公信思维下肋骨骨折法医临床鉴定的方法及要点

白璐 程光 刘英杰 刘勇 曹凤宏 王林洪 张惠英 白俊清 程爱国

【关键词】  肋骨骨折;法医;鉴定

中图分类号  D919.4    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）05--03

1  法医临床对肋骨骨折准确鉴定的重要性

法医临床对肋骨骨折鉴定的准确性包括：肋骨骨折的数量、部位、畸形愈合数量与部位以及伤病关系分析，因为它的最终结论涉及到当事者的自身利益，与案件的最终判决以及具体赔付金额密切相关，所以在法医学鉴定中，由于胸外伤导致肋骨骨折的准确鉴定，是提高法院、保险、当事人及或社会公信力的重要手段。

2  保证肋骨骨折鉴定准确性的方法

2.1  鉴定资料同一性认定

法医临床鉴定人在整个法医鉴定过程中，必须非常熟悉由胸外伤导致肋骨骨折的临床分类、症状以及影像学检查的相关知识。在胸外傷导致肋骨骨折有疑问时，受伤时间、受伤机制、伤痛部位以及胸部挤压征等和最初病历同一性的记载具有重要意义，应详细记录留证。在遇有伤者的影像胶片模糊不确定或与影像学检查报告不符时，需调取原始影像学检查资料，如伤者呼吸未能控制好可直接影响重建影像，重建影像与多层螺旋CT（MSCT）横轴位相结合对肋骨骨折的诊断具有重要价值。同时根据受伤时间、伤情决定适宜的影像复查，对最终判定肋骨骨折类型和数目也是必要的手段。

2.2  对不同影像学检查的认知

针对肋骨骨折者，在临床检查中最常用的是拍摄X线片，其次是CT检查和图像重组技术的应用。其对肋骨骨折的诊断，因受到多种不同因素干扰的二维图像X线平片，其漏诊和误诊率可高达约40%。在临床实践中，临床医师的漏诊和误诊率要远高于影像医师 [1]。付哲祥[2]等研究中发现，X线诊断肋骨骨折的漏诊率为38.07%，且未发现肋软骨骨折。随着我国二、三级医院基本医疗设施的改善，CT机基本达到了普及。常规CT检查在胸部外伤临床诊治过程中，已成为影像学检查的首选方法，尤其在法医学鉴定时，CT检查更具有诊断意义[3]。

现如今，MSCT因其图像重组技术，在诊断肋骨骨折时已被普遍使用，其多方位、多角度的后处理功能弥补了X 线平片检查局限性，使细微骨折的漏诊风险得到了显著降低[4]。MSCT图像重组技术包括曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）、容积再现技术（volume rendering，VRT）、表面遮盖法（surface shade display，SSD）和多平面重组（multi-planarreconstruction，MPR）以及投影最大密度（MIP）[5]，都有各自的优势和欠缺。

对于不完全性骨折，曲面重建多能显现，因其操作者技术水平等因素的影响有时可以显示出类似不完全性肋骨骨折的影像，应予以重视防止引起误诊[6]。立体感较强可随意旋转角度的容积再现技术（VRT），可使人体解剖结构与经过伪彩色处理的影像更为相似，可以准确定位并清楚显示肋软骨钙化、肋软骨骨折和隐匿性骨折等部位的病变，但分辨率不如与其他重建技术，对不完全性骨折的显示亦有缺陷[7]。能够观察骨折空间位置和立体形态、是否有移位的SSD，因其容积数据在成像时的减少，致使显示的图像细节欠佳[8]。MPR对特定部位能够多角度进行观察，肋骨包括肋软骨结构的微小改变也能有很好的显现[9]。MIP是多个层面单个像素最大CT值的投影，具有高对比度的特点。MIP对老年性骨折疏松肋骨不完全性骨折伤者，可显示类似陈旧性骨折的影像[10]。

唐山华北法医鉴定所鉴定用的是64排128层 Optima 680 GE公司 CT机，MSCT后处理技术原始图像数据传至工作站进行后处理，以MPR层厚3mm，重建矢状位和冠状位图像， 对敏感区重建切线位图像。重建胸廓三维图像采用去除肩胛骨、 锁骨的容积再现 （VR）技术，以全方位旋转观察双侧肋骨。CPR时，目的肋骨通过胸廓三维图像为基础进行展示， 曲面重建自肋椎关节端向胸骨端而完成并标记可疑处。

快速而准确影像学诊断的选择在首次检查中至关重要，但应注意首次检查不是都能发现肋骨骨折，尤其是骨皮质欠规整的隐匿性肋骨骨折。肋骨微骨折普通X摄片以及CT检查常常不被发现，伴随时间的推移或采用其他影像学检查方能被显现[11-12]，法医学鉴定中有隐匿性肋骨骨折的胸外伤患者最难处理。在首次检查中未能发现或者明确诊断肋骨骨折的胸外伤被鉴定人，外伤后经过一段时间再次检查时，发现肋骨骨折为陈旧性，此时很难界定肋骨骨折是否为案发时所致，由此得出的不准确鉴定结论极易发生纠纷。如果依据骨折的愈合规律，对可能有肋骨骨折的胸外伤者行影像学复查，就可以提高隐匿性肋骨骨折诊断的准确性，既能提高法医鉴定的工作效率，同时又可避免不必要的纠纷。

