低风险死亡率绩效“国考”满分启示录

文/本刊记者 张晓利

低风险死亡率，虽然只是一个反映终末质量的指标，但它涉及医院质量管理的方方面面，须多维度分析，抓少数关键。

业界熟知，低风险死亡率，是医疗质量管理的重要评价指标，尤其是基于DRGs标化后的低风险死亡率，也是监控医院内部运营管理的有效抓手。而且，在国家层面的政策中，也有着鲜明的体现：三级公立医院绩效“国考”55个指标中，低风险死亡率赫然在列；同样，《三级医院评审标准（2020年版）》中，专门明确定义了115种低风险死亡病种。由此可见，控制好低风险死亡率，不仅是必要，而且非常必需。

如何管理低风险死亡率呢？我们不妨从成绩优异者中探究答案。

在绩效“国考”中，南方医科大学珠江医院低风险组病例死亡率连续两年得分率100%。同时，“十三五”期间医疗质量重点指标，如，医院DRGs指数、CMI难度指数持续上升，均排在广东省103家三级综合医院前6名；住院死亡类指标不断下降；手术死亡类指标总体呈下降趋势；择期手术死亡类指标下降，手术患者非计划再次手术率下降；医疗服务能力大幅提升。一批创新项目与改善项目喜获各种大奖。

那么，南方医科大学珠江医院成绩背后，有哪些布局和努力呢？“虽然只是一个反映终末质量的指标，但它涉及医院质量管理的方方面面。”南方医科大学珠江医院质量管理科主任许大国表示，详细来讲，医院从7方面入手、有4大创新点和5点经验总结。

从7 方面入手

天下大事，必作于细。降低低风险死亡率也不例外。深度剖析南方医科大学珠江医院后（图1），可以从降低住院患者总死亡率、降低低风险患者死亡率、降低手术患者死亡率、降低非手术患者死亡率、减少死亡相关负性事件、低风险死亡相关方管理、鼓励患者参与医疗安全7个方面入手发力。

图1 导致低风险组病例死亡的原因与对策

具体而言，一是降低住院患者总死亡率。首先，医院建立死亡率分析-反馈-辅导-持续改进机制，定期发布住院患者死亡风险评估信息，并定期召开质控反馈会，针对死亡率异常增高的科室下发《整改通知单》。随后，展开个案分析、深入临床，专项辅导，并在根因分析后组织学习培训，定期督查，形成持续改进机制。

然后，开展重点科室、重点病种、重点环节死亡率监管。医院将急诊科、重症ICU、新生儿ICU、儿科ICU、心内科ICU与心外科ICU设定为重点科室，将重症肺炎、脓毒血症、心肌梗死等视为重点疾病，然后针对性地预防，加强重点病种、关键指标、并发症观察与处置；规范开展死亡病例讨论，查找原因-分析整改等，尽量做到专病专治，规范专病诊疗流程，提高专病诊疗水平。同时，医院专门加强此类薄弱环节的监管，从而降低住院患者总死亡率。

二是降低低风险患者死亡率。一方面，医院引入“DRGs综合评价与病案首页智能审核系统”，通过校验首页数据的完整性、规范性、逻辑性及疾病与手术操作编码存在的问题，完成对死亡病例全面审核与测评，并通过人工+智能手段，运用大数据分析，准确定义死亡病例的风险等级。

另一方面，多渠道搭建沟通平台，提高病案首页数据的准确率。如，定期邀请临床医师讲解临床医学知识，解决编码员工作的疑难问题；编码员不定期地下科室辅导，培训医师规范书写病历、准确选择和填写主要诊断与主要手术操作；并对存在低风险死亡病例的科室进行深度分析，反馈并跟踪处理措施与整改效果。

同时，医院多部门、多层次讨论分析每一份死亡病历。“我们多部门联合MDT，从病死率趋势变化、科室分布、死因构成、住院天数分布、年龄与性别构成、病例分型等方面，多层次分析死亡病例。”许大国称。

