并行通信.存在单天线的窃听节点(Eavesdropper,E)，与源节点和中继节点间存在链路.假设所有节点每根天线处的信道噪声均是均值为0、方差为σ2的复高斯白噪声.系统模型如图1所示.

3.4 临时因素 第21-第26 条证据总结了静脉血栓栓塞发生的临时因素，这些风险是潜在的、可逆的、动态变化的。其中研究表明口服避孕药导致静脉血栓栓塞的发生率比未服用者提高4～6 倍，且第二代与第三代避孕药的风险存在差异性

；Kemmeren等

研究发现第三代口服避孕药较第二代静脉血栓栓塞相对发生风险高。ACCP 指南

指出输血和活动减少均为产后静脉血栓栓塞发生的主要风险因素，输血发生肺栓塞的相对风险度为4.5%、深静脉血栓为3.6%

；RCOG 指南表明活动减少可导致下肢血流减缓

，是妊娠期间住院首次发生静脉血栓栓塞的主要原因，同时剧吐/脱水症状可导致孕妇电解质紊乱，为其次要因素。辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology,ART）证据来自ASH 指南和SOGC 指南

，病例对照研究显示，通过ART 的单胎妊娠使产前静脉血栓栓塞发生风险增加了4 倍，双胎妊娠则增加了6 倍，但与产后静脉血栓栓塞的发生没有统计学意义。证据显示卵巢过度刺激综合症（Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS）导致的血栓形成风险更高，严重情况下静脉血栓栓塞的发生率高达4.1%。

2016年在内蒙古包头市土默特右旗沟门镇北只图村进行试验，试验地前茬为玉米，土质为沙壤土，0～30 cm耕层土壤含有机质10.21 g/kg、全氮901.00 mg/kg、速效磷 6.57 mg/kg、速效钾 143.15 mg/kg，pH值7.7。平均年降水392.8 mm，平均年积温2 767℃，平均年日照时数2 953.8 h，生育期降水314 mm，生育期积温2 580℃。供试品种为食用向日葵杂交种先瑞12（由市场购买）。

4 结论

预防静脉血栓栓塞的形成已成为了全球需要面临的一个重要的公共卫生问题，国内外相关研究表明

，进行静脉血栓栓塞风险评估可及时发现患者静脉血栓栓塞发生的危险程度，并通过预防措施实现减少静脉血栓栓塞发生的目的。本研究概括总结了国内外孕产期静脉血栓栓塞的风险因素，总结形成包括既往因素、妊娠因素、产后因素以及临时因素4 个方面的最佳证据，共26 条证据，为临床人员建立孕产妇孕产期静脉血栓栓塞的管理制度、程序和实践标准提供循证依据，实现对孕产妇静脉血栓栓塞发生风险的动态评估，通过风险分层达到个体化风险管理的目的，从而降低孕产妇静脉血栓栓塞的发生率、保障患者的安全、减轻经济负担。但由于研究仅检索了中英文文献且纳入文献多为英文文献，证据应用时应注意我国的文化差异。因此在后续研究中，需对证据不断进行更新，并通过随机对照实验进一步探索证据的有效性。

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