通过查阅国内外文献，对于肋骨骨折相关研究，近几年来多为诊断方法和临床诊治等方面，诊断隐匿性肋骨骨折关键时间点的报道比较少[13-14]。林园园[15]等通过400例伤后不同时间所检出的肋骨骨折数统计分析发现：应用CPR对初次MSCT检查胸部外伤伤者进行检查可提高确诊率。为防止漏诊或误诊，对隐匿性肋骨骨折不能做出确切诊断时，MSCT检查在伤后1个月左右复查是必要的。见图1。

A.为案例1伤后MSCT，B.为案例1伤后2周MSCT，C.为案例2伤后MSCT，D为案例2伤后3周MSCT，E.为案例3伤后MSCT，F.为案例3伤后4周MSCT。

3  鉴定时畸形愈合的判定

肋骨骨折后断端出现成角移位、分离移位、断端错位愈合，称之为肋骨骨折畸形愈合。其中常见的多为断端分离与重叠畸形。对于肋骨骨折而言，其畸形愈合应具备以下两点：一是要有损伤时显示为成角移位、分离移位、断端错位符合完全性肋骨骨折的影像学资料;二是骨折愈合后，肋骨正常的连续性和完整性发生了改变。

手术内固定治疗可使移位明显的完全性骨折的连续性与完整性得以复原，按照肋骨骨折畸形愈合的标准就不能判定为畸形愈合。也有移位明显的肋骨骨折经手术内固定后，其连续性与顺应性没有得到恢复，此时畸形愈合就要根据肋骨骨折的具体形态来认定，所以在法医鉴定时应根据CT三维重建+CPR对愈后肋骨进行综合判断。

4  避免漏诊、误诊的措施

4.1  鉴定时机与动态性分析

肋骨骨折漏诊情况在鉴定实践过程中能够遇到，这与肋骨骨折部位的隐匿性与影像技术在短时间内运用相关。X线平片检查时，应意识到部分不完全性的骨折在早期最容易漏诊。随着伤后时间推移，出现肋骨骨折处增粗。部分没有移位骨折在伤后活动时，胸廓的呼吸运动等也可导致骨折处部分再移位并在影像学检查中得以显现。因此，在法医鉴定时，鉴定时机的掌握、骨折愈合过程的动态变化以及详细阅读影像学资料至关重要。

4.2  专家共识

对肋骨骨折的伤残等级鉴定过程中，应认真阅读伤后的影像学检查资料，对新鲜性与陈旧性骨折进行区分，判断后期肋骨骨折的愈后动态变化是否与复查影像学资料相符合，同时根据所提供病历判定肋骨骨折是否为案发时外伤所致，与影像医师会读相结合，可以最大限度降低误判率[16]。

4.3  原始病历资料分析性采纳

在法医临床鉴定获取的临床病历记载中，存在着以下几种不规范性表述：对胸部受伤着力点、局部软组织损伤的有无、局部体征记录等不详;未详细描述单侧或双侧肋骨骨折的具体部位，前后左右记载不详，只是诊断为肋骨骨折;有的CT诊断为可疑肋骨骨折，而出院诊断直接确诊为“肋骨骨折”;有的对新鲜还是陈旧性骨折描述不确切;法医在鉴定书中也有类似的情况。这就使鉴定书的质量受到了影响。另外，诸如交通伤等高能量外伤导致的人体损害常常是多发伤或复合伤，在处理主要危及生命伤时有的肋骨骨折可能暂时未顾及。由于治疗医院等级不同等原因，致使临床诊断不确切甚至出现偏差，就需要鉴定人具备极强的责任感和扎实的临床知识及临床检查方法，应详细询问伤者受伤时情况，病历记载只作为参考，同时全面系统的仔细审阅影像学检查资料。如果只有X线摄片而无CT扫描检查，则不能简单排除肋骨骨折的可能，因为肋软骨骨折在法医学鉴定中被认定为轻微伤，但其在X线平片中不被显示[17]。只有这样才能在法医临床鉴定中，把误诊、漏诊减少到最低限度。

不同的检查手段在肋骨骨折的鉴定中会导致不同的结论，建议法医鉴定复查的适宜时间在肋骨骨折伤后4～8周，伤者体位的改变、呼吸运动或咳嗽时肌肉牵拉均可使断端移位。肋骨骨折伤者法医鉴定时，应对其进行综合分析判断。

5  参考文献

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[2022-02-09收稿]

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