三是降低手术患者死亡率。医院明确术前、术中、术后管理要点（图2）；加强手术分级管理，动态调整；推广ERAS，构建了围术期综合管理新模式，形成系统化的围术期闭环管理体系。其中，医院组织一年两次的医疗质量与安全管理委员会会议对升级三四级手术、介入、腔镜诊疗技术权限、Ⅳ-Ⅵ麻醉权限的医师进行审核，动态调整。

图2 手术小贴士

四是降低非手术患者死亡率。医院分别从单病种管理、临床路径管理、VTE预防、猝死预防等方面发力。

就单病种管理而言，医院引入单病种与重点病种/重点手术信息系统、建立单病种质量管理信息台账，加强过程质量监管；每月发布《科室病种信息情况》，监测病种例数、例均费用、死亡率、手术并发症及非计划再次手术等指标，规范病种终末质控；并定期召开案例讨论会，挖掘深层次原因，推进整改，从而做好病种负性指标路径管理。

同时，建立VTE预警机制，做好猝死的各项预防工作，做到早期识别、合理预防，提升救治能力，从而降低患者医院内非预期死亡。

五是减少死亡相关负性事件。医院不仅持续推进主动上报不良事件的安全文化，还组织患者安全周系列活动，赢得患者的配合。同时，医院加强手术并发症管理、加强术后非计划再次手术管理、加强院感防控与传染病管理，并对住院超过21天的患者进行重点查房，超30天患者进行再诊断/再评估。针对已发生的不良事件，医院采取分类处理，并把成熟的做法进行标准化，减少此类事件再次发生。

六是低风险死亡相关方管理。医院形成了临床科室管理、职能部门管理和医疗质量管理委员会管理3个层级，三方各司其职。其中，临床科室负责开展死亡病例讨论，从中找出科室存在的短板与薄弱环节，落实整改，并做好医疗新技术的质量管理自查与持续改进。而职能部门管理负责强化制度设计，组建专职医疗质控员管理团队，组织院内闭门会议、加强质控分析反馈，从而加强内涵质量管理；同时，建立并运行全面质控考核体系。而医疗质量管理委员会则针对典型病例开展死亡病例分析会、院内闭门会议，由院领导、名专家进行点评总结，以吸取经验教训；必要时修订、落实相关制度，减少此类情况再次发生。

七是践行深度医疗，鼓励患者参与医疗安全。医院大力推行精准诊断与精准治疗，鼓励患者参与医疗安全，开展深度人文关怀。

有4 大创新点

理论创新。南方医科大学珠江医院低风险组病例死亡率的探索，导入了深度医疗的理念。许大国分析，由于各种原因，目前存在着重技术、轻个体、缺沟通的“浅度医疗”现象，与患者的肤浅接触会导致更多的误诊，从而增加不必要的检查及无效治疗，甚至触发低风险死亡（图3）。

图3 浅度医疗导致误诊误治与过度检查和治疗

“浅度医疗导致大量浪费、不理想的结果和不必要的伤害，是非明智医疗，这就需要我们改变医学诊断方式、改变临床医生的基本决策过程，引入深度医疗理念。”许大国如此说道。在他看来，深度医疗从数据科学和信息学的基本原理出发，展示了数字技术和人工智能在医疗领域发展的广阔前景。“即将到来的智能时代的医疗革命，应该是深度数字医疗、深度学习和深度人文关怀三箭齐发的理想医疗，而我们借用这一深度医疗理念，开展精准管理、精细管理、系统管理，从而使低风险死亡率大幅下降。”

工具方法创新。医院应用柏拉图、PDCA循环、RCA、追踪方法学等管理工具持续改进低风险死亡相关因素；引入单病种管理信息系统、临床路径管理系统，跟踪临床诊疗指南，推进常见病标准化、规范化诊疗；应用大数据、精准医疗数据库开展部分疾病的精准诊疗，如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤精准治疗。

以加强手术并发症管理为例，医院依托HIS系统，通过逻辑判断规则对疑似手术并发症病例进行筛查；同时，质控员进行人工检查、复核，确保每一例手术并发症信息均纳入监测，避免瞒报、漏报、错填现象。在此基础上，医院开展手术后常见并发症及其预防处理培训，确保处理措施应落实到位，并对重大手术并发症进行案例分析报告，持续改进术后质量管理；最后通过质控反馈及下科培训等形式逐一反馈，从而形成了持续改进的常态化。

业务模式创新。具体体现在以下几方面：其一，多部门联合、多层次分析死亡病例。病案编码组认真执行每周死亡病历编码讨论制度，对重点病例联合质量管理科、医保办分析病历内涵质量。对疑难病例邀请医务处、临床专家共同探讨，找出根因。针对典型病例，医疗质量管理委员会开展死亡病例分析会、院内闭门会，吸取经验教训，减少类似事件再次发生。

其二，推行精准诊断与精准治疗。倡导精准医疗理念，鼓励开展基因检测，根据基因型与临床诊疗指南，选择最佳治疗方案，鼓励开展大数据、精准医疗研究和临床试验，从而提高诊疗有效性。

其三，鼓励患者及家属主动参与医疗安全活动。如更大限度地促进医患沟通，让患者履行知情同意权和选择权，主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程；进一步落实医务人员对患者及其家属的健康教育，落实出院患者随访制度，让患者充分认识诊疗过程中服务质量与安全的重要，积极配合医务人员实施预防和处理措施。

其四，倡导深度人文关怀。树立以患者为中心、生命至上的服务理念，将“崇德、尚和、精医、济世”的医院文化精神贯穿医疗服务全程，努力改善患者就医体验，减轻患者身体及精神的压力，体现生命尊严；将人文关怀纳入医院文化建设的核心内容，与医院内部制度、日常工作、诊疗流程、服务细节等深度融合；将换位思考作为制度设计的核心，以问题导向为改进工作的重点，多方参与，统筹协调，从小事做起，逐步提高医院服务品质，丰富人文关怀内涵。

管理流程与管理手段创新。医院引入DRGs综合评价管理系统与病案首页智能审核系统，实时监控死亡病例的入组情况。

值得借鉴的是，医院重点环节死亡率监管。“在几个关键环节医护力量薄弱，有可能导致死亡率上升。”许大国称，为此，医院加强晚上、周末、节假日值班力量，在新职工入职、规培医师、研究生入科后特别加强对新入职人员的培训、带教与监管。

同时，医院采取质控与科室绩效挂钩的方式，如制定科室手术并发症、非计划重返手术、不良事件上报等目标值，建立质控奖惩制度，提升医务人员的质量意识。医院还建立了死亡病例内涵质量评审专家库，结合临床专家的专业性与专职质控人员的多形式质控，全面揭示患者死亡深层原因，精准施策，补齐诊疗短板。

5 点经验总结

展开降低低风险死亡率的讨论，在南方医科大学珠江医院早已是一种常态。

许大国建议，第一多维整合、齐抓共管，方能有效管控低风险组死亡率。“因为低风险组死亡率虽然只是一个反映终末质量的指标，但其涉及医院质量管理的方方面面。因此必须多维度分析，抓少数关键，才能构建完善的医疗质量管理体系，达到有效管理的目的。”

第二，基于DRGs低风险组死亡率是一个回顾性指标，具有滞后性的特点，编码过程中需要应用DRGs分析系统，在病案首页上传前进行监控，及早分析原因，进行整改。

第三，加强人文关怀是医院质量管理永恒的主题。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。许大国认为，当医者具有强烈的人文关怀意识后，他才具有强烈的责任心，才会永远“在状态中”， 从而减少很多因沟通和病情观察导致的负性事件，降低低风险组死亡率。

第四，推行精准医疗。精准医疗可以从根本上提高诊断的准确性与治疗的有效性。“随着基因检测、大数据、人工智能的发展，精准医疗时代已然到来，我们必须主动迎接精准医疗时代的到来。”许大国称。

第五，减少“浅度医疗”，推行“深度医疗”。“鼓励患者参与医疗决策，实施系统管理、精准医疗与深度人文关怀，将是未来医疗改革的方向，也是理想的医疗模式。”许大国分享道。